流行性出血熱講義

1、流行性出血熱,,概念：EHF------HFRS(腎綜合癥出血熱),流行性出血熱(EHF)，又名腎綜合征出血熱(HFRS)，屬于病毒性出血熱中的一種，為自然疫源性疾病。病理:全身小血管廣泛損害三大組成：發(fā)熱＋出血＋腎損。典型病例5期經(jīng)過(guò)本病流行于世界 許多國(guó)家，我國(guó)是高疫區(qū)。,病原學(xué),病原學(xué),流行性出血熱病毒：屬布尼亞病毒科漢坦病毒屬。為單鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，平均直徑為80—115nm。其基因RNA可

2、分為大、中、小三個(gè)片段，即L、M和S。其中S基因編碼核衣殼蛋白(NP)；M基因編碼膜蛋白，是一種糖蛋白； L基因編碼聚合酶。核衣殼蛋白抗原性強(qiáng)，抗體出現(xiàn)早，可用于早期診斷。,病原學(xué),EHFV抵抗力弱，不耐熱和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易滅活，56℃30分鐘和100℃1分鐘可滅活。對(duì)紫外線及一般消毒劑如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽等均敏感。,漢坦病毒的血清分型,血清型 致病情況 宿主動(dòng)

3、物 流行地區(qū)Ⅰ型 漢灘病毒 重型 黑線姬鼠 中國(guó)、韓國(guó)Ⅱ型 漢城病毒 中型 褐家鼠 中國(guó)、韓國(guó)、 大白鼠 日本 Ⅲ型 普馬拉病毒 輕型

4、 棕背平 歐洲、俄國(guó)Ⅳ型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美國(guó)貝爾格萊德病毒 重型 黃頸姬鼠 南斯拉夫泰國(guó)病毒 未明 泰國(guó)索托帕拉雅病毒 未明

5、 棉鼠 印度辛諾柏病毒 重型 鹿鼠 美國(guó),漢坦病毒的血清分型,漢坦病毒肺綜合征∶辛諾柏病毒、長(zhǎng)沼病毒、黑渠巷病毒、紐約病毒,流行病學(xué),流行病學(xué),宿主、傳染源：黑線姬鼠和褐家鼠是主要傳染源。人傳人罕見(jiàn)，尚未有人間水平傳播的報(bào)道。垂直傳播？（在流產(chǎn)胎兒的心、肺、腎組織中曾發(fā)現(xiàn)有該病毒）。 傳播途徑（5個(gè)）直接接觸

6、、呼吸道傳播、消化道傳播、垂直傳播、蟲(chóng)媒傳播直接接觸：在我國(guó)認(rèn)為此是主要傳播途徑。流行特征：地區(qū)性（世界范圍：亞、歐、非;中國(guó)：除青海、新疆外）季節(jié)性（11－1，5－7）人群分布（男青民）（直觀法.圖表）易感性：普感、隱2.5％－4.3％,㈠宿主動(dòng)物與傳染源,有廣泛的動(dòng)物宿主，已發(fā)現(xiàn)約170多種，我國(guó)有67種，大多為偶然感染。鼠類(lèi)是主要傳染源，在我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。大白鼠可造成實(shí)驗(yàn)室感染

7、。其他動(dòng)物如貓、狗及家兔亦可攜帶病毒。人不是主要傳染源。,㈡?zhèn)鞑ネ緩?1.動(dòng)物傳播 為主要傳播途經(jīng)(1)．呼吸道傳播 通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道而感染。(2)．消化道傳播 進(jìn)食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)．接觸傳播 被鼠咬傷或破損傷口接觸污染物。2．母嬰傳播 病毒可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒。3．蟲(chóng)媒傳播 有認(rèn)為革螨或恙螨具有傳播作用。,㈢流行特征,⒈地區(qū)性 主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲。目前世界上31個(gè)發(fā)病國(guó)家和地區(qū)

