胰腺炎的診斷和治療

1、重癥胰腺炎病因和發(fā)病機制,,胰腺腺泡損傷,胰管梗阻與膽汁反流 高脂高蛋白質飲食 乙醇（酒精） 缺血低灌注,胰管梗阻與膽汁反流,共同通道學說 膽石嵌頓 膽汁反流 激活胰蛋白酶 胰腺腺泡損傷 胰管梗阻 原因不明性急性胰腺炎，胰管/膽管分別開口者

2、 91%由于一過性小結石嵌頓 胰管梗阻,,,,,,,膽源性胰腺炎,膽石或蛔蟲嵌頓于壺腹部，或炎癥/水腫/痙孿 膽汁經共管逆流入胰管 激活胰酶 膽石排泄過程中，Oddis括約肌麻痹性弛緩 膽汁反流致胰管 激活胰酶 膽汁中的毒性物質直接損傷胰腺,,,,,高脂高蛋白質飲食,高脂肪高蛋白

3、 刺激CCK釋放 釋放胰酶 胰腺腺泡細胞 乙醇可使胰腺腺泡對CCK致敏,,,,,,乙醇（酒精）,刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壺腹部痙孿 改變胰液內蛋白質成份 蛋白質栓子阻塞胰管 溶酶體酶 胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率 改變體內及胰腺的脂質代謝，細胞膜的流動性和完整性改變 腺泡細胞對CCK刺激的細胞內酶原顆粒對蛋白質的分解,,,,,,,,

4、缺血低灌注,缺血與低灌注可使胰腺腺泡對酶的降解性損傷更為敏感,胰腺腺泡損傷的源由,膽石 微小結石嵌頓,,膽汁反流入胰管,胰管梗阻,高脂高蛋白飲食,,CCK分泌,乙醇,,刺激胰腺分泌,Oddi括約肌經孿,缺血,,胰腺分泌阻斷,胰酶激活,溶酶體酶釋放,胰腺腺泡,損傷,,,,,,,低灌注,腺泡損傷后的變化,胰酶的激活與釋放 細胞因子的釋放 胰腺微循環(huán)障礙和血管通透性增加 感染-第二次打擊,胰酶的激活與釋放,胰蛋白酶激活其它酶類：

5、 糜蛋白酶 色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸 彈力蛋白酶 彈力纖維 蛋白質溶解播散 磷脂酶A2 水解磷脂 破壞膜磷脂結構 血管通透性 以及缺血導致： 胰腺自身消化 胰周脂肪的炎癥 通過激活的細胞因子釋放入血引起其余臟器病變,,水解,,,水解,,,,細胞因子的釋放,IL-1

6、? IL-6 TNF-? IL-8 炎癥擴散/血管內皮腫脹/血流淤滯,,IL-8 中性粒細胞 組織損傷 氧自由基PAF 血管通透性增加 多臟器功能衰竭,,,,,,,,胰腺微循環(huán)障礙和血管通透性增加,胰小動脈收縮,血管通透性增加,TXB2,胰腺血流量減少,內皮素,胰腺灌注減少,,,,,,感染-第二次打擊,PAF,腸管

7、通透性增加,細菌菌叢移位,胰腺炎癥,巨噬細胞激活,高細胞因子血癥,多臟器功能衰竭,,,,,,,IL-6 IL-8,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,腺泡細胞損傷,巨噬細胞 中性粒細胞激活 遷移入組織,胰腺受激活釋出,釋放細胞因子IL-1 IL-6 IL-8TNF-a PAF,激活 補體 凝血-纖溶系統(tǒng),微循環(huán)障礙 缺血血管通透性增加,中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產物,胰腺壞死炎癥,降解細胞外基

8、質,腸管屏障功能失常,,,,,,,,,內皮細胞損傷,,,,,,,,,,,重癥胰腺炎多器官功能衰竭的發(fā)生機制,腸管屏障功能失調,腸菌移位,感染，內毒素釋出,再激活巨噬細胞及中性粒細胞,高細胞因子血癥,全身性炎癥反應,中性粒細胞在主要器官內堆積,多器官功能失常,器官衰竭,,,,,,,,,,,,,重癥胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生機制,,ARDS,PLA2 破壞II型肺上皮細胞 表面活性物質巨噬細胞空泡化

