感染ppt課件

1、感染性疾病與抗生素合理應(yīng)用,東直門醫(yī)院ICU,感染性疾病定義,由病原體感染所引起的疾病,稱感染性疾病。,確定急性感染性疾病診療流程,發(fā)熱及伴隨癥狀 血常規(guī)（白細胞計數(shù)增高） PCT（明確感染所致發(fā)熱） 確定感染部位檢查 查找病原體 選擇抗生素,感染與發(fā)熱,主要內(nèi)容,一、感染相關(guān)性實驗室檢查二、幾種常見病感染病原微生物類型三、合理應(yīng)用抗菌藥物,一、感染相關(guān)實驗室檢查,(一)WBC+DC

2、(二)血清CRP (三)PCT降鈣素原 (四)血沉 (五)細菌耐藥性檢查 (六)病毒標志物檢測 (七)血液標本真菌抗體測定 (八)結(jié)核分支桿菌實驗室檢查（九）梭狀桿菌抗原及毒素檢測,(一)白細胞計數(shù)（WBC）,概念：測定血液中各種白細胞的總數(shù)（WBC10 × 109/L）參考值：成人：4～10× 109/L）兒童：5～12× 109/L新生兒：15～20× 109/L白細胞

3、增多：WBC>10× 109/L）白細胞減少：WBC<4× 109/L）,正常血液細胞,中性粒細胞異常,中性粒細胞增多中性粒細胞減少中性粒細胞的核象變化中性粒細胞的毒性變異,中性粒細胞增多,化膿性感染嚴重的組織損傷急性中毒急性大出血血液病及腫瘤某些寄生蟲感染生理性：新生兒、妊娠、劇運動,中性粒細胞減少,某些細菌、病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等造血功能異常：再生障礙性貧血、粒細胞

4、缺乏癥、白細胞不增多的白血病藥物及理化因素的作用：化療、放療自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡脾功能亢進,中性粒細胞核象變化,核左移：周圍血中桿狀核粒細胞增多>5%并可出現(xiàn)更幼稚的粒細胞。臨床意義：骨髓造血能力旺盛，釋放功能良好。常見于各種病原體感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期。核右移：若分5葉者超過3%，或中性粒細胞分葉過多，大部分為4-5葉或更多，臨床意義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見于巨幼細胞貧血、

5、惡性貧血、化療之后。,中性粒細胞核象變化,中性粒細胞的毒性變異,中毒顆粒：嚴重化膿性感染、大面積燒傷等，在中性粒細胞胞漿中出現(xiàn)大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒?？张葑冃裕阂娪趪乐馗腥咎貏e是敗血癥。,中性粒細胞中毒顆粒,淋巴細胞改變,淋巴細胞增多：見于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。淋巴細胞減少：見于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素異型淋巴細胞：形態(tài)上分三型：泡沫型、單核細胞型和幼稚型。見于①傳染性單核細胞增

6、多癥>10%；②病毒性肝炎；③風疹,,嗜酸性粒細胞粒細胞疾病,嗜酸性粒細胞增多（1）過敏性疾?。?）寄生蟲病（3）某些皮膚?。?）某些血液病嗜酸性粒細胞減少 急性傳染病（傷寒、副傷寒）,嗜堿性粒細胞疾病,嗜堿性粒細胞增多（1）真性紅細胞增多癥 （2）嗜堿性粒細胞白血病（3

7、）轉(zhuǎn)移瘤（4）骨髓纖維化嗜堿性粒細胞減少 無意義,單核細胞疾病,單核細胞增多：生理性： 嬰幼兒病理性：（1）某些感染 （2）某些寄生蟲病 （3）單核細胞性白血病 （4）傳染病恢復(fù)期單核細胞減少：無意義,臨床常見病原微生物,1.病毒 6.分支桿菌2.立克次體 7.螺旋體3.衣原體 8.真菌4.支原體 9.寄

8、生蟲5.細菌,(二)細菌相關(guān)實驗室檢查,1、血、尿、痰、體液、分泌物培養(yǎng)2、細菌耐藥性檢查3、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）4、降鈣素原（PCT）5、血沉,降鈣素原,分子量： 1.3萬KD（116AA的糖蛋白）正常產(chǎn)生部位 甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成。 細菌感染升高 在人體感染后2-3小時升高降解

