內鏡粘膜下剝離術esd

1、內鏡黏膜下剝離術,消化內科,,內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡下黏膜切除術(EMR)基礎上發(fā)展而來的新技術, 治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內鏡粘膜下注射基礎上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內鏡下操作技術。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。,ESD歷史及現(xiàn)狀,為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離1999年，日

2、本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。隨著內鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術不斷完善。國內近幾年開始有學者開展ESD，技術越來越成熟目前能否進行ESD手術已成為衡量一家醫(yī)院內鏡水平高低的標志,適應癥,食管病變：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結轉移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4

3、）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等,適應癥,胃病變：1）早期胃癌 ①腫瘤直徑 ≤2cm，無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層¹癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部

4、分來源于固有肌層的腫瘤。,適應癥,大腸病變：1）巨大平坦息肉 直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發(fā)率。2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌 尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。,ESD禁忌癥,嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障

5、礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療,,操作者必須能熟練進行內鏡診斷操作，掌握EMR和內鏡下止血及縫合技術，同時接受過ESD的全面培訓教育；內外科配合良好，能協(xié)同處理術后并發(fā)癥；臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師密切配合，判斷病變切除情況,相關器械,1）針狀刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀,粘膜下注射液,根據(jù)美國消化內鏡學會建議，理想的粘膜下注射液應具備以下特

6、點：1）提供厚的粘膜下液體墊2）在粘膜下可維持較長時間3）保證切除病變標本的完整性，從而完成正確的病例檢測4）價格便宜，容易獲得，便于保存5）對組織無毒性，無損傷6）容易注射,粘膜下注射液,1）生理鹽水2）高滲鹽水或高滲葡萄糖3）甘油果糖4）透明質酸鈉5) 纖維蛋白原,ESD基本操作要點,標記粘膜下注射邊緣切開剝離創(chuàng)面處理,,標記：對于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應用APC、Hook刀、TT

7、刀或針形切開刀直接進行電凝標記。對于邊界欠清晰病變，先進行粘膜染色或使用NBI技術觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2—5厘米處進行標記，每個標記點間隔約2mm。,,粘膜下注射：于病灶標記點外側進行多點粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側向口側，下消化道至口側向肛側。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術者更容易辨別剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

8、,,邊緣切開：延標記點或標記點外側緣應用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。一般先切開病變的遠側端，可使用翻轉內鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后應用IT刀或Hook刀直接電凝出血點。穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關。,,剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離。根據(jù)病變不同部位和術者操作習慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關

9、。可以利用透明帽推開粘膜下層結締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理出血和穿孔。,,創(chuàng)面處理：對ESD術后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進行預防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術畢常規(guī)應用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時間。,ESD術中并發(fā)癥（出血）,胃ESD引起出血的概率高達7%，結腸ESD引起

10、出血的概率為1.4%--2%。操作者內鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當?shù)氖址ǎ踩?、確切止血。,止血專用器械,止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術（APC）金屬止血夾特殊內鏡,ESD術中出血的止血策略,粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應用正腎冰鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后應用針狀刀或Hook刀直接電凝

11、，或應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。,ESD術中穿孔,主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內鏡治療基礎和經(jīng)驗，應用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術，6例于外院手術。,穿孔后的管理,首先采取保

12、守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。,病例 直腸早期癌ESD治療,胃底平滑肌瘤ESD治療,直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療,結腸管狀腺瘤ESD治療,總結,ESD擴大了普通內鏡下切除的適應癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化

13、道腫瘤的效果。與外科手術相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。,總結,ESD 技術的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD 操作更為簡便、安全，但這一技術仍需由高水平、訓練有素的內鏡醫(yī)師完成。由于ESD 在早期胃腸道