冠心病社區(qū)健康管理服務規(guī)范

1、冠心病社區(qū)健康管理服務規(guī)范,北京市心血管疾病防治辦公室北京安貞醫(yī)院北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會,基礎知識,冠心病定義：,是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，由于冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或在此基礎上合并痙攣、血栓形成加重管腔阻塞，引起營養(yǎng)心臟的冠狀動脈供血不足，心肌缺血、缺氧或發(fā)生梗死的一種心臟病。,冠心病分型：,（1）無癥狀型冠心病； （2）心絞痛型冠心?。唬?）心肌梗死型冠心??；（4）缺血性心肌病型冠心??；（5）猝

2、死型冠心病。,心絞痛：,是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血而發(fā)作心絞痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。,正常冠脈,冠脈內(nèi)斑塊形成,管腔狹窄,心絞痛分型：,勞累性心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡性型心絞痛,自發(fā)性心絞痛,臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合癥梗死

3、性心絞痛,混合性心絞痛,,,慢性穩(wěn)定性心絞痛：,指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。,急性冠脈綜合征（ACS）：,是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。,經(jīng)皮

4、冠狀動脈介入治療（PCI）：,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是PCI的基本技術(shù)，它是經(jīng)股動脈或橈動脈途徑，通過一只頭端帶有精細球囊的導管，送入冠狀動脈血管內(nèi)狹窄病變處，在體外給球囊加壓，使球囊膨脹，撐開狹窄的血管壁，使這部分血管的血流恢復暢通，從而緩解心絞痛發(fā)作，挽救缺血心肌。但6個月內(nèi)再狹窄發(fā)生率達30%~50%。臨床更為普及的是冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，就是將一網(wǎng)絡狀的金屬支架縮緊，預裝在收緊的球囊外，在送達病變血管狹窄部位并

5、準確定位后，將金屬支架擴張釋放，使其緊貼在血管內(nèi)壁上，支架支撐起了狹窄的血管，保證了血流的暢通。,裸金屬支架（BMS）,藥物洗脫支架（DES）,缺點：再狹窄，20%~30%。,在金屬支架上涂一層藥物，使支架成為一個局部藥物釋放系統(tǒng)，預防再狹窄，再狹窄率10%。缺點：晚發(fā)血栓形成,植入的支架分為裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）,冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：,俗稱冠狀動脈搭橋，是治療冠狀動脈疾病的常用手術(shù)。是取一段自身血

6、管，在主動脈和冠狀動脈狹窄或堵塞病變的遠端之間做一主動脈與冠狀動脈的搭橋，從而使主動脈的血液通過移植的血管供應到冠狀動脈狹窄或堵塞的遠端，以恢復相應心肌的血流供應，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛、心肌梗死等癥狀。,冠心病發(fā)病的主要危險因素：,1. 高血壓； 2. 年齡和性別：男性＞55歲，女性＞65歲； 3. 吸煙； 4. 血脂異常：總膽固醇TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白膽固

7、 醇LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇HDL-C＜ 1.0mmol/L（40mg/dl）； 5. 早發(fā)心血管病家族史：一級親屬發(fā)病年齡＜50歲；、 6. 腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm； 肥胖：體質(zhì)指數(shù)BMI≥28kg/m2 7. 缺乏體力活動； 8. 高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10m

8、g/L。,服務對象,轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后和冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后的患者。,服務內(nèi)容,1. 健康檔案的登記信息； 2. 門診就診的患者； 3. 從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者； 4. 定期到居委會收集、核實的患者。,一、患者篩查途徑,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的檢查項目,胸痛的評估：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。體格檢查：心率、血壓、體重指數(shù)、心臟聽診、頸動脈

9、雜音。實驗室檢查：血糖、血脂、血紅蛋白、甲狀腺功能、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，胸痛較明顯的患者查心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶。心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動圖、核素心室造影心電圖運動試驗、心肌負荷顯像CT造影冠狀動脈造影,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的藥物治療,改善預后的藥物,阿司匹林：75~150mg/d氯吡格雷：維持劑量75mg/dβ受體阻滯劑：,4.調(diào)脂治療：首選他汀類藥物 LDL-C目標值＜2

10、.60mmol（100mg/dl）,5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,減輕癥狀、改善缺血的藥物,β受體阻滯劑硝酸酯類：,3.鈣拮抗劑,冠心病二級預防措施,①阿司匹林（Aspirin）②ACEI③ARB,A,①β受體阻滯劑②控制血壓（BP Control）③控制體重（BMI Control）,B,①調(diào)脂治療（Cholesterol）②戒煙（Cigaretee Quitting）③中醫(yī)中藥（Chinese Medicin

11、e）,C,①控制糖尿?。―iabetes Control）②合理膳食（Diet）③補充復合維生素（Decavitamin ）,D,①健康教育（Education）②運動（Exercise）③調(diào)節(jié)情緒（Emotion）,E,二、人群管理,1. 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理,2. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者的隨訪與管理,3. 冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后患者的隨訪與管理,三、患者轉(zhuǎn)診,對符合下列指征的患者，

12、向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 1. 首次發(fā)生心絞痛； 2. 無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變； 3. 首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死； 4. 可疑心肌梗死； 5. 不穩(wěn)定心絞痛； 6. 有新近發(fā)生的心力衰竭； 7. 正在惡化的慢性心力衰竭；,8. 需要調(diào)整治療方案者 （1）心律失常治療藥物的調(diào)整； （2）經(jīng)強化藥物治療但仍有一般活動明顯受限； （3）需要藥物治療的危險因素控制不理想； （4）需要

