2017年醫(yī)保知識培訓(xùn)圖文

1、醫(yī)保知識培訓(xùn),澧縣人民醫(yī)院 汪學(xué)萍,,醫(yī)保政策解讀,2,提 綱,,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,我院醫(yī)保狀況分析,1,3,4,,醫(yī)?？己酥笜?biāo),3,3,1,我院醫(yī)保狀況分析,一、2016年全院住院診治人次分布情況1、全院住院人次分布情況,我院醫(yī)保狀況分析,其它1105723.39%,城鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 69.13%,職保35327.48%,住院總?cè)舜危?7264,我院醫(yī)保狀況分析,2、2016年醫(yī)保住院人次分布情況,城

2、鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 90.24%,職保3532 9.76%,醫(yī)?？?cè)舜危?6207,我院醫(yī)保狀況分析,3、2016年醫(yī)保出院人次與2015年比較,3175,3532,,,357,11.24%,27670,32675,,5005,,18.09%,人次,人次,我院醫(yī)保狀況分析,4、2016年醫(yī)保基金運行情況,2229,1150,1466,,316,,27.48%,15506,6798,8583,,1785,,26.26%,萬元,萬元,

3、8,醫(yī)保政策解讀,一、職工醫(yī)保1、住院補償程序 每年的12月31日為醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)。每一個醫(yī)保年度第1次起付線為500元，第2次和第3次住院起付線分別為400元。報銷比例按可報費用的90%予報銷，全 年累計可報銷費用10萬元可報94%，全 年大病報銷封頂線為30萬元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,自付部分由以下組成,,①起付線；②全自費費用；③3個目錄范圍內(nèi)先行自付比例費用；④可報銷費用中按政策自付比例的費用。住院期間交

4、足自付部份，以免耽誤治療。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、醫(yī)療服務(wù)管理,,,①參保人員入院時，應(yīng)認(rèn)真核實其《身份證》和IC卡，要求參保參保人員住院時隨身攜帶身份證，杜絕冒名頂替，發(fā)現(xiàn)人、證不符時應(yīng)及時扣留IC卡和保留身份證復(fù)印件，拒絕按醫(yī)保患者辦理入院手續(xù)，并及時通知縣醫(yī)保處。,②嚴(yán)格執(zhí)行入出院指標(biāo)。堅持先門診治療再住院治療。嚴(yán)格執(zhí)行入、出院和重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住

5、入院，不得以指標(biāo)控制為由，將未出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者催趕出院或自費住院。因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由我院承擔(dān)全部責(zé)任。應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,③加強住院管理。必須依據(jù)護理級別對參?；颊咦≡浩陂g進行在院在床管理，患者應(yīng)24小時在院在床?？h醫(yī)保處查房時患者未隨身攜帶身份證備查的，每人次扣款500元，發(fā)現(xiàn)未在院在床的，視同掛床住院；病歷審核中出現(xiàn)三測單上外出視為掛床處理。對掛

6、床住院的醫(yī)療費不予結(jié)算，且按協(xié)議指標(biāo)中人均費用標(biāo)準(zhǔn)的1-3倍予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,④因病情需要使用全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須逐項填寫《澧縣醫(yī)保病人全自費項目同意書》，經(jīng)參?；颊呋蚣覍俸炞执_認(rèn)后方能使用（術(shù)中用藥可事后補簽）。凡未經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可或填寫內(nèi)容不全、不準(zhǔn)的，縣醫(yī)保處和參?；颊呔袡?quán)拒付。使用體內(nèi)放置材料或一次性貴重耗材時，必須填寫《澧縣醫(yī)保高值耗材申請表》，費用在500元以上時報本院醫(yī)

7、保辦審批，費用在2000元以上時報縣醫(yī)保處審批，否則視為違規(guī)費用，不予支付。,住院號1702070192患者，診斷“冠心病心絞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT術(shù)，使用的高值耗材：球囊4305元、高壓球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治醫(yī)生未能履行審批手續(xù)，上周縣醫(yī)保審核視為違規(guī)費用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如：,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,⑤參保人員就診建立門診及住院病歷，及時詳細(xì)記錄

