腦出血腦血栓

1、腦出血,隆化縣醫(yī)院李艷華,總體目標(biāo),第一節(jié)、概念第二節(jié)、病因第三節(jié)、常見臨床類型第四節(jié)、癥狀第五節(jié)、診斷第六節(jié)、檢查、并發(fā)癥第七節(jié)、治療第八節(jié)、腦出血的飲食（重點(diǎn)）,第一節(jié)、概念,又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血,腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓患者約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者有高血壓。腦出血是中老年人常

2、見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高，是我國腦血管病中死亡率最高的臨床類型。腦出血占所有腦血管病的40%～50%。腦出血80%發(fā)生在大腦半球，20%發(fā)生于腦葉、腦干、小腦和腦室,,第二節(jié)、病因,(一)發(fā)病原因引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤，血液病，腦外傷，抗凝或溶血栓治療，淀粉樣血管病等引起的腦出血，根據(jù)病因分類如下,1.根據(jù)血管病理 常見有微動脈瘤或者微血管瘤，腦動靜脈畸

3、形(AVM)，淀粉樣腦血管病，囊性血管瘤，顱內(nèi)靜脈血栓形成，腦膜動靜脈畸形，特異性動脈炎，真菌性動脈炎，煙霧病和動脈解剖變異等2.根據(jù)血流動力學(xué) 有高血壓和偏頭痛，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少癥等。3.其他 顱內(nèi)腫瘤，酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等,4.原因不明 如特發(fā)性腦出血此外，有些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)系，可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：①血壓波動：如高血壓患者近期沒有

4、服用降壓藥物，或生氣著急等，引起血壓增高，以收縮壓升高尤為重要，②脾氣急躁或情緒緊張：常見于生氣，與人爭吵后，③不良嗜好：如吸煙，酗酒，食鹽過多，體重過重，④過分疲勞：如體力和腦力勞動過度，排便用力，運(yùn)動等,,(二)發(fā)病機(jī)制,在發(fā)生機(jī)制上，實(shí)際上每一例腦出血并不是單一因素引起，而可能是幾種綜合因素所致，高血壓形成腦出血的機(jī)制有許多說法，比較公認(rèn)的是微動脈瘤學(xué)說，一般認(rèn)為單純的血壓升高不足以引起腦出血，腦出血常在合并腦血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生

5、(1)微動脈瘤破裂(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死(3)腦動脈粥樣硬化(4)腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱,(1)主要病理生理變化 ：①大分子物質(zhì)②血腫中的血管活性物質(zhì)③血腫外的一些血管活性物質(zhì)④自由基⑤活性酶類釋放⑥內(nèi)皮素釋放⑦興奮性神經(jīng)毒性氨基酸⑧各種免疫反應(yīng)的參與 (2)腦水腫形成 (3)腦出血對凝血，抗凝，纖溶狀態(tài)的影響,病理生理機(jī)制,(1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底核區(qū);腦葉，腦干

6、及小腦齒狀核各占約10%。(2)病理檢查所見,主要病理改變,第三節(jié)、常見臨床類型,(1)基底核區(qū)出血 ①殼核出血 ; ②丘腦出血; ③尾狀核頭出血(2)腦葉出血(3)腦橋出血(4)小腦出血(5)原發(fā)性腦室出血,第四節(jié)、癥狀,高熱 高血壓 意識模糊 意識障礙 紫癜 感覺障礙 共濟(jì)失調(diào) 昏迷 1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動和情緒激動時發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，5

7、0%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀;約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性;重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。,,第五節(jié)、診斷,1.腦出血診斷主要依據(jù)(1)大多數(shù)為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。(2)體力活動或情緒激動時突然發(fā)病，有頭痛，嘔吐，意識障礙等癥狀。(3)發(fā)病快，在幾分

8、鐘或幾小時內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀。(4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(5)腦CT掃描檢查：腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準(zhǔn)，CT對腦出血幾乎100%診斷。(6)腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。,2.病因診斷 (1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂，破裂后形成血腫