9、 清除蛋白的能力中性粒細胞積聚在肺 釋放彈力酶/氧自由基 破壞組織 PLA2 PAF 血管通透性,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,DIC,腹腔/腹膜后滲液,低白蛋白血癥,低血容量性休克,微循環(huán)血流淤滯,凝血-纖溶失衡,DIC,,,,,,胰性腦病,PLA2,腦灰白質脫髓鞘,PAF,腦血管通透性增加,胰性腦病,,,,,感染性壞死/胰腺膿腫,感染性壞死 2周 胰腺膿腫 2~4周 病菌： 自身的腸道桿菌和球菌 大腸>克雷勃>腸桿菌>腸球菌>鏈球菌,臨床表現,腹痛

11、95% 突然發(fā)作 飽餐或飲酒后發(fā)生 與體位相關 惡心嘔吐 嘔吐后腹痛不緩解 發(fā)熱 中等度以上 黃疸 暫時性膽道梗阻：發(fā)病后1~2天出現，幾天內下降 膽總管結石： 黃疸持續(xù)不退 膽總管受壓： 黃疸第二周出現 （胰腺囊腫壓迫）,臨床表現,低血壓及休克 ARDS 急性腎功能衰竭 循環(huán)功能衰竭 胰性腦病 代謝異常 低鈣血癥 （

12、<2mmol/L <1.75mmol/L 預后不良） 高脂血癥 高血糖 血凝異常,并發(fā)癥,局部并癥： 胰腺膿腫 2~4周 胰腺假性囊腫 3~4周 全身并發(fā)癥： 多臟器功能衰竭 慢性胰腺炎 糖尿病,胰腺炎嚴重程度及預后的評估指標,Ranson標準 Glasgow標準 Banks標準 APA

13、CHE II評分法 (acute physiology and chronic health evaluation) CT分級 1992年亞特蘭大國際胰腺炎討論標準,CT分級,A級： 正常 B級： 胰腺腫大 C級： 炎癥局限胰腺和胰周脂肪組織 D級： 胰周單個液體積聚 E級： 胰周兩個或多個液體積聚 (72h內）,亞特蘭大國際胰腺炎討論標準,輕癥： 無器官衰竭或局部并發(fā)癥 重癥： 有器

14、官衰竭(休克/肺衰/腎衰/胃腸出血)或局部并發(fā)癥(胰腺壞死/膿腫/假性囊腫),輕重型胰腺炎的鑒別,CT分級 亞特蘭大標準,治療原則,壞死不伴感染 內科保守治療 壞死伴感染 細針穿刺 細菌培養(yǎng) 抗菌素 內科治療

15、 手術擴創(chuàng) 伴結石性膽管梗阻 單個結石： 柴芍承氣湯+茵陳蒿湯 多個結石： ERCP （72h),,,,治療原則,抑制胰酶的分泌與活性，穩(wěn)定腺泡細胞溶酶體膜， 減少胰組織壞死補充血容量，糾正低蛋白血癥改善胰腺的微循環(huán)，抑制胰腺及肺腦腹膜的 血管通透性抑制炎癥細胞因子的釋放及中性粒細胞的遷 移滲出,治療原則,改善腸麻痹，恢復胃腸道運動與吸收功能 補充營養(yǎng)，調整細胞內外的水電解質平衡 防止

16、 感染 重癥胰腺炎并發(fā)癥的防治,抑制胰液胰酶的分泌與活性,禁食，胃腸減壓 抗膽堿能藥物 療效有爭義，副反應多 胃腸激素 胰高糖素 降鈣素 生長抑素 施他寧 250?g 靜推，3000 ?g 靜滴/24h 善得定 0.1mg 靜推, 0.6mg 靜滴/24h 機理：抑制胰酶分泌 抑肽酶，FOY，5-FU，加貝脂,補充血容量/糾正低蛋白血癥,血漿 400~600ml/病初

17、 以后 200ml/天 生大黃 降低血管通透性 白蛋白 10g/天 膠體晶體平衡，3000~4000ml/天，以后適當 減少（以舌質濕潤為準）,改善胰腺的微循環(huán),丹參 抗凝作用 自由基清除劑 生大黃 降低血管通透性,抑制炎癥細胞因子的釋放,生長抑素 TNF? IL-6 IL-1 IL12 中藥復方 抑制巨噬細胞 5-F

