冠心病例討論

1、病例討論 心內(nèi)科 2012年04月12日,患者入院診斷,冠心病，心臟永久起搏

2、器植入術(shù)后，慢性心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)，原發(fā)性高血壓Ⅰ級(jí)，前列腺增生,簡(jiǎn)要病史,21床 周長(zhǎng)生 女 責(zé)任醫(yī)生：費(fèi)民忠 責(zé)任護(hù)士：唐鳳2012-4-5步入病房，入院生命體征：T 36.8攝氏度，P 80次/分，R 16次/分，BP140/80mmHg，主訴無藥物過敏史。既往史：高血壓病史10余年，3年前心臟起搏器。患者于入院前3年出現(xiàn)胸悶胸痛，曾于我院行永久起搏器植入術(shù)。入院前5天出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴尿量減少，小便淋漓不盡，伴有胸悶心

3、悸，稍有咳嗽，無胸痛。,簡(jiǎn)要病史,病程中無明顯咳嗽咳痰，無胸痛，無發(fā)熱雙下肢輕度浮腫，尿量有減少。患者自發(fā)病以來精神可，食欲好，夜眠不佳，1月前有解鮮紅色血便，血尿1次，體重?zé)o明顯減少。,簡(jiǎn)要病史,2012-4-5患者步入病房，主訴胸悶心悸，雙下肢輕度浮腫，予以速尿靜推，給與低鹽低脂飲食4-6 患者胸悶心悸好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫稍有消退。4-7 患者胸悶緩解，無心悸，雙下肢浮腫消退。23：20患者主訴腹脹，排尿困難，膀胱充盈，予以留置導(dǎo)尿

4、失敗，請(qǐng)泌尿科協(xié)助留置導(dǎo)尿，主訴尿道口疼痛，出血，尿液血性。,簡(jiǎn)要病史,4-8 患者大便不暢，無胸悶氣促，雙下肢不腫。予以乳果糖通便治療。4-9 患者無胸悶氣促。泌尿科會(huì)診予以保列治，哈樂對(duì)癥處理。復(fù)查血鉀4-10 患者主訴頭痛，無嘔吐，建議行頭顱CT。但患者拒絕，予以布洛芬和艾司唑侖對(duì)癥處理4-11 患者主訴關(guān)節(jié)疼痛，胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，無心悸，無頭痛，雙下肢輕度浮腫。,簡(jiǎn)要病史,主要治療：速尿片,螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷。氯吡

5、格雷抗血小板辛伐他汀穩(wěn)定斑塊氯沙坦改善心室重構(gòu)，降血壓比索洛爾減輕心肌耗氧，改善預(yù)后疏血通活血，蘭索拉唑抑酸護(hù)胃保列治，哈樂對(duì)癥治療前列腺增生,異?；?yàn),頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成腹部超聲：左腎液性占位24小時(shí)心電圖：全程起搏器工作信號(hào)胸片：右肺門影增大，兩肺紋理增多，增粗，心影增大心超：左房增大，左室舒張功能降低，輕度主動(dòng)脈瓣返流，輕度二尖瓣返流胸部CT:心影增大，左肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)，肝硬化血鉀<3.

6、5 mmol/L(4-5,4-9)前列腺超聲：前列腺增生伴鈣化灶,護(hù)理問題與措施,P1：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力 減少受傷的危險(xiǎn)鼓勵(lì)攝入含鉀豐富的食物 并發(fā)癥的預(yù)防和急救,護(hù)理問題與措施,P2：心輸出量減少：與心功能下降有關(guān) 保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息； 飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐； 持續(xù)吸氧； 按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物；