9、，畸形血管或瘤體自行消失，即使做腦血管造影也難顯示。(2)結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，病毒，立克次體感染等可引起動脈炎，導(dǎo)致管壁壞死，破裂。,(3)維生素C和B族缺乏，腦內(nèi)小血管內(nèi)膜壞死，可發(fā)生點(diǎn)狀出血亦可融合成血腫。(4)血液?。喝绨籽?，血小板缺乏性紫癜，血友病等。(5)抗凝治療過程中，可發(fā)生腦出血。(6)顱內(nèi)腫瘤出血：腫瘤可侵蝕血管引起腦出血，腫瘤內(nèi)新生血管破裂出血。(7)淀粉樣血管?。憾嘁娪诶夏耆?，臨床上以反復(fù)性和(或)多發(fā)性腦

10、葉出血為主要臨床表現(xiàn)，以額，頂葉的皮質(zhì)最為明顯。(8)過敏反應(yīng)：可產(chǎn)生腦部點(diǎn)狀出血。(9)脫水，敗血癥所致腦靜脈血栓形成及妊高征等，有時可引起腦出血。,實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查 2.血常規(guī)，尿常規(guī)和血糖影像學(xué)檢查1.CT檢查 2.MRI檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA) 4.心電圖檢查 5.動態(tài)血壓檢測 6.經(jīng)顱多普勒(TCD),第六節(jié)（一）檢查,二、并發(fā)癥,1.肺部感染2.上消化道出血 3.褥瘡 4.高血

11、壓腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥 肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。5.腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng),第七節(jié)、治療,藥物治療1.急性腦出血的急救原則 ①防止進(jìn)一步出血②降低顱內(nèi)壓③控制腦水腫④維持生命功能和防治并發(fā)癥。具體措施是：(1)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動。一般臥床3～4周左右。,(2)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥(3)調(diào)整血壓： (4)少搬

12、動： (5)內(nèi)科治療： (6)外科治療： (7)止血藥物： (8)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢： (9)及時搶救：,2.急性期一般治療(1)保持呼吸道通暢(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡4.調(diào)整血壓5.控制腦水腫6.人工冬眠降溫療法 ： （1）早期低溫 （2）降溫方法 （3）逐漸復(fù)溫原則,7.手術(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)證(2)手術(shù)時機(jī)的選擇(3)手術(shù)方法8.腦出血的恢復(fù)期治療 (1)防止再出血(2)藥

13、物治療：①鈣通道拮抗藥 ②腦代謝賦活劑,營養(yǎng)治療的目的 保護(hù)腦功能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能，并達(dá)到全力營養(yǎng)保障。采用低脂、低鹽、高鉀膳食。營養(yǎng)治療原則 1：宜進(jìn)食清淡的食物，限制鈉鹽攝入，因鈉潴留會加重腦水腫。最好每天鈉鹽的攝入量少于3g。 2：如果是急性期病人給予高蛋白、高維生素、高熱量(2300-2800卡/日)飲食，如雞蛋、蔬果之類的。 3：體胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，因?yàn)轶w胖者極有可能高血脂，高血脂并發(fā)高血壓

14、，是很容易引起其他許多疾病的，所以，體胖者應(yīng)減少熱量攝入，忌食純糖,,第八節(jié)、腦出血病人的營養(yǎng),4：如果是發(fā)病引起昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等，流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒冷卻后再喂。5：而對于尚能進(jìn)食者，喂飲食物時不宜過急，遇嘔吐或反嗆時應(yīng)暫停休息，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。6：對于做完手術(shù)，處于恢復(fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，多食

