流行性出血熱腎臟損害

1、流行性出血熱腎臟損害,三明市第二醫(yī)院腎內(nèi)科 金 哲,07:33:06,1,,內(nèi)容,基本概念病因和發(fā)病機理病理改變臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療原則,07:33:06,2,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,基本概念一種由病毒感染引起的，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血、急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的自然疫源性疾病因其有不同程度腎損害，1982年WHO又

2、將其命名為腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）,07:33:06,3,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,病原體：流行性出血熱病毒（EHFV），屬于漢坦病毒屬我國流行的主要是漢坦病毒、漢城病毒，西歐流行的主要是普馬拉病毒,07:33:06,4,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EH

3、F）,傳染源：主要是嚙齒類動物：如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等其他動物包括貓、狗、家兔等我國以黑線姬鼠、褐家鼠為主,07:33:06,5,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,傳播途徑： 1、呼吸道傳播 2、消化道傳播 3、接觸傳播 4、母嬰傳播 5、蟲媒傳播,07:33:06,6,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,

4、流行類型：農(nóng)村型：以黑線姬鼠為傳染源，較重城市型：以褐家鼠為傳染源，較輕實驗室感染型：較輕,07:33:06,7,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的發(fā)病機理一、免疫性損傷免疫復合物沉積在腎小球毛細血管壁上、基膜上免疫復合物沉積在腎小管基膜上免疫復合物沉積在腎間質(zhì)血管上,07:33:06,8,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,

5、EHF）,腎臟損害的發(fā)病機理二、流行性出血熱病毒直接損傷腎組織，并可通過細胞毒T細胞的介導損傷機體細胞三、低血壓及休克引起腎缺血所致腎損傷四、各種細胞因子及合并感染所致腎損傷五、治療中各種藥物（如抗生素）所致腎損傷,07:33:06,9,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 特點： 主要是腎間質(zhì)小管及血管損害明顯，腎小球病變輕微,07:33:06,10

6、,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 肉眼：腎臟體積增大，重量超過正常的1-2倍腎皮質(zhì)蒼白，腎髓質(zhì)出血腫脹發(fā)紫可見灰白色的缺血壞死區(qū),07:33:06,11,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎小管（光鏡）：可見近端及遠端小管變性、壞死，腎小管上皮細胞腫脹、空泡化腎小管腔擴張，內(nèi)含有

7、大量嗜酸性物質(zhì)及透明管型伴有大量紅細胞及血紅蛋白管型,07:33:06,12,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎小管：免疫熒光：可見IgG及C3沿腎小管基膜沉積電鏡：近端及遠端小管空泡變性，胞質(zhì)內(nèi)可見退變的溶酶體。病程長者，腎小管萎縮，基膜增厚，部分病例腎小管基膜有中等大小電子致密物的沉積,07:33:06,13,,流行性出血熱 （epidemic he

8、morrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎間質(zhì)：早期表現(xiàn)為水腫、大量出血及炎細胞潤后期可見逐步加重的間質(zhì)纖維化炎細胞浸潤以單核細胞、漿細胞為主，偶可見嗜酸性細胞浸潤,07:33:06,14,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎血管（光鏡）：腎小球入球微動脈壁內(nèi)充塞著富含蛋白質(zhì)的滲出物，血管內(nèi)膜常裸露病變重者，可見血管壁壞死病

9、程長者，血管壁增厚，透明變性，血管周圍明顯炎細胞浸潤,07:33:06,15,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎血管：免疫熒光：可見IgG、C3、C4沿血管壁沉積電鏡：可見小血管內(nèi)皮細胞腫脹，胞質(zhì)深染，管腔內(nèi)有中性粒細胞，內(nèi)皮下有纖維素樣物質(zhì)，血管壁彈力膜分層或斷裂，一些纖維素樣物質(zhì)滲出至血管外膜,07:33:06,16,,流行性出血熱 （epidemic

10、 hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎小球（光鏡）：病變早期，腎小球可見輕度系膜基質(zhì)增生，細胞數(shù)正常，管腔開放，基膜無增厚，腎小球囊腔內(nèi)充滿大量均勻的嗜酸性物質(zhì)隨病情進展，系膜基質(zhì)彌漫性增殖，細胞數(shù)增多，管腔內(nèi)見中性粒細胞浸潤，基膜節(jié)段增厚，少數(shù)球囊粘連,07:33:06,17,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎小球（免疫

11、熒光）：可見IgG、IgM、C3沿毛細血管袢及系膜區(qū)呈顆粒狀沉積部分病例有節(jié)段分布的C4沉積,07:33:06,18,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 腎小球（電鏡）：上皮細胞腫脹，足突融合及微絨毛形成，胞質(zhì)內(nèi)見電子致密物沉積及多空泡形成腎小球基膜常分層，電子致密物散在基膜全層腫脹的內(nèi)皮細胞充塞毛細血管腔致使其阻塞系膜基質(zhì)增多，伴電子致密物的沉積，系膜

