預防接種反應的應急處置陳小紅

1、預防接種反應的應急處置,,主要內(nèi)容,預防接種的概況預防接種的不良反應疫苗接種的相關(guān)問題預防接種與過敏預防接種反應的處置,法定傳染病,甲類2種：鼠疫、霍亂乙類26種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出雪熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、碳疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜、百日咳、白喉、新生破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、鉤端螺旋

2、體病、雪吸蟲病、瘧疾　　丙類11種：流行性感冒（簡稱流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑診傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病,疫苗分類,第一類疫苗,是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應急

3、接種或者群體性預防接種所使用的疫苗。,第二類疫苗,第一類疫苗之外已被證明其預防疾病效果良好自費自愿受種,表1. 第一類疫苗計劃免疫程序,續(xù)上表. 第一類疫苗計劃免疫程序,表2. 第二類疫苗計劃免疫程序,主要內(nèi)容,預防接種的概況預防接種的不良反應疫苗接種的相關(guān)問題預防接種與過敏預防接種反應的處置,一、概念,疑似預防接種異常反應（Adverse Event Following Immunization，簡稱AEFI）：是

4、指在預防接種后發(fā)生的懷疑與預防接種有關(guān)的反應或事件。 AEFI包括不良反應（一般反應和異常反應）、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥和心因性反應。 病例定義是監(jiān)測用的不是異常反應診斷定義。,《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》,二、AEFI分類（按發(fā)生原因）,過敏反應,臨床類型過敏性皮疹蕁麻疹大皰型多形紅斑麻疹/猩紅熱樣皮疹過敏性休克過敏性紫癜血小板減少性紫癜阿瑟氏反應血管性水腫,處置原則停用可疑、相似疫苗

5、多喝水或輸液，促進致敏物質(zhì)排出抗過敏藥或解毒藥預防和控制繼發(fā)感染支持療法,過敏性皮疹－蕁麻疹,接種后數(shù)h－數(shù)d發(fā)生皮膚瘙癢→水腫性紅斑、風疹團皮疹大小不等，色淡紅或深紅，周圍蒼白色，壓之褪色，邊緣不整反復或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，不留痕跡重者融合成片，奇癢,尋常型蕁麻疹,丘疹性蕁麻疹,過敏性皮疹－麻疹/猩紅熱樣皮疹,接種后3～7d斑丘疹，隆起皮膚表面，色鮮紅或暗紅耳后、面部、四肢或軀干多少不均，散在或融合成片,

6、過敏性皮疹－大皰型多形紅斑,接種后6～8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚1～數(shù)個丘疹伴發(fā)熱3～5d后疹處出現(xiàn)水皰皰液淡黃、清晰,血管性水腫,接種不久或最遲1-2天內(nèi)急性局限性水腫無痛性腫脹皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟不可凹陷性水腫逐漸擴大，可至整個上肢眼瞼、口唇、包皮、肢端等部位也常發(fā)生常伴蕁麻疹出現(xiàn)急、消退快不留永久損害，不留痕跡,卡介苗膿腫,皮內(nèi)接種卡介苗者，絕大部分受種者于2

7、周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或形成潰瘍，3～5周結(jié)痂，形成疤痕（卡疤）。,過敏性紫瘢,是一種常見的變態(tài)反應性出血性疾病，主要是 機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應，引起 毛細血管通透性和脆性增加，導致出血。本病好發(fā)于兒童，中小腿、足背多數(shù)紫癜。本病常有發(fā)熱、頭痛，偶然以腹絞痛或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)。多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生 物、蟲咬等，免疫接種是常見的誘發(fā)因素之一。,過敏性紫癜,接種疫苗1～7d起病急，接種部位紫癜

8、病理改變皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害皮膚紫癜下肢、臀部多見對稱分布、分批出現(xiàn)初為紅色斑疹或蕁麻疹樣丘疹，大小不等，壓之褪色數(shù)h為深紫色紅斑，中心點狀出血或融成片狀，稍凸出皮膚，壓不褪色，可為出血性皰疹1-4w自然消退，部分數(shù)d內(nèi)甚至數(shù)年內(nèi)反復出現(xiàn)可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫,局部過敏性反應(Arthus反應),臨床表現(xiàn)重復多次注射注射局部發(fā)生急性炎癥7-10天局部組織變硬明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以

