nicu肺感染課件

1、NICU患者的肺感染控制淺談,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科 NICU江榮才 MD，PhD,中國實用外科雜志 2007;27(2):131-133,背景,醫(yī)院感染（nosocomial infection）是神經(jīng)外科重癥患者的常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時增加醫(yī)療費用，延長住NICU時間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),2,意識障礙導(dǎo)致誤吸急性肺挫傷氣管切開呼吸機輔助呼吸血管內(nèi)置管治療、監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)交叉感染住院時間長

2、，潛在的免疫抑制狀態(tài)等……,肺感染相關(guān)原因,3,神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染發(fā)生率,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230

3、-232.4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394. 5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009;25(9):1468-1469.6. Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neu

4、rosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,3,4,4,神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染發(fā)生率,Victor D. Rosenthal, Dennis G. Maki, Silom Jamulitrat, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INIC

5、C) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. American Journal of Infection Control Vol.38(2), March 2010, 95–104.e2,一項國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。,4,對96例經(jīng)手術(shù)治療的老年性顱腦損傷中76例出現(xiàn)并發(fā)癥,中國醫(yī)師雜志 2003;5(11)

6、:1504-1505,患者例數(shù),危險因素—腦損傷,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2.羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,危險因素—意識障礙,意識障礙,,吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失,痰、血和嘔吐物等不易排出,長期留置導(dǎo)尿管

7、,下呼吸道阻塞,,,,肺部感染,,,尿路感染,6,,血管內(nèi)置管監(jiān)測和治療,,血行感染,,,,,,,,腦外傷腦血管病意外,昏迷 長期臥床,誤吸 呼吸抑制 咳嗽弱或無,氣管切開 呼吸機應(yīng)用,呼吸道干燥,痰栓.痰液潴留、 引流不暢,肺部感染、肺不張,,大劑量激素應(yīng)用,,,,,,,表面活性物質(zhì)減少,,,,,危險因素—腦損傷+醫(yī)源性因素,危險因素—侵入性操作,侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因素 神經(jīng)外科

8、置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,8,危險因素—高齡,李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2

9、008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染,9,危險因素—住院時間長,隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當(dāng)住院時間>30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01） 2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目

10、標(biāo)性監(jiān)測及感染相關(guān)危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.,10,其他相關(guān)危險因素,手術(shù)持續(xù)時間長（>4小時）再次手術(shù)者NNIS（手術(shù)危險因素評分）危險評分>0分,周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,11,神經(jīng)外科感染常見種類,一項薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、

11、泌尿道及手術(shù)部位的感染,鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構(gòu)成分析。北京醫(yī)學(xué)。2008;30(5):267-9,12,神經(jīng)外科醫(yī)院NICU感染常見病原菌,革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院NICU感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：銅綠假單胞菌 對碳烯酶類耐藥率約45%鮑曼不動桿菌 對碳烯酶類耐藥率超過60%肺炎克雷白菌 對碳烯酶類耐藥率達(dá)到16.7%革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院NICU感染病

12、原菌的15.1%~43.1% ，主要包括：凝固酶陰性葡萄球菌 甲氧西林耐藥率高達(dá)93.3%金黃色葡萄球菌 甲氧西林耐藥率高達(dá)68%,1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病

13、房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.5、Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical inte

14、nsive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,13,14,INICC 2003-2008 神經(jīng)外科ICU患者中的耐藥率,Victor D. , et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, is

15、sued June 2009. Am J Infect Cont 2010, 38: 95–104.e2,神經(jīng)外科ICU病原菌的耐藥現(xiàn)狀,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,朱德妹、汪復(fù)、胡付平、等，2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。中國感染與化療雜志，2011,11[5]:321-329,2010年CHINET全年耐藥監(jiān)測5523株不動桿菌屬耐藥率,不動桿菌屬的耐

16、藥率,15,2010年CHINET全年耐藥監(jiān)測5080株銅綠假單胞菌耐藥率,朱德妹、汪復(fù)、胡付平、等，2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。中國感染與化療雜志，2011,11[5]:321-329,銅綠假單胞菌的耐藥率,16,神經(jīng)外科醫(yī)院感染預(yù)防措施,提高預(yù)防意識加強基礎(chǔ)護(hù)理盡量縮短住院時間（住NICU時間）積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時嚴(yán)格無菌操作根據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用預(yù)防性以及治療藥物,金涌,劉池波,羅永

17、康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.,17,神經(jīng)外科醫(yī)院感染預(yù)防措施——提高預(yù)防意識,醫(yī)護(hù)人員洗手至關(guān)重要 國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員洗手率只有40%，操作前洗手率<13%;國外操作前洗手率約17%洗手的關(guān)鍵時間點 接觸患者前 離開患者后 接觸第二個患者前,游瑋平等手衛(wèi)生致醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,20005;15:426.Rothenthal