8、中，我國(guó)疫情最重，除青海和新疆外，其余29個(gè)省市和自治區(qū)均有病例報(bào)告。老疫區(qū)減少，新疫區(qū)增加。⒉季節(jié)性 全年可發(fā)病，但有季節(jié)高峰。野鼠型11月—1月份為高峰，5—7月為小高峰。家鼠型3—5月為高峰。,2000-2011年甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病順位,2004-2011年甲乙類(lèi)傳染病死亡順位,出血熱：1991~2011年全國(guó)疫情,2011年報(bào)告病例地區(qū)分布,㈢流行特征,3.周期性∶發(fā)病呈一定周期性波動(dòng)，野鼠型一般相隔數(shù)年有一次較大流行，而家鼠

9、型不明顯。4.疫區(qū)流行類(lèi)型 根據(jù)宿主動(dòng)物種類(lèi)的不同可分為∶①姬鼠型疫區(qū)；②家鼠型疫區(qū)；③混合型疫區(qū)；④平鼠型疫區(qū)；⑤田鼠型疫區(qū)。,㈣易感性,人群普遍易感，男多于女，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。其他人群亦可發(fā)病，不同人群發(fā)病的多少與接觸傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)。本病隱性感染率低，野鼠型為1%—4%，家鼠型為5%—16%。病后血清抗體2周達(dá)高峰，可獲持久免疫。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,㈠發(fā)病機(jī)理,機(jī)理未明：1.病毒直接作用2.免疫作用：

10、III變態(tài)反應(yīng)、I、II、IV、細(xì)胞因子、介質(zhì)－－細(xì)胞變形、壞死、器官功能障礙。休克：原發(fā)性 少尿期 繼發(fā)性出血：①血管壁損傷；②血小板減少和功能障礙；③肝素樣物質(zhì)增加；④DIC和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。急性腎功損害：①腎血管損傷；②腎小球微血栓形成；③腎小管上皮細(xì)胞損傷。,,,㈠發(fā)病機(jī)制,⒈病毒直接作用 ① 臨床上患者有病毒血癥期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可檢出EHF抗原;④體外試驗(yàn)證實(shí)病毒可造成直

11、接損害。病毒損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管通透性增加。,㈠發(fā)病機(jī)制,⒉免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))：本病患者早期血清補(bǔ)體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起休克和腎損。其他免疫應(yīng)答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)也在本病發(fā)病中起重要作用。,㈠發(fā)病機(jī)制,⒊各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用 如白細(xì)胞介素1(IL—1)和腫瘤壞死因子(TNF)能引起發(fā)熱，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。 血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、

12、血管緊張素-等能顯著減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腎衰的發(fā)生。,㈡：病理生理,⒈休克 ①血管通透性增加，血漿外滲使血容量下降，為中毒性失血漿性休克;②DIC發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，因而進(jìn)一步降低有效血容量。③繼發(fā)性休克主要是 大出血、繼發(fā)感染和水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足。⒉出血 ①血管壁的損傷； ②血小板減少和功能障礙； ③肝素類(lèi)物質(zhì)增加；④DIC。,㈡：病理生理,⒊急性腎功能衰竭 ①腎血流不足， ②腎小

13、球和腎小管基底膜的免疫損傷， ③腎間質(zhì)水腫和出血，④腎小球微血栓形成和缺血性壞死，⑤腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 的激活，⑥腎小管管腔被蛋白、管型所阻塞。,㈢病理解剖,⒈血管病變 基本病變是小血管(包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。由于廣泛性小血管病變和血漿外滲使周?chē)M織水腫和出血。⒉腎病變 臟器中腎病變最明顯，腎充血、水腫、出血、細(xì)胞變性。⒊心臟病變 肉眼可見(jiàn)右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維變性、

14、壞死，部分可斷裂。,㈢病理解剖,⒋腦垂體及其他臟器病變 腦垂體腫大，前葉顯著充血、出血和凝固性壞死。后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫。⒌免疫組化檢查 小血管、毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞及肺、肝、腎、腎上腺、腦、胸腺、淋巴結(jié)、胃、腸、胰等臟器組織中均能檢出EHF病毒抗原。,病理解剖,以小血管（小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管）廣泛性水腫、變性和壞死為主 典型的病理特征（直觀法） ①腎髓質(zhì)極度充血、出血； ②右心房?jī)?nèi)膜下出血； ③腹膜后膠