8、就診情況，化驗檢查、用藥治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費用、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，不能將一些不必要的檢查和特殊項目列為常規(guī)檢查。特殊檢查（彩超、CT、MRI、動態(tài)心電圖、胃鏡等高值檢查）必須填寫《澧縣醫(yī)保特殊檢查治療申請表》，未經(jīng)病人或家屬認(rèn)同的每例扣責(zé)任人50元，經(jīng)治醫(yī)生未履行告知義務(wù)且代簽的予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,⑥臨床用藥嚴(yán)格執(zhí)行2011年

9、版《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。凡超范圍超檔次用藥及超出藥品說明書適應(yīng)癥以外的用藥，不予支付費用?；灆z查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說明，并有結(jié)果分析。如發(fā)現(xiàn)過度、重復(fù)用藥及檢查等違規(guī)現(xiàn)象，給予所發(fā)生金額1-3倍的罰款。,住院號為1702060125的患者診斷“擴張性心肌病、肺部感染”醫(yī)囑2月6日-16日使用參麥14支達1050元（參麥限二級以上急重癥搶救，要有搶救記錄，生

10、脈限危重癥用藥）此患者醫(yī)囑一直是病重、一級護理、無搶救記錄，2月19日三測單上有外出記錄，此藥屬超范圍用藥。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如：,⑦參?；颊叱鲈簳r，只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），不得帶檢查和治療項目出院；出院帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過4個，總費用不超過200元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,⑧嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序。因本院醫(yī)療技術(shù)

11、和設(shè)備條件有限制需轉(zhuǎn)縣外就診時，應(yīng)及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。患者憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診審批表到澧縣職工醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)。,3135530 3221492 地址：政務(wù)中心5號樓一樓 4-28號窗口,,⑨職工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育證、身份證、入院證先到職工醫(yī)保中心開具生育介紹信，出院時在我院報銷。,二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（一）參保與籌資 1、繳費標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資是以個人繳費（1

12、50元）和政府補助（450元）相結(jié)合的籌資方式，實行年度繳費制，城鄉(xiāng)居民每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納個人繳費部分。每年的10月中旬至12月31日為下一年度參保繳費期，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，不予補辦。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費不予退還。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為150元／人，農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)“三無”人員個人參保資金由民政部門金額資助；農(nóng)村低保對象民政部門按75元／人的標(biāo)準(zhǔn)資助。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)

13、保個人參保繳費方式,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,①本縣戶籍城鄉(xiāng)居民或常住居民以家庭為單位，憑《居民身份證》、《戶口簿》）到戶籍所在地或常住地居（村）委會、社區(qū)服務(wù)中心辦理繳費手續(xù)。,②提前參保和出生28天以內(nèi)取得本縣戶籍并按個繳標(biāo)準(zhǔn)參保的新生兒（父母至少一方已參加我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保），自出生之日起享受醫(yī)保待遇。,③因當(dāng)年戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指婚嫁、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保繳

14、費、社會福利機構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員）未能在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍變更手續(xù)后60天內(nèi)按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額（含個人繳費部分和財政補助部分）繳納參保費用，繳費30天后享受基本醫(yī)療保險待遇（退役軍人自繳費之日起享受醫(yī)保待遇）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,（二）補償待遇,,住院補償,,,,①普通住院起付線500元，補償比例為可報

15、費用的70％，年度補償封頂線為20萬元，大病保險年度封頂線為30萬元。,②尿毒癥住院起付線300元，補償比例為可報費用的80％,③符合補償范圍的意外傷害（凡非自然生病如氣道、消化道異物；異物性角膜炎；溺水；動物致傷；各種外因所致中毒及并發(fā)癥等參照執(zhí)行）起付線500元，補償比例為可報費用的45％，五保、城鎮(zhèn)三無人員、尿毒癥的補償，按普通住院補償。,,④單病種不設(shè)起付線，每個病種按限額補償政策執(zhí)行（詳見附表）,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,1

16、、單病種選擇手術(shù)之后登記，寫清楚手術(shù)治療方式，標(biāo)明雙側(cè)或單側(cè)。2、合并腹腔、盆腔粘連松解的參照限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；合并有輸血治療的不納入單病種限額范圍。,⑤參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,a、住院不足24小時的觀察病人醫(yī)療費用（因病情危重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或搶救無效死亡的除外）。,b、家庭病床（惡性腫瘤放化療治療除外）、應(yīng)享受國家、省、市、縣專項補助政策的疾病救冶費用；違法行為發(fā)生的醫(yī)療費用。

