腦出血合并深靜脈血栓的護(hù)理ppt課件

1、,腦出血合并深靜脈血栓 的護(hù)理,神外三科 黃婷,主要內(nèi)容,一、病史匯報(bào)二、輔助檢查三、護(hù)理計(jì)劃四、相關(guān)鏈接五、查房總結(jié),一、病史匯報(bào),患者，謝來秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強(qiáng)。診斷： 1、腦出血術(shù)后顱骨缺損；    2、肺部感染； 于2013-04-08 12:35   因“腦出血術(shù)后9天余”入院，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓

2、，D＝2.5mm，對光反射減弱。患者行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)第9天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科，頭部置有硬膜下引流管一根，現(xiàn)已拔除。已行氣管切開，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通暢。既往無藥物過敏史、外傷手術(shù)史、高血壓、心臟病、糖尿病史。查體：T：37.0℃  P：92次/分  R：20次/分  BP 121/71mmHg,目前患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對光反射減弱。氣管切開保持通暢

3、，咳白色痰，量較前減少。頭部傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹明顯，給予抬高制動，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹已消退。給以祛痰，營養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)管，溶栓，抗感染等對癥支持治療。 1級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評分為0分，Braden評分為13分，墜床風(fēng)險評分：9分，右上肢肌力4級，右下肢肌力3級，左上肢肌力3級，左下肢肌力1級，肌張力正常。雙下肢無明顯腫脹，皮溫正常、足部動脈

4、波動明顯。,Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)？最高分？最低分？,Glasgow昏迷評分法,3.感染 與抵抗力低有關(guān) 定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格無菌操作及消毒隔離制度，接觸患者及操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，病室每日行紫外線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時按計(jì)量使用抗生素。加強(qiáng)呼吸道的管理，減輕肺部感染。4.下肢深靜脈血栓 與長期臥床有關(guān) 詳見下文知識鏈接。5.水電解紊亂 與使用脫水藥物有關(guān) 遵醫(yī)囑

5、定期檢測電解質(zhì)，嚴(yán)格按量補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，鼻飼補(bǔ)達(dá)秀或含鉀高的流質(zhì)食物。,6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與消耗過多，攝入少有關(guān) 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)，未見消化道出血經(jīng)胃管注入流質(zhì)飲食。定期評估病人的營養(yǎng)狀況如血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)，皮膚彈性及色澤等，以便及時調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的供給。7.皮膚完整性受損 保持床單元干燥，平整，間斷

6、更換臥位，保護(hù)身體骨隆突處或易受壓處。及時清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮膚。加強(qiáng)營養(yǎng)。,三、護(hù)理問題及護(hù)理措施,三、護(hù)理問題及護(hù)理措施,8.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、誤吸的危險、癲癇、肢體廢用綜合征 1）嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，維持血壓在穩(wěn)定狀態(tài)。 2）鼻飼前，注意檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴物量，取半臥位，緩慢注入，患者出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止注入。吸痰及霧化吸入等操作后間隔一段時間，患者無嗆咳后進(jìn)行鼻飼。 3）

7、規(guī)律使用抗癲癇的藥物，觀察發(fā)作的先兆，預(yù)防癲癇的發(fā)生。 4）病情穩(wěn)定后協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,,（1）定義 深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈可發(fā)病，以下肢靜脈多見，尤其是髂-股靜脈血栓形成。若未及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,（2）病因

8、 1.血流滯緩 2.靜脈壁損傷 3.血液高凝狀態(tài),四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,（3）臨床表現(xiàn)因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀。1.上肢深靜脈血栓形成（1）腋靜脈血栓：主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹、疼痛， 手指活動受限。（2）腋-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹，伴有上臂、肩部、鎖骨上

9、和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴(kuò)張。上肢下垂時，癥狀加重。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,2.上、下腔靜脈血栓形成（1）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還有面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)合原發(fā)疾病的癥狀。常見于縱膈器官或肺的惡性腫瘤。（2）下腔靜脈血栓：表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈擴(kuò)張。主要是由于下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈

10、接,3.下肢深靜脈血栓形成 最常見。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。（1）中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。表現(xiàn)為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。（2）周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重；后者的特點(diǎn)為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)時小腿

11、劇痛。（3）混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動都可使疼痛加重。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,（3）輔助檢查 1.超聲多普勒檢查 2.靜脈造影 3.放射性核素檢查,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,（5）處理原則包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類。急性期以血栓消融為主，中晚期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。1.

12、非手術(shù)治療 包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。2.手術(shù)治療 常用于下肢深靜脈，尤其髂-股靜脈血栓形成不超過48小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者，亦應(yīng)行手術(shù)取栓以挽救肢體。采用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后輔以抗凝、祛聚療法、防止復(fù)發(fā)。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,（6）護(hù)理措施1.緩解疼痛（1）觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周

13、徑。（2）抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20-30cm，可促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。（3）有效止痛：疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施，如口服鎮(zhèn)痛藥物、間斷肌內(nèi)注射哌替啶或術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等。（4）非藥物性措施：分散病人注意力，如聽音樂、默念數(shù)字等。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足臥床病人的生理需求。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）預(yù)防出血 1）觀察抗凝狀況：根

14、據(jù)抗凝藥物的作用時間觀察抗凝狀況。 ①肝素：靜脈注射10分鐘后即可產(chǎn)生抗凝作用，但作用時間短，一般維持3-6小時。維持凝血時間超過正常值（試管法，4-12分鐘）約2倍為宜。若測得凝血時間為20-25分鐘，應(yīng)請示醫(yī)師調(diào)整用藥劑量。 ②香豆素類藥物,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,2）觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此，在抗凝治療室要嚴(yán)密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況。每次用藥后都應(yīng)在專用記錄單上記錄時間、藥名

15、、劑量、給藥途徑和凝血時間、凝血酶原時間的檢查化驗(yàn)結(jié)果，并簽名。3）緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥物用量過多引起凝血時間延長或出血，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射維生素K1，必要時給予輸新鮮血。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,（2）預(yù)防栓塞 1）臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休息 10-14天，床上活動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。

16、 2）肺動脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥、避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。,四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接,4.其他（1）飲食：進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。（2）術(shù)后抬高患肢30°，鼓勵病人盡早活動，以免再次血栓形成?；謴?fù)期病人逐漸增加活動量，如增加行走

17、距離和鍛煉下肢肌，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立。,深靜脈血栓的預(yù)防,1.戒煙 告誡病人要絕對禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。2.飲食 進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食，少吃油膩、高膽固醇、含糖高的食物。多吃些洋蔥、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黃瓜、胡蘿卜、蘋果、葡萄、黑木耳等。3.適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)靜脈回流 ，使血液稀薄，粘滯性下降。4.保護(hù)靜脈 長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，