非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌診療指南2018版

1、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌診療指南2018版,,非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療,可切除結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療術(shù)后輔助化療及常用方案,不可切除結(jié)腸癌的治療,,,,可切除結(jié)腸癌的治療,內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療術(shù)后輔助化療及常用方案,內(nèi)鏡治療策略,結(jié)腸腺瘤或部分 T1期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下治療,說明,,無蒂或懷疑癌變的息肉建議在明確病理后再決定是否鏡下切除。各種特殊內(nèi)鏡檢查方法有助于判斷息肉的良惡性,,T1 期癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險

2、大約為 15%，而鏡下局部切除是無法明確淋巴結(jié)狀態(tài)的；在 T1（SM）癌內(nèi)鏡治療后，不僅局部行結(jié)腸鏡檢查，同時需檢測腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、腹部超聲、胸部和腹部 CT,,T1 期癌內(nèi)鏡下治愈性切除組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①黏膜下浸潤小于 1mm 的病變；②缺乏淋巴血管侵犯的情況；③腫瘤分化好；④無腫瘤萌芽；⑤腫瘤距切緣≥ 1mm,,當(dāng)切緣無法判斷陰性還是陽性時建議在 3-6 個月之內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡。如果切緣陰性可以在內(nèi)鏡治療后 1 年內(nèi)復(fù)查

3、,,較大的病變可能需要分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（PEMR），但 PEMR 局部復(fù)發(fā)率較高，需加強監(jiān)測,息肉鏡下切除術(shù)后的處理策略,說明,,預(yù)后良好具備以下全部因素：標(biāo)本完整切除切緣陰性組織學(xué)特征良好（包括1 或2 級分化，無血管、淋巴管浸潤）,,預(yù)后不良具備以下因素之一：標(biāo)本破碎切緣未能評估或陽性（距切緣 1mm 內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征（包括 3/4 級分化，血管 / 淋巴管浸潤）。,,預(yù)后不

4、良者建議行結(jié)腸切除和區(qū)域淋巴清掃,,,所有的局部切除術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)均可選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡、機器人手術(shù)，取決于當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)和設(shè)備可獲得性。,需告知患者：廣基癌性息肉發(fā)生不良預(yù)后事件的比率會顯著增加，包括疾病復(fù)發(fā)、病死率和血源性播散，主要與內(nèi)鏡下切除后切緣陽性有較大關(guān)系,預(yù)后不良者建議行手術(shù)治療,標(biāo)本破碎切緣未能評估或陽性（距切緣 1mm 內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征（包括 3/4 級分化，血管 /

5、 淋巴管浸潤）,預(yù)后不良的因素,Shinji Yoshii等人回顧性研究389例T1期腸癌患者具有預(yù)后不良因素的患者行單純內(nèi)鏡治療后預(yù)后較差,Yoshii S et . Clin Gastroenterol Hepato，2014，12：292-302 e293.,可切除結(jié)腸癌的治療,內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療術(shù)后輔助化療及常用方案,手術(shù)治療策略,說明,,根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃。腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié)及清掃

6、范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除的手術(shù)才能認(rèn)為是根治性的,,可選的手術(shù)方式包括：Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除吻合 + 近端保護(hù)性造口Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合 造瘺術(shù)后Ⅱ期切除。,,腸道支架通常適用于遠(yuǎn)端結(jié)腸的病灶，并且放置后能使近端結(jié)腸減壓，從而擇期結(jié)腸切除時能一期吻合的病例［5］。,,,視腹腔污染程度選擇手術(shù)方式，充分沖洗引流。,梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù),根治性手術(shù)切除,,一項來自日本和德國的報道顯示與日本D

7、3高位結(jié)扎手術(shù)方式相比，全系膜切除加血管根部結(jié)扎有更廣泛的系膜及淋巴結(jié)清掃范圍,來自丹麥的一項基于人群的回顧性分析支持CME手術(shù)方式對I-III期結(jié)腸癌患者帶來獲益，接受CME手術(shù)都患者與接受傳統(tǒng)手術(shù)方式的患者相比，4年DFS明顯提高（分別為85.8%；95%CI, 81.4-90.1和75.9%,95%CI,72.2-79.7，P=0.01）,West NP et . J Clin Oncol 2012;30:1763-1769.