15、凍樣水腫； ④垂體前葉充血、出血、壞死。,臨床表現(xiàn),潛伏期4—46日，一般為7—14日，以2周多見(jiàn)。典型病例病程中有5期經(jīng)過(guò)。輕型越期，而重型重疊。,㈠發(fā)熱期,⒈發(fā)熱 起病多急驟，發(fā)熱39—40℃，以稽留熱和弛張熱多見(jiàn)。熱程多數(shù)為3—7日，體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。⒉全身中毒癥狀 “三痛”(頭痛、腰痛和眼眶痛) 和全身酸痛及腹痛,腹痛劇烈者,易誤診為急腹癥而手術(shù).多數(shù)病人可出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐或腹

16、痛、腹瀉。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀, 如嗜睡、煩躁,譫妄或抽搐等。,㈠發(fā)熱期,⒊毛細(xì)血管損害 ⑴充血與出血 皮膚充血主要見(jiàn)于顏面、頸、上胸部顯著潮紅(三紅)，呈酒醉貌,眼結(jié)膜、咽部充血。皮膚出血多見(jiàn)于腋下和胸背部，常呈搔抓樣或條索點(diǎn)狀淤點(diǎn)；粘膜出血常見(jiàn)于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。,㈠發(fā)熱期,⑵滲出與水腫 表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，輕者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)結(jié)膜有漪漣波，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至

17、突出瞼裂，重者如“金魚(yú)眼”。也可伴有面部浮腫及腹水。滲出水腫征越重，病情也越重。4.腎損害 主要表現(xiàn)在蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。,概括臨床特點(diǎn),高熱面紅醉酒貌 頭痛腰痛象感冒 皮膚黏膜出血點(diǎn) 惡心嘔吐蛋白尿,㈡低血壓休克期,一般發(fā)生于4—6病日，在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，熱退后病情反而加重是本病特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)—6日，一般為1—3日。 癥狀：①血壓下降，脈搏加快；②可有意識(shí)障礙；③末梢循

18、環(huán)障礙，如臉色蒼白、口唇紫紺，四肢厥冷、脈搏細(xì)弱；④少尿或無(wú)尿。頑固性休克時(shí)可并發(fā)DIC、腦水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功能衰竭。,㈢少尿期,少尿期發(fā)生于5—8病日，持續(xù)時(shí)間2—5日，尿量少于500m1為少尿，少于50m1為無(wú)尿。⒈尿毒癥：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，常有頑固性呃逆，可有煩躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血現(xiàn)象加重，如皮膚淤斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿或陰道出血。,㈢少尿期,2、酸中毒和水、電解質(zhì)

19、紊亂：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血鈉、高血鉀。3、滲出性水腫加重：球結(jié)膜、面頸水腫加重，少數(shù)可有腹水。4、高血容量綜合征：表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快，易促發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫。,臨床表現(xiàn)(2),少尿期:本期的標(biāo)志：血壓回升，尿量銳減，血液稀釋。少尿：<500 ml/d；無(wú)尿：<50ml/d尿毒癥水電介質(zhì)失衡“三高”,癥狀：高血鉀、高血容量、高氮質(zhì)血癥。本期腎損害及出血癥

20、狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段 發(fā)熱期、低血壓休克期和少尿期三期重疊：,㈣多尿期,多在病程9—14日。持續(xù)時(shí)間1—14日，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月以上。分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期雖尿量增加但血BUN和Cr反而上升，癥狀加重，可因并發(fā)癥死亡。②多尿早期：每日尿量超過(guò)2000m1。③多尿后期：尿量每日超過(guò)3000m1，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。一般每日尿量可達(dá)4000一8000m

21、1。此期若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克。,㈤恢復(fù)期,尿量逐步恢復(fù)為2000m1以下，精神、食欲基本恢復(fù)，體力增加，一般需1—3個(gè)月才能完全恢復(fù)。,臨床分型 非典型 輕型 中型 重型體溫 38℃以下 39℃以下 39—40℃ ＞40℃中毒癥狀 無(wú) 輕