15、蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。7:在平時的日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣也非常重要。,腦出血患者日常注意事項一、合理膳食保證大便通暢;二、注意調(diào)整出入量，適當(dāng)補(bǔ)充水份;三、夏季到了適時翻身拍背，注意衛(wèi)生防止褥瘡發(fā)生;四、保證呼吸道通暢，防止肺感染;五、檢測體溫如有體溫升高及時告知主治醫(yī)生，采取適當(dāng)?shù)拇胧?六、如吞咽功能不好，及時采取鼻飼，以免病發(fā)肺感染。,一日食譜舉例（僅適用于輕度腦出血 ）,早餐：無糖牛奶

16、（牛奶250克 ）、全麥面包（標(biāo)準(zhǔn)粉50克 ）、拌綠豆芽（綠豆芽100克 ）。 　　加餐：鮮果汁250克、餅干 20克。 　　午餐：軟米飯（大米100克 ）、蒸蛋羹（雞蛋50克 ）、素炒西葫蘆片（西葫蘆150克 ）。 　　晚餐：小米粥（小米50克 ）、發(fā)糕（面粉50克 ）、胡蘿卜絲土豆絲（胡蘿卜50克，土豆50克 ）。 　　睡前：溫開水350克全日烹調(diào)用油2 5克；鹽少于3克。,腦出血患者病情較重伴有昏迷時，消化道出血或嘔吐時，

17、應(yīng)禁食、從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。3天后開始給予鼻飼，應(yīng)以果水、米湯、藕粉汁、杏仁汁為主。每日4次或6次，每次150～200毫升， 待病人適應(yīng)后可逐漸加量，每次250～300毫升。不可一次灌注過多 ，防止嘔吐。待病情逐步恢復(fù)時可適當(dāng)增加能量可給予混合奶?；旌夏痰闹饕煞质桥Ｄ?、淀粉、雞蛋、糖、鹽、植物油等 。每天需要多少因人因病情而異。病情平穩(wěn)無加重者每日可給予1000～1500毫升混合奶。,腦血栓,概念,腦血栓形成是腦血管疾病中最常見的一種。指

18、顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血，缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱，失語。,腦血栓形成病因,（1）腦動脈粥樣硬化是引起腦血栓形成最常見的原因，以至于最新的腦血管疾病分類將腦血栓形成更名為“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞”。腦動脈發(fā)生動脈粥樣硬化主要在供應(yīng)腦部的大、中動脈，最容易發(fā)生狹窄的部位在頸部頸總動脈分叉處、椎動脈進(jìn)入顱腔處、以及基底動脈起

19、始和分叉處。由于血管內(nèi)膜的破潰、脂質(zhì)沉積形成斑塊，血液中的血小板、纖維蛋白沉積在斑塊上面并發(fā)生機(jī)化，造成血管壁增厚、血管腔變窄，導(dǎo)致腦供血不足。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，血管腔嚴(yán)重狹窄甚至完全閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上由于血液粘稠度高（俗稱血稠），在斑塊上形成血栓堵塞血管，便可發(fā)生這根血管供血區(qū)的腦細(xì)胞缺血壞死。,腦血栓形成病因,（2）較少見的引起腦血栓形成的病因 ：各種動脈炎癥，如感染性動脈炎（結(jié)核性、寄生蟲性、膿毒性等）、膠原病性動脈炎（如一

20、種叫做系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾?。⒀荛]塞性脈管炎等。各種疾病引起的高凝狀態(tài)，如慢性肺部疾病患者由于長期缺氧所造成紅細(xì)胞異常升高、懷孕早期的婦女由于嘔吐脫水加之雌、孕激素的升高造成高凝狀態(tài)都可能誘發(fā)腦血栓形成。此外，有一種少見的以紅細(xì)胞增多為特點(diǎn)的疾病叫“真性紅細(xì)胞增多癥”，得這種病的患者也容易患腦血栓形成。,腦血栓形成的臨床表現(xiàn),患者發(fā)病前曾有肢體發(fā)麻，運(yùn)動不靈、言語不清、眩暈、視物模糊等征象。常于睡眠中或晨起發(fā)病，患肢活動無力或不能活動