12、區(qū)可見巨噬細胞及中性粒細胞浸潤,07:33:06,19,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的病理改變 注意：流行性出血熱腎臟損害的病理改變其突出表現(xiàn)為出血性間質(zhì)性腎炎要注意排除疊加的藥物所致間質(zhì)性腎炎要注意排除疊加的混合性感染所致腎損害,07:33:06,20,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的臨床表現(xiàn)臨床上以

13、發(fā)熱、休克、充血出血、急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，個體差異大典型病例分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期5個期,07:33:06,21,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱期：初始尿檢無異常，蛋白尿可在第2日出現(xiàn)，嚴重者達3+以上，伴血尿血BUN、Scr偶有升高腎小管功能檢查見尿NAG酶、溶菌酶升高，尿比重下降,07:33:06,22,,流行性出

14、血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的臨床表現(xiàn) 低血壓休克期：尿量減少，血BUN、Scr開始上升，可發(fā)生在低血壓和休克出現(xiàn)之前尿檢見大量蛋白尿，可見肉眼血尿可見由血漿蛋白質(zhì)及細胞碎屑凝聚成的膜狀物 尿液中出現(xiàn)膜狀物為流行性出血熱的特征性表現(xiàn)之一，對提示本病有一定價值,07:33:06,23,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟

15、損害的臨床表現(xiàn) 少尿期：疾病極期少尿早期既可出現(xiàn)。尿量減少程度與疾病嚴重程度相關(guān)血BUN、Scr急劇升高，高分解急性腎衰竭可合并出現(xiàn)代謝性酸中毒；水、電解質(zhì)紊亂；出血；急性呼吸功能衰竭；感染等,07:33:06,24,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的臨床表現(xiàn) 多尿期：尿量增多，尿量與疾病嚴重程度相關(guān)，也與腎臟損害程度有關(guān)可分為移行期、多尿早期、多尿晚期移行期B

16、UN、Scr仍可上升，后期逐漸下降。 此期仍應注意水、電解質(zhì)紊亂、感染、出血、繼發(fā)性休克等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)第二次腎衰竭,07:33:06,25,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的臨床表現(xiàn) 恢復期：此期病人仍有多尿及尿濃縮功能減退少數(shù)患者遺留高血壓、腎功能損害、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀,07:33:06,26,,流行性出血熱 （epidemic hemorrha

17、gic fever,EHF）,腎臟損害的實驗室檢查 尿常規(guī)：蛋白尿可在第2日出現(xiàn)，嚴重者達3+以上部分患者尿中可見由血漿蛋白質(zhì)及細胞碎屑凝聚成的膜狀物尿沉渣可發(fā)現(xiàn)巨大融合細胞，此細胞中能檢出EHF病毒抗原尿鏡檢尚可發(fā)現(xiàn)管型及紅細胞,07:33:06,27,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的實驗室檢查 血液生化：血BUN、Scr多數(shù)患者在低血壓休克期開始上升，少

18、數(shù)發(fā)熱期開始上升，多尿后期開始下降少數(shù)患者可遺留腎功能損害,07:33:06,28,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,腎臟損害的實驗室檢查 免疫學檢查：特異性抗原檢查：免疫熒光或ELISA法，可檢出EHF病毒抗原特異性抗體檢查：包括血清IgG、IgM抗體，一周后抗體滴度4倍上升有診斷價值,07:33:06,29,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fe

19、ver,EHF）,流行性出血熱的診斷標準 主要依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查，參考流行病學史進行診斷 其確診須具備特異性抗體或病毒抗原檢查,07:33:06,30,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血熱的治療 治療原則本病治療以綜合治療為主早期以應用抗病毒治療中晚期則針對病理生理進行對癥治療 早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療為本病

20、治療原則,07:33:06,31,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血熱的治療 發(fā)熱期：抗病毒治療：利巴韋林 1g/日，療程3-5日；干擾素、聚肌胞減輕外滲：降低血管通透性；適當補液改善中毒癥狀：物理降溫；止吐；止痛預防DIC：監(jiān)測凝血功能；小劑量肝素防治感染：合理應用抗生素,07:33:06,32,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fe

21、ver,EHF）,流行性出血熱的治療 低血壓休克期：補充血容量：早期、快速、適量；液體應晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉改善微循環(huán)：血管活性藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應用，如多巴胺、山莨菪堿、地塞米松防治感染：合理應用抗生素,07:33:06,33,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血熱的治療 少尿期：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡促進利尿：速尿

22、應用，減輕腎間質(zhì)水腫導瀉：甘露醇25g，2-3次/日口服透析治療：血透、腹透或CBP治療防治感染：合理應用抗生素,07:33:06,34,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血熱的治療 多尿期：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治繼發(fā)感染營養(yǎng)支持治療,07:33:06,35,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血熱的治

23、療 恢復期： 補充營養(yǎng)，注意休息，定期復查腎功能、血壓和垂體功能,07:33:06,36,,流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血熱的治療 并發(fā)癥的治療：出血：病因治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：如抽搐予安定治療；腦水腫予甘露醇治療心衰肺水腫：控制輸液、強心、利尿，必要時透析治療ARDS：大劑量激素；呼吸機支持治療自發(fā)性腎破裂：手術(shù)治療,07:33:06,37,,流行性