17、,c、各種療養(yǎng)院的療養(yǎng)費用；計劃生育診療項目費用（鑒定為計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的除外）、違反計劃生育政策而發(fā)生的一切醫(yī)療費（當(dāng)年已足額征收了社會撫養(yǎng)費的除外）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,,d、新生兒的非治療性床位費、護理費、健康體檢（量表檢查、功能評定等）、撫觸、油浴、基礎(chǔ)免疫等。,e、未經(jīng)申報同意開展的診療項目；治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符的醫(yī)療費；住院期間門診、院外檢查用藥等費用。,f、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。,g、依照有關(guān)

18、法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。,h、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。,i、在境外（含港、澳、臺地區(qū)）就醫(yī)的。,k、《常德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予報銷項目范圍及體內(nèi)放置材料報銷標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》規(guī)定的不予報銷的項目及省頒藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍之外的相關(guān)費用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、門診補償,,,①普通門診費用補償每人每年限30元，結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度（中斷參保，個人賬戶結(jié)余清零），嚴(yán)禁提現(xiàn)或列抵下年度個人參保

19、資金。,②特殊慢性病門診：參保患者憑二級以上醫(yī)院的出院記錄、住院期間相關(guān)檢查資料的復(fù)印件、疾病診斷證明書、身份證、近期一寸免冠彩照，到醫(yī)保辦3號窗口辦理《特殊疾病鑒定證》。病種和補償標(biāo)準(zhǔn)見附件。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,1、補償標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)起付線，補償比例為70%，封頂線為限額治療標(biāo)準(zhǔn)的70%，補償范圍治療該病種的藥品透析、放療費用。2、同時患幾種特殊病慢性病的按限額治療標(biāo)準(zhǔn)最高的一個病種補償。,③尿毒癥在縣內(nèi)血透定點醫(yī)院門診血液透析、

20、血濾或灌流（含血濾、灌流和耗材費，限價850元/次，每季度限補償1次，全年不超過4次）、透析監(jiān)測費用補償比例90%;血透和治療過程中注射用促紅素、肝素、鈣劑以及日常使用降壓、補血等藥品費補償比例90%，每季度補償費用不超過2500元，全年補償費用累計10000元封頂，透析時間不足1年的，按實際透析時間以月為單位折算門診用藥補償費用（封頂補償費用=10000/12x透析月數(shù)）。門診腹膜透析（含透析液、并發(fā)癥治療藥品）費用參照血液透析標(biāo)準(zhǔn)補

21、償。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,1、因病施治，合理檢查與用藥，抗菌藥物的使用要嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）。嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費用，甲方不予支付。確需使用目錄外藥品，須征得病人或家屬簽字同意后使用。出院帶藥不超過100元（含住院期間未服完藥品）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,（三）醫(yī)療服務(wù)管理,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,2、病人進行特殊檢查、治療，使用特殊材料（3000元

22、以上）必須在病志中說明理由，并征得患者及家屬同意，由科主任或分管院長審批簽字。,3、參保人員就醫(yī)建立病歷檔案。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,4、保證參保人員知情同意權(quán)，住院日費用清單、自費項目同意書須患者本人或家屬簽字認(rèn)可。自費費用醫(yī)院不得超過10%。不得擅自減免需參保人員個人承擔(dān)的費用。,5、不得分解住院醫(yī)療費用，

23、不得以未納入目錄范圍、藥品供應(yīng)不足等為由要求住院參保人員到門診繳費或藥店購藥。,6、依據(jù)護理級別對住院參?；颊哌M行在院在床管理。住院病人一級護理率控制在30%以內(nèi),患者應(yīng)24小時在院，確因急事外出需由患者書寫請假條并說明理由及時限, 由值班醫(yī)師、護士長簽字同意方可生效，患者住院期間只能請假一次。住院病人在床率80％以上。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,7、病人出院當(dāng)天應(yīng)及時辦理補償手續(xù)。因故不能及時辦理補償?shù)?，一要及時完善出院病歷記錄；二要

