nicu現(xiàn)狀和未來

1、,,,江西省贛州市人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院) 蔣秋華,,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù) （NICU） 的現(xiàn)狀和未來,NICU的發(fā)展史,1. 20余年前神經(jīng)外科重癥患者交給ICU醫(yī)生處理。2.麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師承擔(dān)神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)單元(NICU)。3.目前，神經(jīng)外

2、科醫(yī)師直接參與NICU患者的治療。 ***NICU患者的救治不僅僅只強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)，精確的監(jiān)護(hù)及正確的非手術(shù)治療已成為患者預(yù)后的保證。,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者特點,1、 急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2 、意識不清，無自知力。3 、煩躁不安，不配合治療4、急性期死亡率高 主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。,監(jiān)護(hù)的重要性,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少

3、繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。,NICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。NICU的護(hù)士除能勝任一般病房護(hù)理工作外，還應(yīng)熟悉神經(jīng)外科護(hù)理和所有?？贫喾N監(jiān)測儀器的應(yīng)用，并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力。,,二、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容,

4、1.血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)2.呼吸功能監(jiān)護(hù)3.內(nèi)環(huán)境的監(jiān)護(hù)3.神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù),（一）血液動力學(xué)監(jiān)護(hù),包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。可以提供有效循環(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。,1.心率、心律監(jiān)護(hù),是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。 (1) 、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。 特點：心率變化突然，無規(guī)律性。 (2) 、心血管性病

5、變所致心率變化： 主要見于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等導(dǎo)致。,2、動脈血壓監(jiān)護(hù),可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過高（一過性升高） 應(yīng)激 顱內(nèi)高壓 腦血管痙攣 血壓過高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充 血或出血,（2）血壓過低：見于

6、有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭。 當(dāng)BP〈70mmHg時，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。 當(dāng)BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。 長期低血壓，加重腦水腫。,3、中心靜脈壓監(jiān)測,正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O,（二）呼吸功能監(jiān)護(hù),顱腦損傷病人常常導(dǎo)致

7、中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括 呼吸頻率、潮氣量及血氧分析,1、呼吸頻率變化,呼吸過快 >30 bpm —腦缺氧、顱內(nèi)高壓。 呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。呼吸過慢< 10 bpm —腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。,2、血氧分析,了解病人機(jī)體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂

8、，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一。,（三）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,1.血鉀2.血鈉3.血糖4.血漿滲透壓及腎功能監(jiān)測,（四）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù),主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。,,,定向力,感知力,思維情感行為,記憶力,,,,自身刺激,,,,,,,應(yīng)答反應(yīng)能力,,,,,,外界刺激,,,,,,,,,,高級神經(jīng)活動,,,,,,意 識？,,,嗜睡,意識模糊,譫妄狀態(tài)

9、,,大腦皮質(zhì),皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),,,,,,覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,昏迷,昏睡,,意識障礙？,特殊類型的意識障礙： 去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性語言及有目的的動作，能無意識的睜眼、閉眼和吞咽動作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。 無動作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。,意

10、識障礙,特殊類型的意識障礙： 閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起?；颊叱适н\動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，但意識清醒。 持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能，患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。,意識障礙,,,,,,如何判斷意識？,,,瞳孔光反射,,痛覺反應(yīng),,言語反應(yīng),,,,,角膜反射,,吞咽反射,G

11、lasgow昏迷評定量表,,意識評定,分值越低病情越嚴(yán)重，8分以上恢復(fù)機(jī)會較大,,,,,,,,昏 睡,模 糊,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊,意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜發(fā)射、

12、瞳孔光反射、眼球運動和吞咽反射可存在,病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙,對周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運動,意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)，深淺反射均消失,意識障礙,二、瞳孔的動態(tài)變化,,,瞳孔指虹膜中間的一個可以收縮的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶。,在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動眼神經(jīng)中的副交感神

