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1、第二十四章抗高血壓藥,,2024/3/9,1,,高血壓——定義 在安靜情況下,未應(yīng)用降壓藥,血壓持續(xù)≥140/90mmHg者高血壓分級,2024/3/9,2,注:若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同等級時,則以較高的分級為準(zhǔn);單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級,,血壓的測量及正常值,2024/3/9,3,安靜姿勢袖帶測量均值,中國人平均正常血壓參考值(mmHg),,高血壓——病因及分類,2024/3/9,4
2、,,,,,高血壓——危害及癥狀,2024/3/9,5,,高血壓——治療飲食,2024/3/9,6,,高血壓——治療運動和生活習(xí)慣,2024/3/9,7,,高血壓——治療藥物,2024/3/9,8,目的:1. 降低血壓;2. 防止、降低高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘致死率。,第一節(jié) 抗高血壓藥的分類,血壓的形成 動力 阻力 液體量,2024/3/9,9,血壓的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)
3、 體液調(diào)節(jié),2024/3/9,10,,,2024/3/9,11,,,2024/3/9,12,,第二節(jié) 常用抗高血壓藥,一、利尿藥氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide, 是應(yīng)用最廣泛的降壓藥,具有價廉、作用溫和、持久、安全、長期用藥無明顯耐受性等特點。,2024/3/9,13,,[作用機(jī)制],2024/3/9,14,,初期:排鈉利尿長期:舒張血管平滑肌,,[
4、臨床應(yīng)用] 可單獨應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于治療中、重度高血壓,尤其是老年人或合并有心功能不全的高血壓病人 與β受體阻斷藥合用降低利尿引起的血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高[不良反應(yīng)] 長期大劑量用,低血鉀、高血糖、高血脂、 高尿酸,2024/3/9,15,,二、 RAAS抑制藥(一) 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)(二) 血管緊張素Ⅱ受體阻
5、斷藥(ARB),2024/3/9,16,,[作用機(jī)制],2024/3/9,17,緩激肽,失活肽,前列腺素,血管擴(kuò)張,血壓下降,,(一) 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利 Captopril、 依那普利等ACEI作用特點:①降壓時不伴有反射性心率加快,對心排血量無明顯影響;②可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu);③能增加腎血流量,保護(hù)腎臟;④能改善胰島素抵抗,不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變;⑤久
6、用不易產(chǎn)生耐受性。,2024/3/9,18,,[臨床應(yīng)用] 1、降壓作用確切,對絕大多數(shù)高血壓均有效,適用于各型高血壓,降壓時不伴有心率加快和體位性低血壓。 2、增加腎血流量,長期應(yīng)用,不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙,無耐受性和停藥反跳。 3、可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌和血管壁重構(gòu)增厚,改善心肌和動脈的順應(yīng)性,保護(hù)心臟,改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。,2024/3/9,19,,[不良
7、反應(yīng)]1、皮疹、藥熱、頑固性干咳、味覺異常、粒細(xì)胞減少等。2、低血壓:見于開始劑量過大時。3、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫:可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。4、對胎兒顱蓋發(fā)育有影響,妊娠禁忌用藥。5、久用可致低血鋅,引起味覺及嗅覺缺損,脫發(fā)等,補(bǔ)充鋅可望克服。,2024/3/9,20,,(二) 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB) 血管緊張素Ⅱ受體(AT1)有四種亞型即AT1、AT2 、AT3和AT4 。
8、AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織,也存在于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞,其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì),與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。 代表藥:氯沙坦(losartan)、纈沙坦等。,2024/3/9,21,,AT1阻斷藥的特點:1、選擇性阻斷AT1受體,作用強(qiáng)久,其代謝產(chǎn)物亦有較強(qiáng)的阻斷作用,抑制血管收縮,降低外周阻力,使血壓下降,并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。 2、口服易吸收,其體內(nèi)代謝產(chǎn)物亦有效,作用