9、 特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30小時異位分泌部位 肝臟、腎臟、白細胞、肺、肌肉、脂肪正刺激因子 LPS、各種敗血癥相關(guān)因子 （IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a),降鈣素原的正常值,健康人血清中水平極低，幾乎檢測不到；新生兒出生后2天內(nèi)PCT生理性增高，最高達21ng/ml；長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml；,PCT的參

10、考值說明,PCT指導(dǎo)使用抗生素,補充說明,,以PCT值指導(dǎo)抗生素的使用，可以減少抗生素的使用及其相關(guān)的副作用，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。,PCT與感染的關(guān)系,1、嚴重細菌感染、膿毒癥的早期診斷2、細菌感染與非細菌性炎癥反應(yīng)（自身免疫性疾病等）的鑒別診斷3、細菌感染與病毒感染的鑒別診斷4、器官移植術(shù)后鑒別診斷（感染與排異）5、高危感染患者進行連續(xù)監(jiān)測6、抗感染治療的療效觀察，預(yù)后判斷7、指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用8、預(yù)測血培養(yǎng)陽性9

11、、幫助早期診斷院內(nèi)感染,(三)病毒相關(guān)實驗室檢測,1、咽試子病毒抗原檢測2、病毒核酸檢測3、病毒抗體檢測4、呼吸道病原體IgM抗體聯(lián)合檢測嗜軍團菌、肺炎支原體、原病毒、呼吸道合胞病毒、流感（甲、乙）病毒及副流感1、2、3型IgM抗體，以上抗體出現(xiàn)時間為感染后1周左右。,軍團菌,實驗室診斷采用：①取痰、胸水標本作PCR法檢測LP特異DNA②血清間接免疫熒光抗體法檢測LP抗體呈4倍以上增高或單一效價1：256以上才能診斷③尿

12、中可溶性抗原的檢出,(四)真菌相關(guān)實驗室檢查,,1、真菌涂片：找真菌；真菌菌絲2、真菌分離培養(yǎng)：3、真菌鑒定：白念、非白念、曲霉、毛霉4、G試驗5、GM試驗,葡聚糖試驗（G-test）,深部念珠菌和曲霉感染診斷Β葡聚糖廣泛分布多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。系統(tǒng)性真菌感染時真菌經(jīng)呑噬細胞呑噬處理后，持續(xù)釋放（1-3）-β-D-葡聚糖，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無類似現(xiàn)象。因此，測定血液中的葡聚糖可作為診斷

13、真菌感染的一種方法。,G-test,這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測以及療效、預(yù)后的評價。,G-test局限性,由于隱球菌具有較厚的莢膜，（1-3）-β-D-葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標。,G實驗和GM實驗的聯(lián)合使用,(五)結(jié)核分支桿菌實驗室檢查,1、病原檢測：痰、尿、體液檢抗酸桿菌2、結(jié)核抗體檢測3、結(jié)核菌素試驗（PPD）4、結(jié)核分枝桿菌抗原特異

14、性γ-干擾素釋放分析試驗（IGRA）是一種用于結(jié)核桿菌感染的體外免疫檢測方法5、T細胞斑點試驗（T-SPOT TB）,肺結(jié)核,痰檢（+）（++）（+++）（++++）痰檢陽性確定診斷,協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計,2004-2010年間FUO病因構(gòu)成中結(jié)核一直居首位，占FUO總病例數(shù)的21.8%，占感染性疾病病例數(shù)的45.3%，其中肺外結(jié)核病例占85.7%,（六）梭狀桿菌抗原及毒素檢測,長期應(yīng)用廣譜抗生素，腸道菌群失調(diào)致抗生素相關(guān)性腹瀉。

15、排便次數(shù)增多水樣便，惡臭，重者出現(xiàn)膿血便，排出偽膜，腹痛。艱難梭狀桿菌所致，這是一種專屬厭氧菌，革蘭氏染色陽性。 現(xiàn)通過檢測細菌抗原及毒素，在半小時之內(nèi)可明確診斷。,二、幾種常見病感染病原體類型,社區(qū)獲得性肺炎,肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌(COPD)卡他莫拉菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌(支擴)（基礎(chǔ)病、營養(yǎng)差）金葡萄菌支原體衣原體軍團菌（易誤診，死亡率高）,軍團菌肺炎,臨床特點：發(fā)熱，干咳、胸痛及呼吸困難，易造成多