18、 VD, et al. Am J Infect Cont.2003,31:85,18,神經(jīng)外科醫(yī)院感染預(yù)防措施——加強基礎(chǔ)護(hù)理,感染難治菌后，隔離患者非常重要,19,銅綠假單胞桿菌 鮑曼不動桿菌 泛耐藥的肺炎克雷伯菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌,按傳染病要求隔離,明確標(biāo)識——黃色 門窗關(guān)閉，或負(fù)壓病房 探視、護(hù)理、查房：帶口罩、穿隔離衣、戴手套和帽子 患者分泌物、排泄物和接觸過患者的敷料、

19、被單等需要集中消毒處理,神經(jīng)外科醫(yī)院感染預(yù)防措施——縮短NICU時間,縮短NICU時間NICU時間長短與患者預(yù)后密切相關(guān)。NICU集中了許多危重癥患者，對清醒患者的神經(jīng)心理和意識有嚴(yán)重影響NICU集中了多種感染難治性微生物的患者，容易造成交叉感染,20,神經(jīng)外科ICU抗生素用藥基本原則,2001年第21屆急診醫(yī)學(xué)及重癥監(jiān)護(hù)國際會議提出來的一種抗生素治療策略（de-escalation antibiotic therapy）：

20、抗生素廣泛應(yīng)用造成了多耐藥菌的出現(xiàn)危重癥患者極其容易發(fā)生潛伏細(xì)菌感染，而且一旦感染，迅速惡化院內(nèi)獲得性感染細(xì)菌復(fù)雜，通常是多種細(xì)菌混合感染，耐藥菌，陰性和陽性菌，需氧和厭氧菌降階抗生素應(yīng)用的優(yōu)點避免了抗生素反復(fù)調(diào)試,最大可能地保障抗感染治療療效特別適用于嚴(yán)重或危及生命感染、抵抗力明顯低下的患者感染兇險、尚無藥敏結(jié)果時,可減少或避免反復(fù)盲目調(diào)換抗生素或多種聯(lián)合用藥的毒副作用,任建安等. 外科危重病人的感染與抗生素選擇.

21、 中國實用外科雜志,2001 ,10 :12.趙二鵬.抗生素降階梯治療在外科危重病人抗感染治療中的意義.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2004,18:56.,21,神經(jīng)外科院內(nèi)感染治療策略,1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強.神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.,

22、22,神經(jīng)外科院內(nèi)感染治療策略,經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)主要有各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴(yán)重度患者年齡抗生素是否容易通過血腦屏障藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點,23,病因?qū)W治療-消除病因和致病菌病理生理學(xué)治療-全面提高患者抵抗力，阻斷疾病進(jìn)展對癥治療-處理并發(fā)癥，爭取足夠時間,神經(jīng)外科院內(nèi)感染治療策略,24,肺感染,,*符合以上5項中任3項即可診斷,(1)呼吸系統(tǒng)癥狀明顯

23、(2)體溫升高, 白細(xì)胞計數(shù)增多(3)肺內(nèi)聞及濕啰音(4)肺部X線片見點片狀陰影(5)痰液培養(yǎng)出致病菌,神經(jīng)外科院內(nèi)感染治療策略,25,污染Contaimination---單次培養(yǎng)+～++患者沒有癥狀體征，血常規(guī)正常導(dǎo)管定植Catheter Colonization---至少2次培養(yǎng)++～+++，沒有臨床癥狀體征，血常規(guī)正常器具相關(guān)性可疑感染 ---可多次培養(yǎng)+～++，沒有臨床癥狀體征，血常規(guī)正常肺感染---培養(yǎng)+++～

24、++++ ，具有相關(guān)臨床癥狀體征和血液實驗學(xué)指標(biāo)陽性,細(xì)菌培養(yǎng)注意鑒別以下不同情況,++++(支氣管肺泡灌洗液>104或者保護(hù)性毛刷采樣>103 CFU/ml )基本確診，+++高度懷疑，++需要進(jìn)一步排除，+基本不考慮,至少連續(xù)三次培養(yǎng) 涂片檢查最快捷，意義大,病原菌目標(biāo)治療,在用藥48~72小時后，根據(jù)臨床反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評估：若初始治療無反應(yīng)，而病原學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥或經(jīng)驗性治療沒有覆蓋的病原體，則應(yīng)調(diào)整

25、抗菌治療藥物。若初始經(jīng)驗性治療有效，且沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌，或分離到的病原菌對初始方案中的抗菌藥物敏感，則應(yīng)采用降階梯治療，即改為有針對性、窄譜或相對窄譜的藥物治療。如果病原菌不是非發(fā)酵菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌）初始治療反應(yīng)良好，且無并發(fā)癥，則應(yīng)將療程從傳統(tǒng)的2~3周縮短至1周，推薦短期（7~8天）的抗生素治療。,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the ma

26、nagement of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,26,腦外傷合并肺炎病例治療一例介紹,性別：女 年齡（歲）：25歲主訴：車禍致意識障礙并接受開顱術(shù)后49天

27、伴發(fā)熱不退現(xiàn)病史及相關(guān)檢查資料：,生命體征 BP 100/60mmHg， HR110次/分，R30次/分，體溫37.80C~39.50C，尿量>10000ml/24h體檢發(fā)現(xiàn) 左側(cè)去骨瓣，頭面部有外傷疤痕，頸軟，氣管切開，自動睜眼無意識，刺痛有肢體伸直反應(yīng)，腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽性，瞳孔左：右=3:3mm，光反應(yīng)（+），雙眼向左偏斜，GCS約7分 聽診：左肺呼吸音低,病例介