22、 較重 嚴(yán)重出血 散在出血點(diǎn) 出血點(diǎn) 有明顯出血 有皮膚淤斑 和腔道出血滲出 無(wú) 輕或無(wú) 明顯 球結(jié)膜水腫

23、 嚴(yán)重休克 無(wú) 無(wú) 收縮壓低于 收縮壓低于 90mmHg 70mmHg尿蛋白 土

24、+～++ ++～+++ +++嚴(yán)重 腎損 無(wú) 輕 較重 可見(jiàn)膜狀物少尿 無(wú) 無(wú) 有 3天左右 持續(xù)5日 以內(nèi)或

25、無(wú)尿2日內(nèi),危重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下6項(xiàng)病變之一情況者：⒈難治性休克，⒉有重要臟器出血，⒊少尿超出5日或尿閉2日以上或BUN超出42．84mm01/L，⒋出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，⒌出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥，⒍嚴(yán)重感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,講課思路--實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：WBC 、PLT 尿：蛋白尿、膜狀物生化：肝、腎、電解質(zhì)免疫：特異性抗體檢測(cè)PCR：EHFV-RNA 其它：EKG、CXR,（一）血常

26、規(guī)檢查,①白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，重癥患者可見(jiàn)幼稚細(xì)胞呈類(lèi)白血病反應(yīng)。②出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。③血紅蛋白和紅細(xì)胞明顯升高。④血小板減少。,（二）尿常規(guī)檢查,①蛋白尿，腎損早期，見(jiàn)尿必查。②尿中出現(xiàn)膜狀物，為大量蛋白和脫落上皮的凝聚物。③尿沉渣中發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，可檢出EHF病毒抗原。④管型和紅細(xì)胞,（三）血液生化檢查,血BUN和Cr升高，血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)呼堿、代酸以及電解質(zhì)紊亂。,(四)凝血功能及其他檢查,DIC時(shí)血小板明

27、顯下降，纖維蛋白原降低、凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)纖維蛋白降解物(FDP)升高。肝功能∶ALT升高，少數(shù)黃疸升高。心電圖改變∶可心肌損害、傳導(dǎo)阻滯。胸片∶可見(jiàn)肺淤血、肺水腫、胸腔積液。,（五）免疫學(xué)檢查,可用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢出EHF病毒抗原以及特異性IgM、G抗體。病毒抗原∶血清、外周血粒細(xì)胞、尿沉渣細(xì)胞。特異性抗體∶IgM 1∶20陽(yáng)性(確診本病的主要方法)。IgG1∶40為陽(yáng)性，雙份血清滴度4倍

28、以上升高有診斷價(jià)值。,并發(fā)癥,并發(fā)癥,㈠腔道出血 如嘔血、咯血、便血、陰道出血及腹腔出血，常引起繼發(fā)性休克死亡。㈡中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 包括腦炎和腦膜炎；腦水腫；高血壓腦病和顱內(nèi)出血等。CT顱腦檢查有助于以上診斷。,并發(fā)癥,㈢肺水腫 常見(jiàn)于休克期和少尿期 ⒈成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) ∶是由于嚴(yán)重肺間質(zhì)水腫所致的低氧血癥、急性呼衰。表現(xiàn)為呼吸急促、缺氧、紫紺，氧 分壓及血氧飽和度明顯下降。漢坦病毒肺綜合征，

29、即以ARDS為主要表現(xiàn)，病死率高達(dá)67%。 ⒉心衰性肺水腫 ∶ 由高血容量或心肌受損、過(guò)量補(bǔ)液所引起。,并發(fā)癥,(四)繼發(fā)性感染可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起敗血癥，多為細(xì)菌感染所致。(五)重要臟器損傷可引起心肌損害、肝臟損害、自發(fā)性腎破裂，甚至多個(gè)臟器病變及多臟器功能衰竭。,診斷與鑒別診斷,講課思路---診 斷,流行病學(xué)史： 典型的三主征：發(fā)熱、中毒癥狀；充血、出血、外滲體征；腎臟受損表現(xiàn)。 典型的