13、介入治療； （5）需要外科搭橋手術(shù)治療； （6）抗凝治療藥物調(diào)整。9. 需要作進一步檢查者 需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋 CT或冠狀動脈造影檢查等；10. 病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪； 11. 病人要求轉(zhuǎn)診。,,有危險因素無胸通且心電圖未見異常,已診斷為冠心病,可疑冠心病,健康教育,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,PCI或CABG術(shù)后患者,社區(qū)人群,年度評估,病情穩(wěn)定未發(fā)生事

14、件者按原方案管理,出現(xiàn)新的臨床情況后，重新分層管理,發(fā)生急性冠脈綜合征,綜合醫(yī)院,,,,,,,,,,,,每4-12個月隨訪一次， 重點開展健康教育、危險因素干預和提高病人自我管理能力,,除了按照慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨訪管理外，還有特殊隨訪內(nèi)容（如抗凝和抗血小板藥物的應用等）,,,,,,服務流程,考核指標,（一）應管理人數(shù)根據(jù)北京市冠心病發(fā)病率監(jiān)測結(jié)果的推算，第一年每1萬人口應管理冠心病患者5～10例，以后逐年增加。,（二）規(guī)范管理率

15、規(guī)范管理率= 規(guī)范管理的冠心病人數(shù)/應管理的冠心病人數(shù)×100%,（三）冠心病事件率1. 計算方法：年內(nèi)管理的冠心病患者發(fā)生的事件數(shù)占管理的冠心病患者人數(shù)的比例。2. 計算公式：冠心病事件率 = 年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)/管理的冠心病人數(shù)×100%注：冠心病事件是指急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和冠心病猝死。,1. 患者編號：

16、 2. 登記時間： 年 月 日3. 姓名： 4. 冠心病類型： 1=慢性穩(wěn)定性心絞痛 2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 3=冠狀動脈旁路移植術(shù)5. 首次診斷冠心病的時間： 年 月 0=未診斷6. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（支架）的時間： 年

17、 月 0=未支架7. 冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋）的時間： 年 月 0=未搭橋8. 危險因素和疾病伴隨情況： 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早發(fā)心血管病家族史 6=腎病 7=腦卒中,,冠心病患者隨訪登記表（首頁）,患者編號：

18、 姓名： 隨訪時間： 年 月 日隨訪方式： 1=面對面 2=電話冠心病管理類型： 1=慢性穩(wěn)定性心絞痛 2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 3=冠狀動脈旁路移植術(shù)日常狀況評價 1. 體力活動水平是否下降？ 0=無下

19、降 1=下降 2. 對藥物治療能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出現(xiàn)新的伴隨疾病？ 0=否 1=是 4. 心絞痛發(fā)作的頻率或嚴重程度是否加重？ 0=沒有加重 1=加重,冠心病患者隨訪登記表（附頁）,藥物治療5. 阿司匹林 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑6.

20、氯吡格雷： 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑7. 華法令 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑8. β阻滯劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑9. 調(diào)脂治療 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑10. ACE抑制劑或ARB

21、1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑11.硝酸酯類 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑12.鈣拮抗劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑13.降糖藥 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑,健康教育與行為干預 14. 您是否戒煙？ 1=是

22、2=沒有，但比以前吸的少 3=沒有，和以前一樣 4=不吸煙或早就戒煙 15. 最近您飲食的口味是否變淡？ 0=沒有變淡 1=變淡 16. 最近您飲食中的油和脂肪與以前相比： 1=減少 2=沒有變化 3=增加 17. 最近您體力活動的狀況與以前相比 1=減少 2=沒有變化 3=增加 18. 最近您是否按醫(yī)囑服藥？

23、 1=完全按照醫(yī)囑 2=部分按照醫(yī)囑 3=沒按照醫(yī)囑 4=自行停藥,體格檢查 19. 體重 公斤 20. 血壓： SBP mmHg DBP mmHg 20.1 血壓水平是否達標？ 0=未達標 1=達標 21. 脈搏： 次/分鐘 22. 浮腫

24、 0=無 1=有 23. 最近一次做心電圖時間： 1=三個月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上,實驗室檢查24.血脂 24.1 最近一次測血脂的時間 1=三個月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 24.2 檢查結(jié)果 TC TG

25、LDL-C HDL-C 25. 血糖 25.1 最近一次測空腹血糖時間 1=三個月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 25.2 血糖值 25.3 最近一次測糖化血紅蛋白時間 1=三個月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 25.4 糖化血紅蛋白

26、值,,,,26. 腎功能 26.1 最近一次測腎功能時間 1=三個月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 26.2 檢查結(jié)果 尿素氮 肌酐 尿微量白蛋白 尿蛋白 白蛋白/肌酐比 27. 肝功能 27.1 最近一次測肝功能時間 1=三個月內(nèi)

27、 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 27.2 檢查結(jié)果 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶,,,,28. 最近一年內(nèi)做過以下哪些檢查： 1=動態(tài)心電圖 2=心電圖運動試驗（平板運動） 3=核素心肌負荷顯像 4=CT冠脈造影 5=冠狀動脈造影 29. 最近1年是否出現(xiàn)以下情況： 29.1 急性冠脈綜合征