8、 Bertelsen CA et .Lancet Oncol 2015;16:161-168.,腸道支架置入應(yīng)用,永久性造口,死亡率,吻合口瘺,傷口感染,HUANG等綜述7項RCT研究328例腸瘺患者195例腸道支架，187例急診手術(shù),遠(yuǎn)端結(jié)腸行腸道支架，可提高一期吻合率，減少永久性造口和感染機會,安全 有效,Huang X et.J Gastrointest Surg，2014，18：584-591.,可切除結(jié)腸癌的治療,內(nèi)鏡治

9、療 手術(shù)治療術(shù)后輔助化療及常用方案,術(shù)后輔助化療,說明,Ⅱ期患者,高危因素T4（ⅡB、ⅡC 期）、組織學(xué)分化差（3/4 級，不包括 MSI-H 者）脈管浸潤、神經(jīng)浸潤術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足送檢淋巴結(jié)不足12 枚,低危因素MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或dMMR（錯配修復(fù)功能缺失）。普危因素既沒有高危因素也沒有低危因素者。,無高危因素的Ⅱ期患者輔助治療不適合應(yīng)用FOL

10、FOX 方案。,單藥氟尿嘧啶方案：口服卡培他濱（首選），5-FU/LV 持續(xù)靜脈輸注雙周方案,聯(lián)合化療方案包括：CapeOx（又稱 XELOX）和 mFOLFOX6。,所有Ⅱ期患者均應(yīng)考慮進(jìn)行錯配修復(fù)蛋白（MMR）檢測。dMMR 或 MSI-H 的Ⅱ期患者可能預(yù)后較好，且不會從單藥 5-FU 的輔助化療中獲益,輔助化療的具體方案需要綜合考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至 5-FU/LV 可以使 70 歲或以上

11、的患者受益,說明(續(xù)）,輔助化療應(yīng)用時機：術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后 3 周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后 2 個月。輔助化療總療程一共為 6 個月。Ⅲ期的低?；颊撸═1-3N1）可考慮 3 個月的 CapeOx 方案輔助化療。,輔助化療（非轉(zhuǎn)移可切除）不推薦的方案：除臨床試驗外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、替吉奧、TAS-102 和所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼

12、等）。,錯配修復(fù)蛋白檢測,所有Ⅱ期患者均應(yīng)考慮進(jìn)行錯配修復(fù)蛋白（MMR）檢測,預(yù)后及化療效果,MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或dMMR（錯配修復(fù)功能缺失）的Ⅱ期患者預(yù)后可能較好且不會從單藥 5-FU 的輔助化療中獲益,II期患者不同MMR的治療后的結(jié)果,Sargent DJ et . J Clin Oncol，2010，28 ：3219-3226.,II期非高危FOLFOX非獲益,FOLFOX 方案不適合用于無高危因素的Ⅱ期患者輔

13、助治療,MOSAIC 試驗,尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/LV方案中可以使II期患者生存獲益。FOLFOX應(yīng)用于具有多個高危因素的Ⅱ期患者是合理的，但不適用于預(yù)后良好或低危的Ⅱ期患者FOLFOX可能增加遠(yuǎn)期后遺癥,高危因素T4（ⅡB、ⅡC 期）、組織學(xué)分化差（3/4 級，不包括 MSI-H 者）脈管浸潤、神經(jīng)浸潤術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足送檢淋巴結(jié)不足12 枚,FOLFOX及FL應(yīng)用

14、于II期低危患者,Tournigand C et. J Clin Oncol，2012，20；30（27）：3353-3360.,常用的結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方案,非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療,可切除結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療術(shù)后輔助化療及常用方案,不可切除結(jié)腸癌的治療,,,,不可切除結(jié)腸癌的治療,部分 T4b，M0的患者即使采用聯(lián)合臟器切除也無法達(dá)到根治的目的，建議參考下表進(jìn)行治療,說明,,初始不可切除的結(jié)腸癌依據(jù)患者具體情況

15、使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療或者聯(lián)合奧沙利鉑或者伊立替康化療，甚或三藥聯(lián)合化療,,可能轉(zhuǎn)化的病人要選擇高反應(yīng)率的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案，患者應(yīng)每 2 個月評估一次，如果聯(lián)合貝伐珠單抗治療，則最后一次治療與手術(shù)間隔至少 6 周。,,T4b伴有局部侵犯乙狀結(jié)腸的患者局部放療可提高治療的緩解率，增加轉(zhuǎn)化性切除的概率。,,,T4b有梗阻的患者可通過內(nèi)鏡下支架植入或旁路手術(shù)解除梗阻,多項晚期結(jié)直腸癌臨床研究顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗或者西