30、五期經(jīng)過(guò): 實(shí)驗(yàn)室診斷1. 特異性抗體檢測(cè)IgM、IgG：早期～恢復(fù)期效價(jià)升高4倍以上有診斷意義。2. 病毒分離尚未普及?？捎肞CR法檢測(cè)血清中病毒的RNA。,㈠診斷依據(jù),⒈流行病學(xué)史：疫區(qū)、季節(jié)、鼠接觸史。⒉臨床特征 3大主癥及5期經(jīng)過(guò)。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查 ①WBC升高，②異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，③血小板減少，④尿蛋白大量出現(xiàn)，⑤血清和尿沉渣細(xì)胞中檢出EHF病毒抗原，⑥血清中檢出特異性IgM抗體。⑦PCR檢

31、測(cè)EHF病毒RNA。,鑒別診斷,1、以發(fā)熱為主癥者：2、以休克為主癥者：3、以出血為主癥者：4、以腎損害為主癥：5、以腹痛為主癥：6、有類(lèi)白血病血樣者：,預(yù)后,病死率已由10％降為3％一5％。死因主要為尿毒癥及嚴(yán)重并發(fā)癥，如腔道大出血、心衰肺水腫、顱內(nèi)出血及繼發(fā)感染等。,2011年全國(guó)報(bào)告發(fā)病/死亡前10位病種,出血熱,1.10,“三早一就”（早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療），“把好三關(guān)”（休克、腎功能衰竭和出血）。

32、,治療,治療要點(diǎn),退熱注意防休克；休克少尿防出血少尿期間防“三高” 多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染“三早一就”莫延遲,(一)發(fā)熱期,原則：抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。⒈控制感染 發(fā)病4日以內(nèi) 利巴韋林每日0.8—1.0，靜滴，持續(xù)5—7日，或/和干擾素300萬(wàn)μ/d，肌注，每12小時(shí)一次，共4次。⒉減輕外滲 早期臥床休息。為降低血管通透性可給予路丁，維生素C等。每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水1000m1左

33、右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。也可予甘露醇125—250m1靜滴，減輕外滲和組織水腫。,(一)發(fā)熱期,⒊改善中毒癥狀 物理降溫，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，重者可給予地塞米松5—10mg/d靜滴。⒋預(yù)防DIC 予低右或丹參靜滴，以降低血液粘滯性。DIC高凝狀態(tài)時(shí)，予小劑量肝素抗凝。⒌其他 免疫調(diào)節(jié)劑，如環(huán)磷酰胺等,(二)低血壓休克期,原則：積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸和改善微循環(huán)。 ⒈補(bǔ)充血容量 一早二快三適

34、量。爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定。液體應(yīng)晶膠結(jié)合。以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。膠體溶液常用低右、甘露醇、血漿和白蛋白 原則是“先晶后膠，晶3膠1，膠不過(guò)千”，不宜應(yīng)用全血。,(二)低血壓休克期,⒉糾正酸中毒 可用5％碳酸氫鈉溶液，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果分次補(bǔ)充，或每次5ml／kg。3、血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒后血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、山莨菪堿(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。同

35、時(shí)亦可用地塞米松10—20mg靜滴。,(三)少尿期,原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析。⒈穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 ⑴嚴(yán)格控制輸入量：量出為入，寧少勿多。每日補(bǔ)液量為前一日尿量和嘔吐量加500—700m1。補(bǔ)液成分除糾正酸中毒所需5％碳酸氫鈉溶液外，主要輸入葡萄糖液。⑵供給充分熱量，減少蛋白分解 主要輸入高滲葡萄糖液(含糖量200一300g)。⑶ 有酸中毒時(shí)糾酸。,(三)少尿期,⒉促進(jìn)利尿 ⑴20％甘露醇125m1靜注，以減輕腎間質(zhì)

36、水腫。⑵高效利尿藥物 速尿，可從小量開(kāi)始，逐步加大劑量至100一300mg／次。酚妥拉明10mg，或山莨菪堿10—20mg，每日2—3次，靜脈注射。⑶利尿合劑：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1—2次。,(三)少尿期,⒊導(dǎo)瀉和放血療法 常用甘露醇，硫酸鎂，中藥大黃20-30g煎水口服。放血療法目前已少用。⒋透析療法 明顯氮質(zhì)血癥，高血鉀或高血容量綜合征患者，可應(yīng)用血液透析或腹膜透析