9、上，重者擴展整個上臂一般持續(xù)3-4d，不留痕跡個別重者輕度壞死、深部組織變硬最嚴重者局部組織、皮膚和肌肉壞死和潰爛,接種乙肝后第8天發(fā)生,接種卡介苗后的淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn)接種后2-6個月接種部位同側(cè)或腋下同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大抗酸桿菌陽性，BCG株淋巴結(jié)組織檢查呈結(jié)核病變治療淋巴結(jié)腫大直徑小于1CM1-2月消失大于1CM,熱敷3-4次每日，可自行消失早期口服異煙肼膿

10、瘍破潰趨勢及早切開，對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流膿瘍自發(fā)破潰，用對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷,BCG淋巴結(jié)炎,,主要內(nèi)容,預防接種的概況預防接種的不良反應疫苗接種的相關(guān)問題預防接種與過敏預防接種反應的處置,疫苗接種相關(guān)問題,適應癥、禁忌癥（絕對/相對）不良反應不良事件特殊人群或特殊疾病狀態(tài)：原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病/過敏/基礎性疾病（早產(chǎn)兒、遺傳代謝病、先心病、營養(yǎng)不良）/長期接受免疫抑制治療,PID患兒接

11、種疫苗的一般原則,滅活疫苗基本是安全的不推薦接種活疫苗。 目前常見的細菌活疫苗：卡介苗 常見的病毒活疫苗：減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、風疹病毒和水痘減毒活疫苗對于正規(guī)接受IVIG替代治療的PID患兒，一般不再需要接種疫苗，但卡介苗接種例外免疫接種前建議咨詢臨床免疫學專家,表6. PID患兒接種疫苗的安全性和有效性,續(xù)上表. PID患兒接種疫苗的安全性和有效性,表7. 原發(fā)性免疫缺陷

12、病與疫苗接種,HIV感染與疫苗接種,HIV主要侵犯CD4+T淋巴細胞，引起細胞免疫缺陷，因此不建議接種活疫苗HIV感染患兒推薦使用特有的接種程序無癥狀性HIV感染和癥狀性HIV感染（AIDS病）的疫苗接種禁忌癥不同,接種原則,表？. HIV感染患兒疫苗接種程序,HIV Med. 2012 Jul;13(6):333-6; e1-14.,表？. HIV感染與疫苗接種,,,應用靜脈免疫球蛋白后的疫苗接種,能抑制麻疹和風疹疫苗的免疫應答

13、≥3個月對腮腺炎和水痘疫苗免疫應答是否有抑制作用尚不清楚IVIG使用不影響口服Ty21a傷寒疫苗、黃熱病疫苗、減毒流感疫苗、帶狀皰疹、輪狀病毒疫苗接種IVIG應用于各類疾病與含麻疹-水痘疫苗接種應當有一定時間間隔,血制品：全血、單產(chǎn)紅細胞、血漿等含抗體的血制品：免疫球蛋白、高價免疫球蛋白、IVIG等,表？. IVIG-與含麻疹、水痘疫苗接種的間隔期,PID患兒接種與IVIG,規(guī)則接受IVIG的患者，由于輸注的丙種球蛋白中含有常

14、規(guī)接種的疫苗所產(chǎn)生的抗體，所以不需要接種一些專家建議接種流感疫苗，但是由于患者自身產(chǎn)生抗體的能力有限，所以即使接種了該種疫苗，機體也很少產(chǎn)生抗體，所以建議不要接種但是所有的家庭成員應該正規(guī)接種滅活疫苗，特別是每年的流感疫苗。,雖然接受HSCT后移植物可提供給受體免疫保護作用，但是這種保護作用是短暫的一旦免疫系統(tǒng)重建后，仍需要重新進行疫苗接種OPV、BCG不應接種,造血干細胞移植后預防接種,表？. 造血干細胞移植后預防接種程序

15、,使用糖皮質(zhì)激素患者的疫苗接種,不屬于病毒活疫苗接種禁忌癥：短期內(nèi)使用（<14天）小到中劑量激素使用[<20mg潑尼松/天（或等同于潑尼松劑量）]維持生理量的替代治療皮膚、眼部、吸入、或通過關(guān)節(jié)腔/囊或肌腱注射途徑使用激素,屬于病毒活疫苗接種禁忌癥：體重>10kg，連續(xù)使用≥14天，劑量≥2mg／kg或者≥20mg強的松或相當于潑尼松劑量的患者來說，已經(jīng)達到足夠的免疫抑制，對其接種活病毒疫苗的安全性應該引

