出血熱 ppt課件

1、流行性出血熱Epidemic hemorrhagic fever,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院 感染科黃玉仙,概 述(General),出血熱腎綜合征（Hemorrhagic fever with renal syndroms, HFRS)，由病毒引起的、經(jīng)鼠傳播的一種自然疫源性疾病。病理特征： 全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損傷。臨床特征： 發(fā)熱，低血壓休克，出血，腎損害。,,病 原 學(xué)(Pathogen),布尼亞病毒科-

2、-漢坦病毒屬--漢坦病毒(Hantavirus)，有包膜，單鏈負(fù)股RNA。大中小RNA3個(gè)基因片斷,可以編碼不同酶和蛋白:RNA聚合酶、包膜糖蛋白和核衣殼蛋白。包膜糖蛋白,,中和抗原：誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體,血凝抗原：引起低依賴細(xì)胞融合，對(duì)病毒進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)起重要作用,核衣殼蛋白 含補(bǔ)體結(jié)合抗原，抗原性強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈體液和細(xì) 胞免疫應(yīng)答。,病 原 學(xué)(Pathogen),血清

3、或基因分型：至少30型。 中國(guó)流行2型： I 型 漢灘型--野鼠型； II型 漢城型--家鼠型。1993年，美國(guó)西南部流行漢坦病毒肺綜合征（HPS）。病毒抵抗力弱,對(duì)各種脂溶劑和消毒劑敏感。,漢坦病毒分型,流行病學(xué)(Epidemiology),傳染源： 鼠（HNT-黑線姬鼠，SEO-褐家鼠，大白鼠）傳播途徑：蟲媒傳播：革螨、恙螨叮咬吸血 （鼠－人）動(dòng)物

4、源傳播：鼠分泌物--呼吸道、 消化道、接觸傳播垂直傳播：胎盤,流行病學(xué)(Epidemiology),易感人群：普遍易感流行特征：分布：歐、亞、美；90%病例在中國(guó)流行時(shí)間：小高峰－5、6月份 大高峰－12、1月份流行有地區(qū)性,中國(guó)2003-2012年HFRS流行動(dòng)態(tài),2003-2010年HFRS發(fā)病死亡數(shù) 年代 發(fā)病例數(shù) 死亡例數(shù)

5、2003 22653 172 2004 25041 254 2005 20877 271 2006 15098 173 2007 11296 128 2008 9696 108

6、 2009 8745 104 2010 9526 118 2011 10779 119 2012 13308 104 合計(jì) 147019 1551,,,,,www.chinacdc.net.cn,1.05%,中國(guó)HFRS病人血清

7、HV型別的分布,HTV疫區(qū):黑龍江、浙江、安徽、四川、貴州、陜西、甘肅、寧夏;SEO疫區(qū):吉林、內(nèi)蒙古、河北、河南、山西、廣東、海南、江西、云南;混合型疫區(qū):北京、山東、上海、江蘇、福建、湖北;,王世文等,病毒學(xué)報(bào),2002,18(3):185,病毒因子：?jiǎn)?dòng)因子早期病毒血癥不同血清型的病毒引起臨床癥狀不同血管內(nèi)皮細(xì)胞等組織發(fā)現(xiàn)有病毒體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞受病毒攻擊后有病理性改變,發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis),免疫學(xué)

8、說：I型變態(tài)反應(yīng)：IgE、組胺明顯增高III型變態(tài)反應(yīng)特異性細(xì)胞免疫明顯增強(qiáng)，CD4/CD8↓，Tc細(xì)胞和B細(xì)胞增高細(xì)胞因子和介質(zhì)作用IL-2 ↑ ，TNF ↑ ，前列腺素↑ ，內(nèi)皮素↑,發(fā)病機(jī)制,全身小血管（小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管）廣泛損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死。心臟、肺、肝、腎、消化道、垂體前葉均有出血。后腹膜膠凍樣水腫。,病理(Pathology),病理生理(Pathophysiology),休克：①原

9、發(fā)性休克：全身性小血管受損 通透性增加 血漿外滲紅細(xì)胞凝集 血液粘稠 DIC 微循環(huán)障礙 血漿外滲②繼發(fā)性休克： 大出血，繼發(fā)感染，多尿期水、電解質(zhì)補(bǔ)充不足,,,,,,,,病理生理,出血： -發(fā)熱期：①小血管損傷 （病毒，CIC沉積，微循環(huán)衰竭）②血小板減少 （生成減少--骨髓抑制；消耗增加--血管內(nèi)皮細(xì)胞受損修補(bǔ)；破壞過多--CIC+C3