24、辦理出院結(jié)帳手續(xù)，開具住院發(fā)票；三要在補償系統(tǒng)“住院結(jié)算模塊”里面進行費用結(jié)算。,,8、收治外傷住院病人應(yīng)在入院當(dāng)日履行外傷補償政策告知義務(wù)。醫(yī)院要杜絕將有責(zé)任方或違法造成的意外傷害住院費用納入補償范圍。,,9、患者因同一疾病兩次住院，間隔時間不得少于15天（轉(zhuǎn)院、急診入院、癥病人放化療除外）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,（四）違約責(zé)任,,,,1、自費比例超過控制標(biāo)準(zhǔn)：超標(biāo)比例×住院總費用=經(jīng)濟責(zé)任。,2、一級護理率超過控制標(biāo)準(zhǔn)

25、：一級護理率（一級護理天數(shù)/住院總天數(shù)）超標(biāo)比例×住院總天數(shù)×一級護理收費標(biāo)準(zhǔn)×補償比例=經(jīng)濟責(zé)任。,單病種住院費超過控制標(biāo)準(zhǔn);,病人出院帶藥超過控制標(biāo)準(zhǔn)；,中醫(yī)診療項目和中藥限價超過控制標(biāo)準(zhǔn)。,3、有下列情況之一，責(zé)令限期整改，扣除超標(biāo)部分費用和兩至五倍服務(wù)保證金：,4、將目錄外藥品、診療項目串換為目錄內(nèi)藥品、診療項目；將低價藥品、診療項目串換成高價藥品、診療項目以及其他串換行為套取醫(yī)?；鸬?，縣醫(yī)保收取

26、違規(guī)所得，每例500-2000元罰款。5、違反物價政策，自定項目收費、分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費，無醫(yī)囑、手術(shù)記錄、檢測（驗）報告單記費或為逃避監(jiān)管惡意降低收費標(biāo)準(zhǔn)，損害參保對象利益，擾亂醫(yī)保制度正常運行的，縣醫(yī)保收取違規(guī)所得，每例500-2000元罰款。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,6、違反醫(yī)療常規(guī)，未經(jīng)病人或其家屬同意實施特殊檢查、特殊治療、使用特殊器材以及醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)科做與病情無關(guān)的重復(fù)檢查，化驗等所發(fā)生的補償費用由醫(yī)院承擔(dān)，縣醫(yī)

27、保處兩至五倍罰款。7、在補償中不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補償政策，將不符合補償范圍的費用納入補償或?qū)⒁馔鈧?、單病種按普通疾病補償?shù)?，縣醫(yī)保追回違規(guī)套取醫(yī)?；穑⑻巸芍廖灞读P款。未及時向外傷病人履行告知義務(wù)導(dǎo)致病人醫(yī)療費用不能補償，造成的損失由醫(yī)院承擔(dān)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,38,3,醫(yī)?？己酥笜?biāo),,①職工醫(yī)保指標(biāo),②城鄉(xiāng)醫(yī)保指標(biāo),,縣醫(yī)保處根據(jù)《協(xié)議》制定了嚴(yán)格的考核細(xì)則，實行嚴(yán)管重罰，同樣的錯誤加倍處罰，每月的病歷審核達50％，日?；?/p>

28、在院在床不打招呼直接到科室到病床，目的是維護基金安全，發(fā)揮最大效益。,,《協(xié)議》,1、縣醫(yī)保協(xié)議指標(biāo),醫(yī) 保 考 核 指 標(biāo),,2017年度職工醫(yī)?？己酥笜?biāo) 2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？己酥笜?biāo),醫(yī) 保 考 核 指 標(biāo),,數(shù)據(jù)報表以每月20日為截止時間，月底前按照科室指標(biāo)核算到位，因開展新技術(shù)、新項目導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)超標(biāo)的科室，開展前需向醫(yī)保辦提交申請，醫(yī)保辦報院領(lǐng)導(dǎo)審批后酌情調(diào)整各項數(shù)據(jù)指標(biāo)。,,2、醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo),41,4,我院醫(yī)保管

29、理相關(guān)規(guī)定,一、嚴(yán)格執(zhí)行參保病人就診身份審核和告知制度。病人入住科室后，主管醫(yī)生及責(zé)任護士及時核實參保身份，要求參保人員住院時隨身攜帶身份證，杜絕冒名頂替。醫(yī)保住院病人不允許掛床住院，必須24小時在院在床，并及時簽訂醫(yī)保住院告知書，未簽訂告知書，醫(yī)保查房不在床的，造成扣款由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)。三測單外出按掛床住院處理，審扣款由科室負(fù)責(zé)。（職保病人的醫(yī)療IC卡、身份證與本人相符；城鄉(xiāng)居保病人身份證與本人相符）主管醫(yī)生為病人提供相關(guān)資料，及時到

