胃腸外營養(yǎng)王樹平

1、胃腸外營養(yǎng),王樹平 主任藥師,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念,促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程 PDCA,計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃,執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄,檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施,處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn),2,,內(nèi) 容,,,,,,二、腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn),,,一、腸外營養(yǎng)概述,三、胃腸外營養(yǎng)劑的使用,四、胃腸外營養(yǎng)劑的配置原則,一、腸

2、外營養(yǎng)概述 1、概念： 腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指通過中心靜脈或周圍靜脈插管的途徑，輸入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。,PN——腸外營養(yǎng)EN——腸內(nèi)營養(yǎng)TNA——全營養(yǎng)混合液AIO——全合一營養(yǎng)液TPN——全胃腸外營養(yǎng),1、1716年：william harvey

3、建立血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說 2、1911年：kansch—外科術(shù)后靜脈輸入葡萄糖3、1940年：成功合成蛋白質(zhì)底物—游離氨基酸4、1961年：Grvid Wretlind脂肪乳劑的臨床運(yùn)用5、1966年Hermosura首次報告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù)6、1967年：美國外科醫(yī)師Dudrick 和Wilmore ,應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)(intravenous hyperalimentation) 于1 例短腸綜合征的嬰兒,雖然僅存活

4、22 個月,但從此開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新時代。,營養(yǎng)支持治療的歷史回顧,TPN的實(shí)現(xiàn),,,,,營養(yǎng)生理學(xué)對人體正常和疾病時的代謝特點(diǎn)和營養(yǎng)需要量的研究成果,各種靜脈營養(yǎng)制劑，尤其是結(jié)晶氨基酸和脂肪乳劑的研制成功并投入工業(yè)化生產(chǎn)；,硅橡膠導(dǎo)管的研制成功和深靜脈插管技術(shù)的開發(fā)。,TPN,2、分類： 中心靜脈營養(yǎng)：對于胃腸無功能或者在7-10天以上不能使用胃腸道或者通過外周靜脈不能滿足患者的營養(yǎng)需求者，應(yīng)行中心靜脈營養(yǎng)。包括鎖骨下靜脈置

5、管 鎖骨上靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管。 周圍靜脈營養(yǎng)：胃腸外營養(yǎng)不超過10天及少量營養(yǎng)支持可以考慮。,TPN輸入途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 （PICC）,TPN適應(yīng)證,1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙： ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。 ②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。

6、 ③放射性腸炎。 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,,,,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng) 。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。,不可治愈、無存活希望

7、、臨終或不可逆昏迷病人,TPN禁忌證,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,營養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,營養(yǎng)評估,,胃腸功能,,有,,EN,,胃腸功能,特殊配方,標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素,,,受限,正常,部分PN補(bǔ)充,,過渡至EN,,,,,營養(yǎng)素耐受,,適時過渡至經(jīng)口喂養(yǎng),,適時過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng),,無,,PN,短期,,外周PN,胃腸功能恢復(fù),,中心PN,長期或液體限制,,,,,彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉,,,,,二、腸外

8、營養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn),1 碳水化合物 碳水化合可提供機(jī)體代謝所需能量的50%--60% ，葡萄糖是PN 最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。此外，臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類(如山梨醇和木糖醇)。但這些制劑均不能長期大量應(yīng)用，否則會引起高乳酸血癥、高膽紅素血癥、高尿酸血癥等代謝紊亂。目前已不主張單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。另外，在

9、大量輸注葡萄糖時，需補(bǔ)充適量胰島素以彌補(bǔ)內(nèi)源性胰島素的不足，每日葡萄糖用量不宜超過400 g。目前，3 種碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制劑已在日本出現(xiàn)，這種新型制劑的葡萄糖濃度較低，使得血清葡萄糖水平也低，從而減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用與蛋白質(zhì)合成，從而達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。,2、脂肪乳劑1. 高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，為葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)5

10、0％，<2g/kg/d。2.顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；3.肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；4.價格昂貴，約為葡萄糖的15倍。,6.脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代謝過程不依賴肉毒堿。8.對肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（1：1）9.魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等

11、功能。 10.一般主張采用雙能源系統(tǒng)。11.腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能。,3、氨基酸1.是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。2.蛋白質(zhì)含氮量:16% ,蛋白質(zhì)系數(shù):6.25;成人在基礎(chǔ)需要量的情況下，每日最低供應(yīng)量為氮0.1-0.2g/kg/d，即復(fù)方氨基酸0.7g/kg/d；3.實(shí)際上，由于希望得到較好的正氮平衡，每日至少應(yīng)供應(yīng)復(fù)方氨基酸1g/kg/d；4.熱量與氮之比為100-150:1 ，此時氨基酸利用最佳。,5

12、.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝臟代謝 。 支鏈氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA)包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸，屬EAA，主要在肌肉代謝，可通過血腦屏障，在肝性腦病時應(yīng)用。,谷氨酰胺腸細(xì)胞能量的來源；保護(hù)腸道屏障功能；防止腸道菌群易位；提高機(jī)體免疫功能；水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙

13、氨酰－谷氨酰胺——載體溶液）。,4、維生素1.水溶性、脂溶性。2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。 水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂維他，含9 種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特，含4 種脂溶性維生素，上述產(chǎn)品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。,成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑,5、水、電解質(zhì)和微量元素是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝

14、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的50％-70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d。,——微量元素 微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。對臨床較具實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。代表產(chǎn)品是安達(dá)美，含9 種微量元素。由于溶液為高滲（1 900