13、經(jīng)支配；瞳孔開大肌，主管瞳孔的開大，受交感神經(jīng)支配。,定義,工作原理,,,瞳 孔,瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點項目,1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時觀察瞳孔的對光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來觀察間接對光反應(yīng)。,,,,,,如何檢查瞳孔？,正常瞳孔： 普通光線下，成人瞳孔

14、直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm。 老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時瞳孔最大。 近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。 情緒緊張、激動時瞳孔會開大，深呼吸、腦力勞動、睡眠時瞳孔就縮小。,3.兩側(cè)瞳孔散大： 主要由副交感神經(jīng)損傷引起 多見于各種昏迷病人，同時伴光反射消失。 當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩 側(cè)動眼神經(jīng)損

15、害時，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,4.單側(cè)瞳孔散大： 常見于一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激?？梢娪谀X底動脈環(huán)或頸內(nèi)動脈瘤。幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動眼神經(jīng)時也可出現(xiàn)。也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,5.瞳孔大小交替： 常見于腦干損傷或腦病時。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形

16、狀多變。 當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時，動眼神經(jīng)早起受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。 枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,6.對光反射異常：兩側(cè)對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。一側(cè)直接對光反射和間接對光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說明該側(cè)動眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。

17、,,,,,,幾種常見的瞳孔變化,（五）顱灌注壓監(jiān)測（CPP）,正常腦腦灌注壓是保證腦組織正常灌注所必須CPP=平均動脈壓（MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）CPP一般維持在70mmHg**顱內(nèi)壓的監(jiān)測及控制是過程、是手段，目的是維持正常灌注壓。,顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）,是腦組織對蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。,,,,,,3---7天,24—96

18、小時,任何原因造成的腦損傷都會出現(xiàn)腦水腫階段,顱內(nèi)壓監(jiān)測,,,,,,成人,兒童,新生兒,80－180mmH2O,70－200mmH2O,,當(dāng)顱內(nèi)壓在20－40 mmHg時，腦毛細(xì)血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。,,當(dāng)顱內(nèi)壓 >40 mmHg時，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進(jìn)腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓增高。,,30－80mmH2O,顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測時的判定標(biāo)準(zhǔn),,,,形成腦疝,腦組織移位,高顱內(nèi)壓,加強(qiáng)顱內(nèi)壓的

19、監(jiān)測為及時診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義,1.腰椎穿刺： 優(yōu)點：方法簡單易行， 缺點：可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。 注意：當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP極高有形成腦疝危險時為禁忌。 當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時，測量值 不準(zhǔn)確。2.腦室內(nèi)監(jiān)測：ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點：方法簡便、直接客觀、測壓準(zhǔn)確、同時可以引流腦脊液。 缺點：

20、當(dāng)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時，穿刺置 管較困難， 穿刺超過5天感染增大。,,,,,顱內(nèi)壓的監(jiān)測方法,3.腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測： 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置在腦實質(zhì)內(nèi)2cm內(nèi)。 優(yōu)點：方法操作簡便 缺點：只能反映局部顱內(nèi)壓，精確度較腦室內(nèi)監(jiān)測差4、硬腦膜下腔監(jiān)測：導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置硬腦膜下腔，通過換

21、能器進(jìn)行測壓。 優(yōu)點：方法操作簡便，對腦組織無明顯影響 缺點：精確度較腦室實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測差,,,,,監(jiān)測方法,腦血流監(jiān)測,腦血流監(jiān)測通過多普勒血流儀器監(jiān)測正常腦血流35-55ML/(100g,min）,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的展望,1.床邊CT檢查：A.神經(jīng)外科重癥患者容易出現(xiàn)病情變化，有時需要定期行頭顱CT監(jiān)測了解患者病情變化趨向，若搬動患者可能造成患者病情加重。b.搬動患者會導(dǎo)致患者出入NICU病房，與外界接觸機(jī)會增多，容易