28、紹：既往史,既往史： 既往體健，無慢性疾病歷史； 入院前在外院確診泛耐藥綠膿桿菌吸煙史： 無,病例介紹：檢查結(jié)果,影像學(xué)和化驗： 頭CT顯示：腦組織向左側(cè)去骨瓣處膨出，腦室擴大，中線居中。 床旁胸片顯示：雙肺廣泛浸潤，紋理增多，有雙側(cè)胸腔積液，以左肺更加明顯 化驗檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞11.6×109 ,中性粒細(xì)胞78.5%,紅細(xì)胞2.78×1012 ,血紅蛋白9.

29、0g/L 肝腎功:總蛋白、白蛋白低，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶高，尿素氮和肌酐低，Na127mmol/L,30,診斷,重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后,下丘腦損傷,尿崩，電解質(zhì)紊亂,肺感染營養(yǎng)不良,治療,針對營養(yǎng)不良：腸內(nèi)外營養(yǎng)2500大卡/日；間斷血漿、懸浮紅細(xì)胞,針對下丘腦損傷：氫化考的松100mg ；小劑量糖皮質(zhì)激素甲強龍40mg，q12h；彌凝間斷使用；尿量大于500ml/h，且連續(xù)2h,服1片,針對低納：Na額外增加3g/日針

30、對肺炎：經(jīng)驗用藥美羅培南1g q8h（連續(xù)痰培養(yǎng)顯示產(chǎn)酸克雷伯+氣味黃桿菌+++，多數(shù)抗生素耐藥）；祛痰：霧化吸入+大劑量氨溴索（990mg)24小時泵入，間斷機械振動排痰保護(hù)肝功能：復(fù)方甘草酸，谷胱甘肽,31,治療,7天后,細(xì)菌培養(yǎng)為金葡菌（耐甲氧西林）++，嗜麥芽窄食單胞菌+++；第2次顯示金葡菌（耐甲氧西林） +++；嗜麥芽窄食單胞菌++ 美羅培南耐藥 更換美羅培南為哌拉西林/他唑巴坦；加用利奈唑胺 繼續(xù)氨溴索990m

31、g24h泵入 繼續(xù)增強營養(yǎng)：腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)血常規(guī)好轉(zhuǎn)肝功能好轉(zhuǎn)GCS7分,32,結(jié)果,14天后,30天后,痰量少，連續(xù)痰培養(yǎng)為肺炎克雷白桿菌+++，金葡菌+~++24小時尿量<5600ml,電解質(zhì)正常體溫正常,血常規(guī)正常,肝功能基本正常聽診雙肺明顯好轉(zhuǎn)GCS9分,出入量完全平衡，電解質(zhì)平衡，其他指標(biāo)正常，GCS9分，有表情,停氨溴索,16天后,體征、化驗完全正常，連續(xù)3天驗證正常后，?？股?33,病例介紹,性

32、別：女 年齡（歲）：32歲主訴：車禍致意識障礙4h,術(shù)后2周發(fā)熱不退PE:高熱390C,自動睜眼無意識，GCS7分，插鼻導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音粗，右肺有羅音，吸痰困難痰培養(yǎng)：綠膿桿菌治療方案核心：增強腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，美羅培南，氨溴索990mg24h泵入,持續(xù)3周,結(jié)果,34,性別：女 年齡（歲）：20歲主訴：車禍致意識障礙2h,術(shù)后1周發(fā)熱不退

33、PE:高熱38.5~390C,自動睜眼無意識，GCS5分，氣管切開，聽診雙肺呼吸音粗，右肺有羅音，痰多痰培養(yǎng)：綠膿桿菌治療方案核心：增強腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，美羅培南（倍能），氨溴索990mg24h泵入,持續(xù)2周,結(jié)果,病例介紹,體會,預(yù)防是關(guān)鍵經(jīng)驗用藥先于準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷后的精確用藥病原學(xué)診斷可以準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，但要認(rèn)真研究體外細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果去除病因（機器和藥物排痰） 和綜合考慮患者生理病理情況，并采取相應(yīng)措施是抗感染成功的根本N

34、ICU抗感染治療任重而道遠(yuǎn),35,展望,人體攜帶約1萬種細(xì)菌，總重量占人體重1%~3%人類微生物基因復(fù)雜程度超過人類100倍以上絕大多數(shù)細(xì)菌是無法體外培養(yǎng)的新一代測序技術(shù)（NGS）、鳥槍(Gunshot)測序、16sRNA gene測序等新技術(shù)出現(xiàn)，將極大推進(jìn)微生物的分類鑒別以及確定其生物學(xué)特點抗菌、抗病毒、抗真菌藥物不斷進(jìn)步可能出現(xiàn)微生物移植以協(xié)調(diào)菌群失調(diào)的生態(tài)療法人、微生物、環(huán)境三者關(guān)系將進(jìn)一步明確，更加協(xié)調(diào) 細(xì)菌感染