15、mmol/L）和低pH 值（2.2），需加入其他液體中輸入?！娊赓|(zhì) 電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)。臨床多應(yīng)用單一性制劑，如0.9% NaCl 溶液、10% NaCl 溶液、KCl 溶液、MgSO4溶液、NaHCO3 溶液等，必要時也應(yīng)用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或格列福斯（每支含磷10 mmol，為成人每日基本需求量）。,TPN組

16、成,全營養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用： 高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注 避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。,卡文（Kabiven）,使用前，開通剝離封條并將三個腔室中內(nèi)液體混合均勻。,營養(yǎng)不良評

17、價,,《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,三、胃腸外營養(yǎng)劑的使用,能量計(jì)算,Harris-Benedict Equation：Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775AFemales: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A where W is body weight in kg, H is height in

18、cm, and A is age in y,HB公式計(jì)算值比實(shí)際測量值高出10%左右。REE隨年齡增長而下降。在一特定時期，病人的身高、年齡是不變的，因疾病或饑餓而變化只有體重。肥胖和消瘦均影響計(jì)算值。,基礎(chǔ)能量消耗(BEE),《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,能量計(jì)算,基礎(chǔ)能量消耗(BEE)X系數(shù),《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,能量計(jì)算,NPC:N

19、 非蛋白熱卡與氮量比值,《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,TPN每日推薦量,《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,Na 23 K 39 Cl 35.5,TPN并發(fā)癥,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patien

20、ts. 2007,JPEN,TPN監(jiān)測,,,,,,,,血糖,全身情況,營養(yǎng)指標(biāo),腎功能,電解質(zhì),肝功能,,,,,,,,,,,,TPN,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,PN制劑基本量建議,(1) 外周靜脈制劑(PPN) 滲透壓應(yīng)低

21、,以適應(yīng)外周靜脈的耐受性 （最高滲透壓不超過900 mOsm/L） 增加脂肪乳的量，并限制電解質(zhì)，以滿足基本需要量(2) 中心靜脈置管的標(biāo)準(zhǔn)制劑（Central PN, CPN） 適用于多數(shù)病人, 包括:高濃度葡萄糖、氨基酸、維生素和微量元素 高滲透壓（1300-1800 mOsm/L）制劑，需通過中心靜脈輸注 即用型的的雙

22、腔袋或三腔袋可作為選擇之一 (3) 處于中等應(yīng)激病人，蛋白質(zhì)攝入量輕度增加，其電解質(zhì)的需求 也應(yīng)有變化(4) 嚴(yán)重應(yīng)激病人: 添加谷氨酰胺(0.35g/kg) , 鋅和硒 ( 強(qiáng)烈建議添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液),(5) 腎病病人: 水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實(shí)施個體化方案。 透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。(

23、6) 肝性腦病: 應(yīng)限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese) 受限，因而最好只給予基礎(chǔ)量的鋅 (zinc) 和硒 (selenium)，不給微量元素復(fù)合制劑(7) 心衰: 處于水和鈉超負(fù)荷的危險之中，應(yīng)限制水和鈉入量(8) 嚴(yán)重營養(yǎng)不良: 細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險中。應(yīng)增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷; 能量補(bǔ)充應(yīng)循序漸進(jìn),(9) 呼吸功能衰竭: 減少葡萄糖攝入，

24、相應(yīng)增加脂肪乳劑(10) 糖尿病: 需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加(11) 嚴(yán)重高脂血癥: 只應(yīng)接受嚴(yán)格限量的脂肪(12) 短腸綜合征: 需要長期PN病人差異極大。 其營養(yǎng)需求最主要受機(jī)體運(yùn)動、殘留腸道吸收能力以及某些 營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。 ?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人(13) 消化道梗阻及消化道瘺: 對蛋白質(zhì)、

25、水與電解質(zhì)需求增加， 并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關(guān)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整,四、胃腸外營養(yǎng)劑的配置原則,為確?；旌蠣I養(yǎng)液的安全性和有效性。 不主張?jiān)诨旌蠣I養(yǎng)液中添加其他藥物。 不宜在輸入營養(yǎng)液的管路中投入其他藥物。,只在保證可配伍時加入到PN 中。 盡可能通過Y型管或側(cè)管加入，而不直接加入到PN中。對不確定相容性藥物的建議： 停輸PN NS沖洗管路 輸入藥液

26、 再用NS沖洗 復(fù)輸PN,,,,,藥物與PN的配伍原則 ……必須加入時,注意PN配置混合順序：　　——鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認(rèn)沒有沉淀再加脂肪乳液體。 ——混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗(yàn)證過。 ——具體混合步驟通常是將電解質(zhì)、微量元素等加入葡萄糖或氨基酸中；再將磷

27、酸鹽加入另一瓶氨基酸中；將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；將氨基酸、磷酸鹽、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后將脂肪乳、維生素混合加入靜脈輸液袋中。排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。,影響腸外營養(yǎng)液的因素很多，還存在著很多未知的因素。為了保證病人獲得安全有效的治療，醫(yī)務(wù)人員在全胃腸道營養(yǎng)液的配制過程中和配制完成后以及病人使用前，要嚴(yán)密的觀察營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，有條件的可以采取一些質(zhì)控的手段，配制后儲存的時間不宜過長，如果在

28、室溫下保存，營養(yǎng)液在混合后24小時內(nèi)使用。要盡量使用在線過濾器（含脂肪乳的營養(yǎng)液采用1.2μm的濾除氣體過濾器，不含脂肪乳的采用0.22μm的濾除氣體過濾器）。,,,專人；專用配置室；技術(shù)操作規(guī)程,,請記?。簺]有安全的藥物 只有—— 安全的醫(yī)師、藥師、護(hù)士； 正確的處方； 正確的配置； 正確的給予；,,謝謝大家！,個人網(wǎng)站：王藥師在線 http://wsp.2003y.net博客：王藥師