腦出血月份

1、腦出血,2016-09-26 李瑩瑩,概述,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。占急性腦血管病的20%—30%。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的。 在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。,病因,最常見：高血壓合并細小動脈硬化。其他：腦動脈粥樣硬化，顱內(nèi)動脈瘤，動靜脈畸形，血液病（血友病等），梗死后出血，CC

2、A，煙霧病，抗凝及溶栓治療。,CAA：腦淀粉樣血管病,概念：指淀粉樣物質(zhì)沉積在軟腦膜和大腦皮質(zhì)小動脈中層導(dǎo)致的腦血管疾病。臨床特點：反復(fù)多部位的血管破裂導(dǎo)致多灶性自發(fā)性腦實質(zhì)出血，是老年人腦血管病的一種。引起的腦出血與高血壓無關(guān)。,紅色斑點為淀粉樣蛋白在血管壁沉積,煙霧?。∕oyamoya?。?又稱：腦底異常血管網(wǎng)病以腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部嚴重狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償性增生形成腦

3、底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。臨床表現(xiàn)為缺血性（10歲以下兒童）和出血性（成人特別是女性）兩組癥狀。,腦底異常血管網(wǎng),發(fā)病機制,顱內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細胞和外模結(jié)締組織較少，且無外彈力層。1：長期高血壓致腦細小動脈玻璃樣變及纖維素性壞死，管壁彈性減弱；2：在血流沖擊下，彈性減弱的病變血管向外膨出形成微小血管瘤；3：高血壓致遠端血管痙攣，引起小血管缺血缺氧壞死；4：高血壓腦出血高發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)——出血動脈：豆紋

4、動脈,基底節(jié)區(qū)出血占全部腦出血的70%（以殼核出血最為常見）。,因殼核、丘腦出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，又稱內(nèi)囊區(qū)出血。,腦出血后，出血形成的血腫和血腫周圍腦組織水腫，引起顱內(nèi)壓升高，使腦組織受壓移位，形成腦疝。腦疝是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。,臨床表現(xiàn),輕重取決于出血量和出血部位。臨床特點1：多見于50歲以上有高血壓病史者，男性多見，冬季發(fā)病率高；2：體力勞動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀3：起病急，癥狀數(shù)分鐘

5、至數(shù)小時達高峰；4：有局灶定位癥狀和全腦癥狀；5：發(fā)病時血壓明顯升高。,不同部位出血的表現(xiàn),殼核出血：最常見，約占腦出血的50%-60%臨床表現(xiàn)：三偏征；雙眼球不能向病灶側(cè)同向凝視；優(yōu)勢半球損害可有失語。出血量小者（＜30ml）臨床癥狀較輕，出血量大者（＞30ml）可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡。,殼核出血CT顯示,丘腦出血,約占腦出血的20%。常有三偏征，感覺障礙重于運動障礙。深感覺障礙（運動覺，位置覺，振動覺）更明顯，可

6、伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過敏。特征性眼征：如雙眼不能向上凝視優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語，丘腦性癡呆。,丘腦出血CT顯示,腦干出血,約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血罕見。腦橋出血：突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。出血量＞5ml者，病人立即昏迷，雙側(cè)瞳孔立即縮小如針尖樣，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓，多于48h內(nèi)死亡。,小腦出血,約占腦出血的10%。眩

7、暈和共濟失調(diào)明顯，伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀：如眼球震顫、站立不穩(wěn)等，無肢體癱瘓。出血量大者，尤其是小腦蚓部出血，出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高，昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，枕骨大孔疝形成而死亡（壓迫腦干）。,腦室出血,約占腦出血的3%-5%，分原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性：多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂所致 繼發(fā)性：腦實質(zhì)出血破入腦室。出血量少時，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，易誤診為蛛網(wǎng)膜下

8、腔出血。出血量大時，很快昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，四肢肌張力增高，腦膜刺激征陽性，早期出現(xiàn)去腦強直發(fā)作；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征，預(yù)后差，多迅速死亡。,腦葉出血,約占腦出血的5%-10%，常由CAA，腦動靜脈畸形，高血壓，血液病所致。以頂葉出血最常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床表現(xiàn),出血量估算方法,多田公式計算法（ml）：出血量 = π/6 ×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×

9、層面數(shù)×切片厚度注意：1：我院切片厚度為0.75cm 2：最大血腫面積層面的長寬一定要是 一個層面的,如何計算？,實驗室及其他檢查,1頭顱CT： 確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準確顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療、護理和判斷預(yù)后 發(fā)病后即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。,2頭顱MRI： 對檢出腦干、小腦的

10、出血灶和監(jiān)測腦出血的演變過程優(yōu)于CT，比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。,3腰椎穿刺： 腦脊液壓力增高，血液破入腦室者腦脊液呈血性。重癥確診者不宜進行此項檢查，以免誘發(fā)腦疝。·4DSA： 可顯示腦血管的位置、形態(tài)和分布等，易發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及Moyamoya病等腦出血的原因。·5其他檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等，有助于了解病人的全身狀態(tài)。,診斷,高血壓病史的中老年人，情緒

11、激動或體力活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高）和偏癱、失語（局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀）、可伴有意識障礙結(jié)合頭顱CT檢查,治療原則,防止再出血,控制腦水腫,促進神經(jīng)功能恢復(fù)，防治并發(fā)癥,治療要點,一般治療,臥床,保持呼吸道通暢,觀察生命體征,吸氧,肢體功能位,預(yù)防感染,維持水、電解質(zhì)平衡,脫水降顱壓,積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。腦水腫高峰期：出血后48h達高峰，維持3-5天后逐漸降低。腦水腫

12、可致顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝，導(dǎo)致患者死亡。常有藥物：20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米,調(diào)控血壓,腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時，可增加再出血的風險，應(yīng)及時控制血壓。,腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量，當顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。,當血壓≧200/110mmHg時，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。收縮壓

13、在180-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg，暫不用降壓藥物。,腦出血病人血壓降低速度和幅度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注,血壓過低者，應(yīng)進行升壓治療以維持足夠的腦灌注,急性期血壓驟然下降提示病情危重,腦出血恢復(fù)期應(yīng)將血壓控制在正常范圍,止血和凝血治療,僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效。,外科治療,殼核出血＞30ml，小腦或丘腦＞10ml，或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者，考慮行開顱血腫清除、腦