10、）③血小板功能障礙 （肝素 、胍酚 第3因子生成 ）,,,,,病理生理,,出血： — 休克期--多尿期（凝血機(jī)制異常） ：,急性腎功能損傷：①腎血流②CIC形成③腎間質(zhì)水腫和出血 壓迫腎小管，④腎素、血管緊張素 血管收縮⑤腎小管管腔阻塞（蛋白、管型）,,,,,病理生理,,,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),潛伏期：8-39天，一般為2周臨床分期

11、 ①發(fā)熱期 ②低血壓休克期 ③少尿期 ④多尿期 ⑤恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),發(fā)熱期：持續(xù)3-7天發(fā)熱，消化道和呼吸道癥狀三痛：頭痛、眼痛、腰痛三紅：臉紅、頸紅、上胸紅三出血：球結(jié)膜、軟腭、腋下。,酒醉貌,軟腭出血,球結(jié)膜出血,,腋下出血,臨床表現(xiàn),低血壓休克期： 在病程第4-6天，持續(xù)1-3天。 血壓下降（<12/9kpa)， 脈搏細(xì)速，四肢厥 冷，尿量

12、減少，呼吸急促，煩躁。,臨床表現(xiàn),少尿期： 在病程第5-7天，持續(xù)1-4天，尿量少于400ml/24h。尿毒癥表現(xiàn)（消化道癥狀，神經(jīng)精神癥狀，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、抽搐）出血加重高血容量綜合征感染（泌尿道、膽道、呼吸道）。,臨床表現(xiàn),多尿期： 在病程第10-12天，持續(xù)數(shù)天。尿量大于3000ml/24h , 低比重。 分為三期：移行期 多尿早期 多尿晚期電解紊亂

13、感染,臨床表現(xiàn),恢復(fù)期： 自第四周起，持續(xù)幾周。,臨床分型,臨床分型 輕 中 重 危重 體溫℃ 38 39-40 >40 >40 血壓（kpa） 正常 2天 并發(fā)癥 無

14、 無 可有 嚴(yán)重,,,,并發(fā)癥(Complication),① 腔道出血② 心衰③ 腎破裂④ 繼發(fā)感染⑤ ARDS,實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory findings),全血常規(guī)：HB由高至低，WBC增高，有異常淋巴細(xì)胞，BPL急驟下降。尿常規(guī)：蛋白，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，管型。腎功能：Cr、BUN上升血清抗體：IgM、IgGPCR：病毒核酸RNA,診

15、斷(Diagnosis),流行病學(xué)臨床表現(xiàn)病程經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查,4項(xiàng)中3項(xiàng)即可診斷,鑒別診斷(Differential Diagnosis),①上呼吸道感染②敗血癥③血小板減少癥④急性腎盂腎炎⑤急腹癥⑥胃潰瘍出血,預(yù)后(Prognosis),病死率：1.5%,治療(Treatment),早期診斷、早期治療、早期休息！,治療（發(fā)熱期）,1．一般治療： 補(bǔ)充液體1000ml~2000ml，以平衡鹽液、

16、 10%葡萄糖水為主。2．抗病毒治療：利巴韋林10-15mg/kg/d，5-7d。 干擾素20-100萬u，3d。3．預(yù)防DIC： 活血化瘀為主，丹參、低右（高凝狀態(tài)，第4--5日）4．腎上腺皮質(zhì)激素：高熱、中毒癥狀重者。,治療（低血壓期）,1．補(bǔ)充容量： 膠體（血漿、白蛋白）、晶體 2．糾正酸中毒 3．血管活性藥物：以縮血管藥為主 4．防止心臟衰竭,治

17、療（少尿期）,一般治療：高糖、高維生素、低蛋白飲食控制補(bǔ)液量，出量+500ml,1000ml/24hr功能性腎功能損害治療：利尿合劑甘露醇、利尿劑器質(zhì)性腎功能損害治療：導(dǎo)瀉療法透析療法： 血透指征：A 無尿1天 B 高血鉀 C 高血容量征 D 嚴(yán)重出血傾向,出血治療（輸新鮮血、單采血小板）繼發(fā)感染控制（禁用氨基糖甙類藥）左心衰治療：ARDS 治療抽搐治療：安定,治療（少尿期）