16、器官損傷。易誤診，死亡率達40%X胸片：可見胸水，肺邊緣影，片狀影及兩肺病變比例較高治療：由于本菌是細胞內(nèi)寄生菌，又能產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶及乙酰轉(zhuǎn)移酶，故β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類抗生素均無效，只有在細胞濃縮的紅霉素及利福平最為有效，有效率達96%；氟喹諾酮類有效率達63%。,醫(yī)院獲得性肺炎,醋酸鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌窄譜嗜麥芽菌耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)腸球菌伯克霍爾德,CAP和HAP的發(fā)病是間及病原體構(gòu)成

17、,急性支氣管炎,通常為病毒肺炎支原體5%肺炎衣原體5%,慢性支氣管炎及急性加重,病毒20-50%肺炎衣原體5%肺炎支原體<1%急性加重肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌（有爭議）吸煙與空氣污染,支氣管擴張,流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌肺炎球菌（罕見）,吸入性肺炎,厭氧菌革蘭陽性球菌肺炎克雷伯,腹腔感染,自發(fā)性腹膜炎：腸桿菌63%肺炎球菌9%腸球菌6-10%厭氧菌<1%繼發(fā)性腹膜炎：（腸穿孔、闌尾穿

18、孔）腸桿菌科擬桿菌腸球菌銅綠假單菌3-15%,毒素相關(guān)性腹瀉,住院病人應(yīng)用抗生素，廣譜、長期出現(xiàn)血象白細胞≥15×109/L，艱難梭桿菌毒素常陽性（檢測手段明顯進步）,食管炎,白色念珠菌單純皰疹病毒巨細胞病毒,膽囊炎,腸桿菌科68%腸球菌14%擬桿菌10%梭狀芽胞桿菌屬7%念珠菌罕見,尿道炎,淋球菌衣原體（50%）人支原體,急性腎盂腎炎,大腸桿菌最常見其次腸球菌復(fù)雜性尿路感染腸桿菌銅綠假單胞菌

19、腸球菌金黃色葡萄球菌不要盲目使用抗生素，進行尿細菌培養(yǎng),顱內(nèi)感染,肺炎球菌腦膜炎球菌（革蘭陰性雙球菌）單核細胞增多性李斯特菌流感嗜血桿菌大腸桿菌類銅綠假單胞菌,血液感染,MRSA表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯白假絲酵母菌,骨科術(shù)后感染,人工關(guān)節(jié)感染化膿性鏈球菌A、B、G族草綠色鏈球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌,急性中耳炎,肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃

20、色葡萄球菌A族鏈球菌,陰道炎,1、白色念珠菌80-90%光滑念珠菌、熱帶念珠菌可能增多主要瘙癢和黏稠奶酷樣分泌物。2、滴蟲病大量泡沫樣分泌物,咽-扁桃體炎,咽-扁桃體炎：A、C、G族鏈球菌，梭菌屬（研究中），傳染性單核細胞增多癥，原發(fā)性HIV感染，淋球菌，呼吸道病毒。扁桃體周圍膿腫：壞死梭桿菌44%，A族鏈球菌33%，C或G族鏈球菌9%,三、合理應(yīng)用抗菌藥物,(一)合理應(yīng)用抗菌藥物三要素(二)幾種常用名詞解釋(三)常用

21、抗菌藥物分類(四)合理應(yīng)用抗菌素原則,（一）合理應(yīng)用抗菌藥物三要素,1、對臨床微生物了解（感染部位不同細菌不同）2、對抗菌藥物了解（抗菌譜、組織分布、血半衰期等）3、對機體生理、病理、免疫狀態(tài)了解,合理治療是否會影響病死率,治療肺炎桿菌產(chǎn)ESBL菌株血液感染(n=31),合適治療(n=19)病死率5%不合適治療(n=12)病死率42%P=0.02,（二）常用詞解釋,多重耐藥細菌（Multi-drug resista

22、nt bacteria ,MDR）指細菌對常用抗菌藥物主要大類中的3類或以上耐藥。,廣泛耐藥,廣泛耐藥細菌（Extensively-drug resistant bacteria, XDR）廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭陰性桿菌僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感；革蘭陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。,泛耐藥細菌,泛耐藥細菌（pandrug-resistant bacteria, PDR）泛耐藥細菌指細菌對所有大類的常用抗

23、菌藥物全部耐藥，革蘭陰性桿菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥；革蘭陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。,抗菌藥物的藥動學與藥效學,劑量用法,血清濃度,感染部位濃度,生物效應(yīng),藥動學,藥效學,藥動學基本參數(shù),吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)合率、血藥濃度分布參數(shù)：表觀分布容積（Vd）、組組分布、組織藥物濃度清除參數(shù)：清除途徑、清除半衰期（T1/2）,藥效動力學參數(shù),,

