斷肢指再植術(shù)后管理

1、斷肢、斷指再植術(shù)后治療與管理,病房要求,1、舒適、安靜、空氣新鮮、室溫要求在20-25度。2、局部加溫，用60W側(cè)照燈局部持續(xù)照射，照射距離為：30cm-40cm之間。3、患者術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息7-10天，抬高患肢并與心臟呈同一水平。4、絕對禁止吸煙。,第一節(jié) 斷肢及斷指再植的治療,1、抗凝治療：低分子右旋糖酐（作用出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間長，是預(yù)防小血管栓塞的重要藥物）。用法：成人右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴 每日兩次 一般用5-6天

2、后停藥。有些患者出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱、蕁麻疹、食欲減退或發(fā)生血尿，如果出現(xiàn)上述癥狀，立即停藥并給予對癥治療，一般會消失。（其他藥物：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等）2、解痙治療：罌粟堿：具有明顯解除血管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。罌粟堿為斷指再植及其他吻合血管的顯微外科組織移植術(shù)中及術(shù)后常用藥。用法：成人30-60mg每六小時皮下注射或肌肉注射。三天后減量并延長使用時間，至術(shù)后7-8天停用。（其他藥物：煙酸、妥拉蘇林等）3、抗生素：根據(jù)新近用藥原則，再植術(shù)中靜

3、脈滴注抗生素是預(yù)防感染的一項(xiàng)重要措施。,4、其他對癥治療；5、高壓氧治療：,,例 數(shù)：全國己做斷肢再植>2千例，斷指再植>6萬例。廣 度：國內(nèi)許多基層醫(yī)院存活率：由10 年前75%提高到90%水 平：處于世界領(lǐng)先,（三）現(xiàn)狀,嚴(yán)重撕裂性斷肢十指完全離斷，再植全部成活多段再植小兒斷指再植再植時限延長，36小時斷肢再植成功末節(jié)斷指再植和小組織塊再植異體手再植,（四）主要進(jìn)展,定義,完全性斷肢：離斷肢體必

4、須完全不與身體相連不全性斷肢：主要血管聯(lián)系必須中斷，離斷部分沒有血供，如果不吻合修復(fù)血管將導(dǎo)致肢體壞死；大部分功能結(jié)構(gòu)離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/4,損傷機(jī)制,切割性斷肢壓榨性斷肢撕脫性斷肢混合性斷肢,二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證(indications and contraindications),（一）全身情況(General health of patient )原則：救命第一、肢體冷藏、適時再植全面檢

5、查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷 全身情況允許再進(jìn)行再植,（二）斷肢創(chuàng)傷情況（severity of injury),斷肢應(yīng)有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中Preservation of the Amputated Part : 1～4℃ 冰箱冷藏，不得冷凍,斷肢,干潔容器,冰塊,塑料袋或紗布,正確保存方式,（三）缺血時間（再植時限） （ischemia time),20

6、℃完全缺血6～8 h后不宜再植。決定于肌肉對缺氧的耐受時間影響因素：氣溫：低可延長保存：冷藏可延長離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長,（四）再植肢體應(yīng)有一定功能（Predicted rehabilitation of severed limb）,斷肢再植的目的：恢復(fù)功能無功能的肢體：負(fù)擔(dān)神經(jīng)無法修復(fù)，亦喪失再植的價(jià)值。,三、斷肢再植技術(shù),（一）術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)、盡快實(shí)施了解傷情、制訂計(jì)劃分工協(xié)作 麻醉：根據(jù)

7、傷情器械準(zhǔn)備,清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù) Debridement+replantation二者同等重要,（二）手術(shù)操作 （Operation),1.清創(chuàng)術(shù),防止傷口感染分兩組同時 從外到里 標(biāo)記神經(jīng)血管合理短縮骨骼,2.再植術(shù),（1）固定骨骼 bone stabilization 髓內(nèi)釘、Kirschner針、螺絲釘、鋼絲等。,順序 Operative sequence：固定骨骼→吻合血管→修復(fù)肌肉與肌腱→修復(fù)神經(jīng)→縫合皮膚。,

8、簡便、迅速、牢固經(jīng)關(guān)節(jié)離斷：早期關(guān)節(jié)融合術(shù),（2）吻合血管(blood vessel anastomoses ),血管清創(chuàng)：管壁、外膜沖洗管腔（肝素（Heparin）鹽水）動、靜脈吻合比例最少應(yīng)為1 ∶ 2 通常先靜后動。二定點(diǎn)與三定點(diǎn)縫合血管有缺損時采用自體靜脈移植不同斷端口徑的血管吻合,（3） 修復(fù)神經(jīng)（Nerve repair）外膜縫合，早期修復(fù)效果好。缺損時二期修復(fù)。,（4）修復(fù)肌肉、肌腱通血后肌肉有血運(yùn)者