16、起關(guān)注大于生理劑量的激素也能夠降低對疫苗的免疫反應對于大劑量全身性應用激素治療14天以上的人群，停用激素后至少推遲1月以上才能接種活病毒疫苗有國內(nèi)專家建議大劑量激素治療超過2周時至少應停用激素3個月方可進行活病毒疫苗接種,使用其它免疫抑制劑患者的疫苗接種,（白血病、造血系統(tǒng)惡性病變、實體腫瘤或?qū)嶓w器官移植等接受化、放療的患者）,至少3個月內(nèi)應避免接種減毒活疫苗在化療前或化療期間接種過的滅活疫苗，在化療后免疫力恢復正常時應再次接種

17、ALL化療后，建議補種兒童期常規(guī)疫苗，其它咨詢血液腫瘤專家在免疫抑制劑使用的間歇期和維持期可使用滅活疫苗使用單克隆抗體，尤其是抗TNF抗體，可能導致潛在的結(jié)核病灶激活或增加其它機會感染風險，這些患者接種活疫苗需要謹慎,早產(chǎn)兒與疫苗接種,正常足月兒：胎齡滿37~42周、體重﹥2500g、無畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒：胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒低出生體重兒：體重＜2500g的活產(chǎn)嬰兒,安全性與耐受性,絕大多數(shù)研究證實，早產(chǎn)兒疫苗接種不

18、良反應是很少見的，與足月兒無明顯差異雖然許多回顧性研究提出12-30%早產(chǎn)兒疫苗接種會發(fā)生窒息，甚至嚴重的病例需要給予呼吸支持但是近期前瞻性研究排除了疫苗接種直接導致呼吸道問題的可能性因此對于大多數(shù)疫苗，不管早產(chǎn)兒的胎齡和出生體重如何，都可按足月兒的同樣程序進行疫苗接種卡介苗：待體重達2500g后才宜接種乙肝疫苗：如出生體重＜2000g，首劑在1月齡時接種,表？. 早產(chǎn)兒免疫接種疫苗種類,主要內(nèi)容,預防接種的概況預防接種的不

19、良反應疫苗接種的相關(guān)問題預防接種與過敏預防接種反應的處置,預防接種與過敏,最常見的疫苗變應原是雞蛋白，主要存在于流感疫苗和黃熱病疫苗中建議在接種流感疫苗和黃熱病疫苗前，詢問受種者平時能否接受雞蛋或含雞蛋成分的食物，有否過敏性休克史。如能在飲食中接受雞蛋或含雞蛋成分的食物，可以考慮接種這些疫苗,（疫苗抗原、殘留動物蛋白、抗微生物制劑、保護劑、穩(wěn)定劑和其它疫苗成分均可能產(chǎn)生過敏反應）,預防接種與過敏,即使有嚴重的雞蛋過敏，仍可正常接

20、種含麻疹和腮腺炎病毒的疫苗，而無需進行皮試兒童出現(xiàn)嚴重的疫苗過敏反應，應請免疫學專家進行評估，以明確疫苗相關(guān)變應原，并對以后的疫苗接種進行安排和推薦,主要內(nèi)容,預防接種的概況預防接種的不良反應疫苗接種的相關(guān)問題預防接種與過敏預防接種反應的處置,31例嬰幼兒預防接種后死亡原因分析,重慶醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院法醫(yī)學教研室、重慶市刑事偵查工程技術(shù)研究中心,對2002年1月-2011年4月涉及注射疫苗后8 d內(nèi)死亡的31例嬰幼兒尸體解剖

21、資料進行回顧性分析。,重慶醫(yī)科大學學報 2014，39（8）：1062-1064,常見AEFI的處置,一般反應——全身反應發(fā)熱反應分為輕度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和重度（≥38.6℃）。接種后8～24小時，一般持續(xù)1～2天，很少超過3天；個別發(fā)熱可能提前，2～4小時即有體溫升高，6～12小時達高峰，持續(xù)1～2天。減毒活疫苗的發(fā)熱時間稍晚，個別在注射麻疹后6～10天內(nèi)中度發(fā)熱，類似輕型麻疹樣癥狀。 部分