7、 病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。,護(hù)理問題與措施,P3：疼痛：尿道口疼痛，關(guān)節(jié)酸痛 飲食與休息：保持環(huán)境安靜，生活起居規(guī)律，飲食規(guī)律 給氧：必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑吸氧 心理護(hù)理：給與心理支持，減少恐懼 止痛治療的護(hù)理,護(hù)理問題與措施,P4：自理能力缺陷，活動(dòng)無耐力評(píng)估患者自理能力的程度協(xié)助完成生活護(hù)理置用物于患者易取之處與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃， 逐步恢復(fù)自理能

8、力,護(hù)理問題與措施,P5：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，不予配合檢查 向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展 及現(xiàn)今的治療措施。 解釋常用藥物的作用及副作用。 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋。,護(hù)理問題與措施,P6 焦慮：與尿道口出血有關(guān) 評(píng)估患者焦慮的原因、程度 向患者宣教疾病相關(guān)知識(shí)， 配合治療及護(hù)理的必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕

9、焦慮情緒。 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。,護(hù)理問題與措施,P7：潛在并發(fā)癥導(dǎo)尿管感染：妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓折疊扭曲注意觀察引流液的色，質(zhì)，量嚴(yán)格按照導(dǎo)尿管的護(hù)理操作規(guī)程，注意無菌觀察尿道口周圍的皮膚情況,健康宣教,室內(nèi)通風(fēng)。但要注意病人能自身保暖，避免空氣對(duì)流時(shí)引起感冒。預(yù)防呼吸道感染。呼吸道感染可誘發(fā)心力衰竭保持大便的通暢，避免便秘時(shí)過度用力 保持起居有規(guī)律，臥床休息，半臥位。給予營(yíng)養(yǎng)豐富

10、清淡的飲食，多吃水果和蔬菜，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。保持皮膚清潔干燥。,健康宣教,勞逸結(jié)合，避免過渡勞累堅(jiān)持服藥，不可自行服藥或換藥密切監(jiān)測(cè)心率，心律的變化，學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，每天早晚各一次，若心率少6次/分以上，或感覺胸悶頭暈應(yīng)立刻到醫(yī)院就醫(yī)隨訪，主要觀察心電圖變化。防止社會(huì)環(huán)境對(duì)起搏器的影響，如MRI雷達(dá)，高壓電廠，移動(dòng)電話注意起搏器周圍皮膚應(yīng)保持清潔干燥，避免撞擊，用“三指法”護(hù)理皮膚雷雨天不在戶外活動(dòng)或逗留，不使用電熱

11、毯，電按摩器等。就診或外出時(shí)隨身攜帶起搏器隨訪卡,討論內(nèi)容,患者留置導(dǎo)尿過程不順利，導(dǎo)致尿道口出血，引流尿液呈血性，護(hù)士應(yīng)怎樣做好護(hù)理。,發(fā) 言,朱勇勤：患者尿道口周圍皮膚有破損，出血，在進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察尿道口周圍的皮膚情況，患者留置導(dǎo)尿管后，引流尿液為血性，是否可能存在患者有出血傾向的情況，或是由于導(dǎo)尿過程中產(chǎn)生的機(jī)械性損傷。 沈紅梅：患者由于便秘，給予口服乳果糖通便治療后，大便已正常，可是患者仍然繼續(xù)服用乳果糖，應(yīng)及

12、時(shí)做好護(hù)理指導(dǎo)，正確用藥。王美芳：患者的跌倒評(píng)分為0分顯然不合適，患者有跌倒病史，口服艾司唑侖，顯然患者的跌倒評(píng)分大于3分，應(yīng)予以防跌倒宣教。,總 結(jié),針對(duì)患者病情，目前要加強(qiáng)以下幾點(diǎn)護(hù)理措施： 定期復(fù)查血鉀，患者血鉀一直偏低，應(yīng)做好患者補(bǔ)鉀的護(hù)理指導(dǎo)；患者應(yīng)尿道口周圍皮膚有出血，尿道口疼痛，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，減輕其焦慮感，同時(shí)也應(yīng)做好尿道口的周圍的皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染；患者有跌倒病史，應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的防跌倒