9、按解剖部位縫合。,（5）皮膚縫合（Skin coverage）環(huán)形：連續(xù)“z”字瓣成形術(shù)深筋膜不作縫合皮膚缺損：皮瓣、植皮。,（6）包扎與固定 (Dressing and stabilization)不壓迫血循環(huán)石膏固定功能位,（三）術(shù)后處理原則（Postoperative management),1、全身狀況：收縮壓>100mmHg以上2、注意觀察腎功能變化：急性腎衰（acute renal failur

10、e)是斷肢再植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在高位斷肢或離斷時間較長的斷肢。一旦出現(xiàn)腎衰, 血透,必要時棄肢保命,3.防治脂肪栓塞(fat embolism)：診斷：昏迷、高熱、呼吸困難、皮膚淤點(diǎn)+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴風(fēng)雪樣改變）。治療：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4. 室溫：20℃左右，禁煙,5. “三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣抗感染(anti-infection)抗痙攣(anti-angiospasm)：妥拉蘇林、罌粟

11、堿、普魯卡因?？鼓?anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等藥物。,6. 密切觀察血運(yùn)動脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時間消失。靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細(xì)血管充盈時間先快后慢。治療措施：筋膜切開減壓、抬高患肢、神經(jīng)阻滯、動脈封閉、血管解痙藥、高壓氧艙、探查手術(shù)。,動脈受阻與靜脈受阻鑒別,,血管痙攣與血栓形成鑒別,7. 觀察傷口有無感染和出血(infect

12、ion and bleeding)8. 功能重建(functional rehabilitation)：制定完善計(jì)劃,四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù),（一）適應(yīng)癥(indications)：與斷肢再植相比斷指傷員的全身情況較好允許再植時限亦較長（肌肉）多指離斷(severe of Multiple digits)時，優(yōu)先再植拇指和食指技術(shù)要求較高（ 1963→1966）,遠(yuǎn)節(jié)斷指同樣應(yīng)爭取再植 撕脫性斷指(avulsed)：爭取

13、再植常需血管、神經(jīng)、肌腱的移位縫接或游離移植。,保存：preservation,（二）手術(shù)要點(diǎn),難度大、技術(shù)要求高顯微外科器械操作經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練細(xì)致、耐心、準(zhǔn)確。,顯微鏡下清創(chuàng)及標(biāo)記(debridement and tagging)斷指再植順序(Operative sequence)：固定指骨→ 縫合指伸肌腱→ 吻合指背靜脈→ 縫合指背皮膚→ 吻合指動脈→ 吻合指神經(jīng)→修復(fù)指屈肌腱→縫合指掌側(cè)皮膚,骨關(guān)節(jié)固定：克氏針交叉或單針固

14、定血管吻合：一動、兩靜。吻合時一般不施行全身肝素化，未縫接的小靜脈應(yīng)予結(jié)扎指動脈有缺損者，可切取斷指一側(cè)的動脈修補(bǔ)另一側(cè)的動脈。一般動脈縫合6針，靜脈縫合4～8針。指神經(jīng)作一期吻合 肌腱也應(yīng)盡量爭取一期縫合,（三）術(shù)后處理,全身情況：BP>100mmHg手部位置：比心臟高10CM左右局部溫度：>25度，烤燈“三抗”治療,密切觀察指端的血運(yùn),內(nèi)容,皮色,滲血,腫脹程度,溫度,毛細(xì)血管充盈時間,動脈危象,蒼白

15、,減少,指端萎縮,下降,消失,青紫,靜脈危象,腫脹,先快后慢,下降,增加,斷指再植術(shù)后并發(fā)癥,1、感染：斷指因斷端挫傷及污染嚴(yán)重，術(shù)中清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致局部感染等。2、骨不愈合：骨折斷端接觸不良，局部軟組織嵌頓，固定不穩(wěn)或術(shù)后感染所致。3、肌腱粘連：主要原因：A、創(chuàng)傷重；B、內(nèi)固定時間太長；C、肌腱修復(fù)粗糙；D、術(shù)后缺乏主、被動鍛煉（術(shù)后3-6個月行肌腱粘連松解術(shù)）4、指腹萎縮：凡術(shù)后發(fā)生指腹萎縮，絕大部分是神經(jīng)修復(fù)不佳。5、畸形：