9、維持時間長。 3、不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫,其他不良反應(yīng)與ACEI相似。,2024/3/9,22,,三、鈣拮抗劑[作用機(jī)制]——抑制胞外Ca2+的內(nèi)流 對心臟的負(fù)性作用(會反射性興奮交感神經(jīng),可與β受體阻滯藥合用) 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)處于適當(dāng)缺Ca2+狀態(tài),導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。 硝苯地平(短效,輕、中、重度高血壓)
10、 尼群地平(中效,輕、中、重度高血壓) 氨氯地平(長效,輕、中度高血壓),2024/3/9,23,,硝苯地平(Nifedipine) 1、對正常血壓無降壓作用,對高血壓患者降壓較強(qiáng)、快、短,伴有心率加快?,F(xiàn)臨床常用其緩釋劑(長效)或與其他藥物合用。 2、可引起交感神經(jīng)反射性興奮,缺血性心臟病患者慎用。
11、 用于各型高血壓,可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用,以增強(qiáng)療效,減少不良反應(yīng)。,2024/3/9,24,,四、腎上腺素受體阻斷藥[作用機(jī)制],2024/3/9,25,,(一) β-受體阻斷藥[作用機(jī)制]⑴阻斷心臟β1受體:抑制心肌收縮力并減慢心率,心排出量減少而降壓。 ⑵阻斷腎臟腎小球旁細(xì)胞的β1受體:抑制腎素分泌,腎素釋放減少,導(dǎo)致血管阻力降低,血容量減少。⑶阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的β2受體:抑制正反饋
12、而減少去甲腎上腺素的釋放,降低外周交感神經(jīng)活性。⑷抑制中樞β受體及其他作用:抑制中樞興奮性神經(jīng)元,減弱外周交感神經(jīng)功能。⑸降低血管壁上壓力感受器的敏感性。⑹增加PGI2的合成,擴(kuò)張血管。,2024/3/9,26,,[臨床應(yīng)用] 廣泛用于高血壓的治療,心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。 與同類其他藥物比較,選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾,它們在低劑
13、量時主要作用于心臟,而對支氣管的影響小,對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。[不良反應(yīng)] 高血壓合并糖尿病患者不宜 停藥反應(yīng),2024/3/9,27,,(二) α1受體阻斷藥:哌唑嗪 prazosin特點: ⑴ 降壓作用較強(qiáng)、快,維持時間可達(dá)10小時。⑵選擇性阻斷α1受體,擴(kuò)張動、靜脈,降低外周阻力而降壓,降壓時不伴有心率加快。⑶對腎血流量和腎小球濾過率物明顯影響;(4)對糖耐
14、量無影響,長期降脂。 不良反應(yīng):首次用藥時可出現(xiàn)“首劑現(xiàn)象”,表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或首劑小劑量(0.5mg)可避免;長期用藥可致水鈉潴留。,2024/3/9,28,,問題: 為什么哌唑嗪用于治療高血壓而酚妥拉明不可?,2024/3/9,29,,(三) ?、?受體阻斷藥 拉貝洛爾 Labetalol 通過對?1和?受體阻斷而發(fā)揮作用,
15、其中?受體阻斷作用較強(qiáng)。可減慢心率,減少心排出量,降壓作用溫和。適用于各型高血壓的治療,靜脈注射可治療高血壓危象。,2024/3/9,30,第三節(jié) 其他抗高血壓藥,一、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥可樂定 Clonidine 又稱可樂寧、氯壓定。 [藥理作用] 1. 口服給藥可見明顯的降壓作用,作用中等偏強(qiáng);對胃腸道的分泌和運動有抑制作用,適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者;對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。,
16、2024/3/9,31,,2. 降壓機(jī)制① 除激動中樞α2受體外,還可激動延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體,降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。② 能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放,擴(kuò)張血管而降壓;且具有鎮(zhèn)痛作用。③ 還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體,引起負(fù)反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。,2024/3/9,32,,[臨床應(yīng)用] 治療中度高血壓,常用于其他降壓藥無效時。 對
17、高血壓危象應(yīng)靜脈滴注給藥。 還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。 能抑制胃酸分泌。 [不良反應(yīng)] 可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等,可引起水鈉潴留,與利尿藥合用可減輕。長期應(yīng)用不宜突然停藥,可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象,如心悸、出汗、血壓升高等。,2024/3/9,33,,(二)神經(jīng)節(jié)阻斷藥 阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多,現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性