24、最小抑菌濃度（MIC）指引起細菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（MBC）指能使活細菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標。MIC和MBC參數(shù)的不足；反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實反應(yīng)體內(nèi)的時間過程。,血藥濃度與療效及毒性關(guān)系,抗生素的后效應(yīng)（PAE）,指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細菌的生長仍然受到持續(xù)的抑制效應(yīng)。反應(yīng)抗菌藥物對細菌的持續(xù)作

25、用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)。對G+菌，所有抗生素都有PAE對G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥物都有PEA。故β-內(nèi)酰胺類對該類菌無PAE或很短，但碳氫酶烯類對綠膿桿菌的PAE較長。,（三）常用抗菌藥物分類,1、抗革蘭陽性細菌藥物2、抗革蘭陰性細菌藥物3、酶抑制劑4、抗厭氧菌藥物5、抗非典型病原菌藥物6、抗真菌藥物7、抗結(jié)核藥物8、抗病毒藥物9、抗銅綠假單胞菌藥物10、對耐藥球菌有效的抗菌藥物,1、針對G+細菌抗菌藥物,

26、（1）抗葡萄球菌青霉素類：青霉素G、甲氧西林、苯唑西林（2）一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐（3）糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧（4）呋西地酸（5）惡唑烷酮類：利奈唑胺（斯沃）（6）其它：克林霉素、磷霉素鈉(廣譜),2、針對G-細菌抗菌藥物,（1）頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮（2）頭孢四代：頭孢吡肟（3）頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑（4）合成青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等（5）抗假單胞菌類

27、青霉素：哌拉西林、替卡西林（6）碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南（7）單胺類：氨曲南（8）氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素,3、酶抑制劑,舒巴坦鈉三唑巴坦克拉維酸,4、針對厭氧菌藥物,1、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑2、美羅培南3、舒普深4、莫西沙星5、克林霉素,5、抗非典型病原體藥物,大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）,6、抗真菌藥物,常用抗真菌藥物,7、抗結(jié)核藥物,一線：（1）異煙肼

28、 （2）利福平 （3）乙胺丁醇 （4）吡嗪酰胺 （5）鏈霉素二線 （6）對氨水楊酸 （7）乙（丙）硫異煙肼 （8）卷曲霉素 （9）喹諾酮類三線 （10）斯沃,8、抗病毒藥物,（1）化學合成類（2）基因工程藥物,抗病毒藥物（化學合成類）,①抗皰疹病毒類：阿昔洛韋、更昔洛韋②抗流感病毒類：金剛烷胺、金剛烷乙胺；神經(jīng)氨酸酶類：扎那米韋、奧司他韋（達

29、菲）③抗乙肝病毒類④抗艾滋病毒類⑤抗乳頭狀病毒類⑥廣譜抗體病毒類：利巴韋林,抗病毒藥物（基因工程藥物）,干擾素：基因工程干擾素α-2a ，α-2b，主要用于治療乙型、丙型肝炎。中藥：我國常用中藥制劑和方劑等治療感冒、呼吸道感染。,常見多重耐藥菌包括(世界范圍),耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥結(jié)核桿菌耐碳青霉烯類抗菌藥物

30、腸桿菌科細菌(CRE)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌,9、具有抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物,1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他定）2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖苷類（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多粘菌素,10、對耐藥球菌有效的抗菌藥物,糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧惡唑烷酮類：利奈唑胺甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素其他:夫西地酸、磷

31、霉素、利福平,（四）合理應(yīng)用抗菌藥物原則,1、根據(jù)感染部位、病原體針對性選藥2、根據(jù)感染病原體不同療程不同,1、根據(jù)感染部位、病原體針對性選藥,（1）顱內(nèi)要選擇分子量小的藥物，以通過血腦屏障（2）腹腔要考慮厭氧菌的可能性（3）骨骼感染要考慮骨內(nèi)含量高的藥物（4）復(fù)雜感染可能要聯(lián)合用藥（5）機體基礎(chǔ)狀態(tài)差很易產(chǎn)生耐藥菌,抗生素透過血腦屏障的情況,不同部位感染頭孢三代合適選擇,感染

32、 適宜,腸道 噻肟膽道 哌酮泌尿道 曲松銅綠假單胞菌 他啶,2、根據(jù)感染病原體不同療程不同,（1）一般宜用至體溫達正常、癥狀消退后72-96h（2）敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1-2W（