21、，說話含混不清或失語，喝水發(fā)嗆。多數(shù)病人意識消楚或輕度障礙。面神經(jīng)及舌下神經(jīng)麻痹，眼球震顫，肌張力和腹反射減弱或增強(qiáng)，病理反射陽性，腹壁及提睪反射減弱或消失。主要癥狀表現(xiàn)為：（1）該病發(fā)病年齡一般比腦出血的發(fā)病年齡略高，多發(fā)生于55～65歲的中老年人；而且男性多于女性。（2）腦血栓多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，如睡眠時，而在急起或夜間去廁所時方發(fā)現(xiàn)半身失靈或偏癱。起病緩慢，逐漸加重是其很重要特點(diǎn)。（3）發(fā)病后多神志清楚，無意識障礙。（4）

22、根據(jù)血管閉塞部位的不同，臨床表現(xiàn)癥狀也不同。屬于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血栓形成者，以出現(xiàn)對例偏癱、感覺障礙或失語等為主要癥狀；發(fā)生在椎-基底動脈系統(tǒng)的血栓形成，則多見眩暈惡心、嘔吐復(fù)視、交叉性運(yùn)動及感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等癥狀。（5）腦血栓患者多有短暫性腦缺血發(fā)作病史，以及高血壓和腦動脈硬化、高脂血癥、糖尿病等病史。（6）該病的病死率較其它腦血管病為低，但大面積梗塞引起的神經(jīng)功能障礙不易恢復(fù)，往往留有較嚴(yán)重的后遺癥。,腦血栓形

23、成的治療,1，急性期的治療（1）早期溶栓：溶栓藥物有：重組組織型纖溶酶原激活劑，尿激酶，鏈激酶，（2）調(diào)整血壓（3）防治腦水腫（4）抗凝治療（5）血管擴(kuò)張劑（6）高壓氧艙治療（7）抗血小板凝集治療（8）腦保護(hù)治療（9）中醫(yī)治療，外科治療（10）血管內(nèi)介入治療,腦血栓形成的治療,2，恢復(fù)期的治療:主要目的是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，康復(fù)治療和恢復(fù)應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)的全過程，要求病人，醫(yī)護(hù)人員，家屬均應(yīng)積極參與，系統(tǒng)地為病人進(jìn)行

24、軀體運(yùn)動和語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。,腦血栓形成的診斷,1，軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 2，吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3，語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān),健康指導(dǎo),1，健康知識缺乏的指導(dǎo) ①由于對疾病的相關(guān)知識缺乏，向患者講解疾病的相關(guān)知識，多與患者交談取得信任同時向病人及家屬講解同種病的康復(fù)病例，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。②告知病人及家屬注意休息，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)護(hù)理。③囑其按時服用口服藥，

25、控制好血壓。④注意飲食，保持情緒穩(wěn)定，定期復(fù)查。 2，飲食指導(dǎo) 低鹽低脂飲食，飲食清淡易消化，無刺激。每日用鹽在2~3克，多食新鮮蔬菜瓜果等。保持良好的飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食等。 3， 用藥指導(dǎo) 由于腦血栓病人的用藥是長期的，甚至是終身的，所以要提倡選擇副作用小的效果好的廉價的長效的藥物有利于病人的依從性。,健康指導(dǎo),4，自我護(hù)理指導(dǎo)  ①遵醫(yī)囑服藥，不要隨意增減藥量，有問題

26、要及時與醫(yī)生聯(lián)系。②有計劃的做肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。③要保持穩(wěn)定的情緒盡量避免“過喜”或“過悲”。5，心理指導(dǎo) 腦血栓這種病給患者造成心里負(fù)擔(dān)及精神壓力非常大，因此許多患者都喪失了治療的信心，并對疾病有種恐懼和恐慌等心理，針對此類患者給予安慰，用熱情的語言和行為，耐心的關(guān)愛來照顧患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有針對性的進(jìn)行心理調(diào)節(jié)以緩解壓力，消除心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。從而樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心和毅力，減少疾病的復(fù)發(fā)起到了積極的