18、降壓。 代表藥:美加明 Mecamylamine。,2024/3/9,34,,(三)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥代表藥:利血平 利舍平 Reserpine1、作用溫和、緩慢而持久(1、2、3、4、5-周),會造成胃酸分泌過多,長期大劑量使用可引起抑郁癥。2、降壓機(jī)制是選擇性對交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合,抑制交感遞質(zhì)的再攝取,逐漸耗竭囊泡中的遞質(zhì)含量而發(fā)揮作用。,2024/3/9,35,,二、血管擴(kuò)張藥(一)
19、直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌,降低外周阻力,糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性,不引起直立性低血壓。 常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。,2024/3/9,36,,肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴(kuò)張小動脈的口服降壓藥,作用較快、較強(qiáng)、較短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。長期使用可引起全身性紅斑狼瘡綜合征。硝普鈉 Sodium nitroprus
20、side 為強(qiáng)、快、短(1、2、3、4、5min)效的動靜脈擴(kuò)血管藥。臨床上主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制,避光使用。,2024/3/9,37,,(二)鉀通道開放藥 是一類新型的血管擴(kuò)張藥,其選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道,促進(jìn)K+通道的開放,K+外流增加,導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化;使細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活,因而阻止了細(xì)胞外鈣內(nèi)流;并促進(jìn)內(nèi)鈣外流,使細(xì)胞內(nèi)
21、鈣量降低,致使血管平滑肌松弛,外周阻力下降,血壓降低。 代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。,2024/3/9,38,,吡那地爾 Pinacidil 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥,臨床口服用于治療輕、中度高血壓,常與利尿藥、?受體阻斷藥合用,可減輕水腫和心率加快等副作用,并提高抗高血壓的療效。米諾地爾 Minoxidil 為較強(qiáng)的小動脈擴(kuò)管藥,口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。,2024/3/9,
22、39,,(三)其他擴(kuò)張血管藥代表藥 吲噠帕胺 Indapamide 為非噻嗪類吲哚啉衍生物,有輕度利尿作用。1、降壓機(jī)制 ⑴鈣拮抗作用,能阻滯外鈣內(nèi)流,松弛小動脈平滑肌而產(chǎn)生降壓作用;⑵有促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF,抗心肌肥厚作用。2、臨床可用于輕、中度高血壓治療,對伴有浮腫者更適宜。3、不良反應(yīng)輕,可見胃腸道反應(yīng),可致血糖升高、低血鉀。,2024/3/9,40,第四節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則,一、避免降壓過快,
23、堅持長期用藥二、根據(jù)患者的高血壓程度選用藥物三、根據(jù)患者的并發(fā)癥選用藥物四、聯(lián)合用藥五、藥物劑量個體化,2024/3/9,41,,病例1:女性患者,因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史,目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,高血壓。,2024/3/9,42,醫(yī)囑:卡托普利25毫克,口服,每天3次,用以降壓;布洛芬緩釋膠囊300毫克,口服,每日兩次,用以抗風(fēng)濕。治療1天后,患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈,控制不好。
24、,用藥分析:布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥,通過抑制前列腺素的合成,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,但它同時也會影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放,從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。其他降壓藥,β受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會受到類似影響,而鈣拮抗劑則不會。,此時宜停用卡托普利,改用硝苯地平緩釋片20毫克,口服,每日兩次;或用風(fēng)濕骨痛膠囊代替布洛芬,仍用以前的降壓藥。,,病例2:男性患者
25、,49歲,高血壓。,2024/3/9,43,醫(yī)囑:將20毫克硝苯地平緩釋片掰開,分成10毫克,口服,3次/日。,用藥分析:硝苯地平緩釋制劑掰開給藥,會破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu),使藥物失去緩釋作用,造成瞬間藥物濃度增高,作用時間縮短,從而導(dǎo)致血壓波動,對治療不利。,緩釋制劑為長效制劑,作用維持有效血藥濃度可達(dá)12小時,每天兩次給藥即可;同時應(yīng)告知患者可以選用10毫克的緩釋片。,本章節(jié)重點內(nèi)容,1、臨床上抗高血壓的藥物分為幾類,各有哪些代表藥物?
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