37、。透析指針：BUN>32mmol/L或>7.15/d；高血鉀 >6.5mmol/L;嚴(yán)重高血容量綜合癥(肺水腫、腦水腫)；無(wú)尿>2d或少尿>5d以上。,少尿期的治療總結(jié),少尿期的治療：救治重點(diǎn)防“三高”。高血鉀處理：限、抗、利、轉(zhuǎn)、透、瀉穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境 三限：水、鹽、蛋白，一降：降血壓，一維持：水電及滲透壓平衡促：利尿 導(dǎo)：導(dǎo)瀉（大黃、甘露醇、硫酸鎂等）透：透析（血透、腹透）放：放血（搶救急性肺水

38、腫時(shí)，目前已少用）,㈣多尿期,原則：維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。⒈維持水與電解質(zhì)平衡 給予半流質(zhì)和含鉀食物。水分補(bǔ)充以口服為主，不能進(jìn)食者可以靜脈注射。⒉防治繼發(fā)感染 發(fā)生感染后應(yīng)及時(shí)診斷和治療。忌用對(duì)腎有毒性作用的抗菌藥物。,㈤恢復(fù)期,治療原則：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。,㈥并發(fā)癥治療,⒈消化道出血： ①DIC用肝素抗凝，補(bǔ)充凝血因子和血小板，纖溶亢進(jìn)則應(yīng)用六氨基已酸或?qū)︳然S氨靜滴。 ②肝素類(lèi)物質(zhì)增加時(shí)，可應(yīng)用魚(yú)

39、精蛋白（50-100mg靜脈注射）。 ③尿毒癥所致需透析治療。 ④局部治療可應(yīng)用凝血酶4000U，用生理鹽水100mI稀釋后口服，每日2—3次。⑤出血嚴(yán)重伴貧血者，輸入新鮮血。,㈥并發(fā)癥治療,⒉中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥： 抽搐時(shí)應(yīng)用安定等靜脈注射。腦水腫或顱內(nèi)高壓 ①頭部冷敷； ②脫水； ③地塞米松； ④無(wú)尿時(shí)應(yīng)考慮透析治療。⒊心力衰竭肺水腫： ①嚴(yán)格控制輸液速度與輸入量， ②西地蘭強(qiáng)心，③安定鎮(zhèn)靜， ④吸酒精氧，⑤擴(kuò)張

40、血管和利尿藥物， ⑥必要時(shí)透析治療,㈥并發(fā)癥治療,⒋ARDS： 可應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射，酚妥拉明10-20mg iv，進(jìn)行高頻通氣或應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行呼氣末正壓呼吸（PEEP）。⒌自發(fā)性腎破裂： 手術(shù)治療 。,預(yù)防,預(yù) 防,1. 做好人間、鼠間疫情監(jiān)測(cè)；2. 滅鼠、防螨；3. 搞好環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生；4. 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：不用手接觸鼠類(lèi)及其排泄物，野外作業(yè)防止皮膚損傷，加強(qiáng)試驗(yàn)室管理；5. 主動(dòng)免疫：已

41、有滅活疫苗，疫區(qū)流行季節(jié)可應(yīng)用。,防控要點(diǎn),加強(qiáng)各地雙價(jià)腎綜合征出血熱疫苗擴(kuò)大免疫規(guī)劃項(xiàng)目的實(shí)施工作，尤其是對(duì)流動(dòng)人口、外地打工人口的疫苗接種工作。加強(qiáng)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作，尤其是鼠種監(jiān)測(cè)，注意有無(wú)病原體變化。加強(qiáng)重點(diǎn)人群的健康教育工作，提高公眾防護(hù)意識(shí)。對(duì)新疫區(qū)進(jìn)行深入調(diào)查，并做好監(jiān)測(cè)及處理工作。,小 結(jié) (1),1、一種病毒（漢灘病毒四個(gè)亞型）2、兩種類(lèi)型，兩個(gè)季節(jié)：野鼠型、夏季與冬春季3、三個(gè)流行特征：糧多、鼠多