18、U IL-4 IL-10,,恢復胃腸道運動與吸收功能,柴芍承氣湯柴胡 枳實 胃排空厚樸 玄明粉 小腸蠕動生大黃 結腸蠕動和排空,,水電解質平衡,靜脈高能營養(yǎng) 發(fā)病2~3天后 補鈣 1~2g/天 糾正低鈣血癥 糾癥水電解質紊亂,防止 感染,抗菌素選擇原則 親脂性 離子化率在堿性p

19、H中穩(wěn)定 穿透性強 喹諾酮類 滅滴靈 泰能 中藥復方,重癥胰腺炎并發(fā)癥的防治,糜爛性胃炎并上血： PPI H2受體阻止劑 ARDS： 支氣管肺泡灌洗 pO2 <8kPa (肺葉肺間質水腫） 灌洗液中加Dx40mg PEEP 彌漫性肺間

20、質水腫 胞二磷膽堿30mg/Kg靜滴 （抑制PLA2） DIC： 小劑量低分子肝素,重癥胰腺炎并發(fā)癥的防治,胰性腦?。?20%甘露醇250ml bid 丹參 醒腦靜 心衰： 強心利尿 假性囊腫： 手術 CT引導下穿刺 高血糖：

21、 胰島素 防疾病反復：嚴格禁食4周 忌脂流質 蛋白飲食,,,,,,展望,抗炎細胞因子 重組IL-10 促炎細胞因子抗體 TNF-? Lexipafant上述治療已進入II期臨床,手術問題,手術趨向延遲 無菌性壞死不手術 手術指征趨于縮小 膽結石梗阻引起急性化膿性膽管炎癥 局部并發(fā)癥（感染

22、性壞死/膿腫/假性囊腫） 支持療法不能改善者,慢性胰腺炎,五聯征 上腹疼痛 胰腺鈣 胰腺假性囊腫 糖尿病 脂肪瀉 胰腺內外分泌障礙,胰腺外分泌功能試驗,80~90% 異常 直接刺激試驗 原理：胰泌素 胰液/碳酸氫鈉 1u/Kg胰泌素

23、 收集十二指腸液 胰液分泌量 2ml/kg) 碳酸氫鈉濃度 90mmol/L),,,,胰腺外分泌功能試驗,間接刺激試驗 Lundh試餐試驗： 十二指腸液中胰蛋白酶濃度 <6IU/L為胰功能不全 BT-PABA試驗： 原理： 胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而釋

24、 出PABA，后者經小腸吸收后從尿中排出。 口服BT-PABA500mg, 收集6小時內尿液 正常人PABA回收率： 72.9?6.9% 慢性胰腺炎： 51.4?11.3%,吸收試驗,糞便脂肪和肌纖維檢查 正常人進食100g脂肪，糞便中脂肪排泄量 <6g/D(72h) 70g蛋白，糞便含氮量<2 g/D 維生素B12吸收試驗 口服

25、碳酸氫鈉/胰酶片能糾正 胰分泌不足,,胰腺內分泌測定,血清CCK測定 正常值: 30~300pg/ml 慢性胰腺炎8000pg/ml 血漿胰多肽（PP）測定 正?？崭? 8~313pmol/L, 餐后PP 慢性胰腺炎 血漿胰島素測定 空腹多正常，口腹葡萄糖/D860/胰高糖素不升高,,,,慢性胰腺炎的治療---腹痛,美國胃腸道臨床委員會推薦的慢性胰腺炎處理指

26、南非特異性治療 止痛劑 抗抑郁藥降低胰腺內壓力 抑制分泌: PPI或H2R, 生長抑素 胰酶替代治療 減輕梗阻: 內鏡下安放支架;內鏡下取胰石 手術治療改善神經傳導改善氧化作用 抗氧化治療 別嘌醇,,腹痛的治療原則,首選: 無創(chuàng)傷性 慢性胰腺炎時可長期使用止痛劑 如疼痛嚴重影響生活質量和工作能力,有接受