22、除體溫上升外，可能伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適等，一般持續(xù)1～2天個別可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，一般以接種當天多見，很少有持續(xù)2～3天者。,常見AEFI的處置,全身反應處置原則發(fā)熱≤37.5℃，應加強觀察，適當休息，多飲水，防止繼發(fā)其它疾病。發(fā)熱超過37.5℃，或37.5℃以下并伴有其它全身癥狀、異?？摁[等情況，應及時到醫(yī)院診治。,常見接種反應的處置原則,一般反應－局部反應注射局部紅腫浸潤，根據(jù)縱橫平均直徑分為

23、弱反應（≤2.5cm）、中反應（2.6～5.0cm）和強反應（＞5.0cm）。大部分皮下接種的疫苗在注射后數(shù)小時至24小時或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大。有的伴有局部淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。一般在24～48小時逐步消退。接種含吸附劑疫苗，部分受種者會出現(xiàn)注射局部不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。,,直徑≤15mm：一般不需處理直徑15～30mm：用干凈的毛巾熱敷，每日數(shù)次，每次10～15分鐘。直徑＞

24、30mm：及時到醫(yī)院診治。 BCG局部紅腫不能熱敷或冷敷，主要是加強護理，不使破潰處化膿感染，如局部破潰，也可外用消炎藥預防感染。,局部反應處置原則,發(fā)生過敏性休克的處理,發(fā)病機理Ⅰ型變態(tài)反應過敏體質(zhì)兒童臨床經(jīng)過接種后數(shù)min～30min (個別1～2h)臨床表現(xiàn)以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭為主要特征的癥候群出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，局部或全身疹或蕁麻疹、甚至由于喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣而導致呼吸困難、缺氧、紫紺，面

25、色蒼白，四肢冰冷，脈搏細而弱，血壓下降，呈昏迷狀。救治不當，可致死亡,過敏性休克的治療,處置原則：使病人平臥、頭部放低、保持安靜、保暖補充供氧立即以1：1000的腎上腺素0.01mg/kg大腿中部外側(cè)肌肉注射（兒童最大劑量不超過0.3mg），腎上腺素是首選的一線搶救處理藥物，在疑似發(fā)生過敏性休克時可立即使用腎上腺素。如體重不明，用量為：2歲以下0.0625ml（1/16支）；2～5歲0.125ml（1/8支）；5～11歲0.25m

26、l（1/4支）；11歲以上0.33ml（1/3～1/2支）；最大量 0.33（1/3支）ml。,過敏性休克的治療,如癥狀不緩解，可在每5－15分鐘重復肌肉射如經(jīng)2次肌肉注射不能緩解休克，應當給予靜脈注射腎上腺素救治同時應請臨床醫(yī)生參與治療或立即送附近醫(yī)療單位診治；基層單位作上述處理后，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現(xiàn),暈厥,暈厥是指在接種疫苗時，由于精神過度緊張和恐懼心里，造成的暫時性

27、腦貧血引起的短時間失去知覺和行為能力的現(xiàn)象，俗稱暈針 多見于年輕體弱的女性或小學生，嬰幼兒較少見；常在接種時或接種后不長時間內(nèi)，甚至在準備接種時發(fā)生,暈厥的臨床特點,發(fā)病突然、持續(xù)時間短，恢復完全臨床表現(xiàn)多樣，輕者有心慌、虛弱感，胃部不適伴輕度惡心、手足麻木等，一般短時間內(nèi)可恢復正常。稍重者面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷。嚴重者面色更顯蒼白、瞳孔縮小、呼吸緩慢、收縮壓降低、舒張壓無變化或略低、脈搏緩慢、心動徐緩、肌肉松弛，

28、并失去知覺數(shù)10秒鐘至數(shù)分鐘即可意識清楚，一般可在短時間內(nèi)完全恢復或有1～2天頭暈無力,發(fā)生暈厥后的處理,處置原則：保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭部低下，肢抬高，同時松解衣扣，注意保暖輕者一般不需要特殊處理，可給予喝熱開水或熱糖水，短時間內(nèi)即可恢復經(jīng)過上述處置后不見好轉(zhuǎn)，可按過敏性休克處理，在3～5分鐘仍不見好轉(zhuǎn)者，應立即送附近醫(yī)療單位搶救治療,過敏反應的處理,抗組胺H1和H2受體藥物是二線治療藥物：苯海拉明和雷尼替丁類，主要是緩