30、醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網(wǎng)手續(xù)，如果住院期間未進行醫(yī)保登記（包括意外傷害）造成拒付的，其經(jīng)濟損失由相應(yīng)科室承擔(dān)。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,二、嚴(yán)格執(zhí)行參保病人用藥，檢查，治療，收費及內(nèi)置材料審批的 管理規(guī)定,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,1、參保病人用藥嚴(yán)格控制醫(yī)保病人住院藥品費用，嚴(yán)禁使用與疾病無關(guān)藥品，確因治療之需使用目錄外藥品時，必須告知并征得患者（家屬）同意，且在《自費項目同意書》上簽字。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險用藥按《常德市城鎮(zhèn)

31、職工醫(yī)療基本藥品目錄》執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥按《湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。,,醫(yī)保病人出院不得帶藥，需鞏固治療者只限帶口服藥品（急性病限七天量，慢性病限15天量，品種不超過4個，總金額不超過200元，城鄉(xiāng)醫(yī)保不超過100元），不得帶檢查，治療項目和針劑出院。,,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,2、參保病人檢查 嚴(yán)格控制醫(yī)保病人檢查費用。醫(yī)?！秴f(xié)議》規(guī)定，掌握各項檢查的適應(yīng)癥，參?；颊呷朐簷z查并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定常規(guī)檢查項目，檢

32、查應(yīng)根據(jù)需要進行，不能將一些不必要的檢查和特殊項目列為常規(guī)檢查，以及不必要的重復(fù)檢查。確因病情需要必須進行的檢查的，應(yīng)在病歷中記錄檢查的原因，目的，并在檢查后對檢查的結(jié)果進行分析。對于特檢特治項目，要及時填寫《特檢特治審批表》到醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章。,,3、參保病人內(nèi)置材料審批程序因病情需要使用體內(nèi)放置材料或一次性貴重耗材的病人，必須經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可，填寫《定點醫(yī)院安裝人工器官和體內(nèi)放置材料申請表》，填寫該表時要寫明手術(shù)的部位及內(nèi)置

33、材料的規(guī)格，數(shù)量及價格，要求盡可能使用國產(chǎn)。進口價格低廉的產(chǎn)品。此表需科主任，醫(yī)院醫(yī)保辦簽字同意，縣醫(yī)保中心審批。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,4、參保病人收費嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)收費，不能分解收費，多收費，漏收費， 套用收費。,三、嚴(yán)格掌握參保病人轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)及出入院標(biāo)準(zhǔn)1、轉(zhuǎn)科條件 醫(yī)保病人原則上不轉(zhuǎn)科，危重病人須立即搶救者除外。首次入住內(nèi)科但因病情需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者，屬于意外傷害（如跌倒等）、外科單病種的須辦理出院手續(xù)（意外傷

34、害到人壽報銷、單病種不設(shè)起付線）。2、轉(zhuǎn)院條件 本院診斷治療有困難的病人。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,轉(zhuǎn)院程序:經(jīng)治醫(yī)生詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)診審批單→科主任、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章→縣醫(yī)保辦審核蓋章。,3、及時為符合住院條件的參?；颊咿k理入院手續(xù)，不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。參保人員因同一疾病住院間隔時間不得少于15天（急診入院和正常轉(zhuǎn)院及癌癥病人放化療除外）。對急診、重癥病人，間隔不到15天再住院者，接診醫(yī)師（急

35、診、病房）必須詳細(xì)做好病歷記錄 （能體現(xiàn)病情的危、急、重）。4、及時為符合出院條件的參?；颊咿k理出院手續(xù)。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,1、收治意外傷害患者時，醫(yī)生書寫門診病歷和住院記錄時務(wù)必及時、準(zhǔn)確、真實、詳細(xì)地描述患者發(fā)生事故的經(jīng)過。（如某某因走路、騎自行車、騎摩托車、騎電動車，在工地上、在家里、與車相撞或打架斗毆、酗酒等導(dǎo)致的結(jié)果）,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,四、規(guī)范意外傷害患者的接診管理,2、醫(yī)務(wù)人員不得篡改意外傷害患者的門診病歷