肺結(jié)核病基本知識講座

1、定義,肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病。是各種結(jié)核中最常見者，占90%。一般是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲說話時噴出的含結(jié)核菌的飛沫而感染。感染后不一定發(fā)病，少數(shù)于抵抗力降低時發(fā)病，發(fā)病多為慢性經(jīng)過，但也有急性發(fā)病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱、盜汗、納差、乏力等全身癥狀。,概述,40年代我國結(jié)核病患病率城市達(dá)5％，農(nóng)村１％；死亡率為200/10萬，是各種疾病死亡的第一位。90年代以來患病率降為0.

2、53%，死亡率降為19/10萬，順位降為第6、7位。防治成績不小，但受人口因素等影響，患病總?cè)藬?shù)仍近600萬，與50年代初比無大變化；傳染源仍有150萬；死亡每年24萬人，是各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。比發(fā)達(dá)國家疫情高出許多倍，是世界上結(jié)核病人數(shù)最多的國家。我國還存在結(jié)核病高耐藥率問題，HIV/AIDS開始流行，人口增長、流動和向城鎮(zhèn)集中化加強(qiáng)等可能加重結(jié)核病疫情。因此，衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結(jié)核病升格為乙類傳染

3、病管理。,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,指對結(jié)核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了解這些因素有助于加深對結(jié)核病病因、發(fā)病和流行的理解。對結(jié)核病的臨床診治和預(yù)防控制都有重要意義。 一.遺傳因素：研究表明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過一致性比例遠(yuǎn)高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結(jié)核病患者有肯定的影響。 二.年齡：我國三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長，以后為平緩增長至70歲達(dá)高峰，再后又下降。 三.性別：20歲前患病率女性高于男

4、性，其后男性高于女性，顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影響。產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦，并易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷。 四.職業(yè)：某些職業(yè)與結(jié)核病密切相關(guān)。如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病。長期從事護(hù)理工作結(jié)素陰性者其患病率高于已陽性者10倍。,結(jié)核病的易感易患因素,五.藥物與結(jié)核?。浩べ|(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核，如：哮喘長期用激素者、臟器移植長期應(yīng)用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類。

5、近年這些情況更有增多。糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易發(fā)結(jié)核??；惡性腫瘤影響淋巴細(xì)胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病。80年代中期以來，美國結(jié)核患病率回升，其1/3歸因于AIDS的流行。 六.營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病。 七.流動人口、難民、移民：因生活不安定、營養(yǎng)差、疲勞、居住擁擠而易于感染、患病。 八.惡劣的社會環(huán)境因素：如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災(zāi)害等。,病因與發(fā)病

6、機(jī)理,病因：結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。對人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型、牛型、非洲型。感染途徑：主要是呼吸道，傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染，少數(shù)可經(jīng)消化道傳染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或腸道。肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的。,病理,基本病變：滲出性病變，增殖性病變，變質(zhì)性病變?nèi)悺?轉(zhuǎn)歸：惡化──滲出擴(kuò)展，干酪化，溶解形成空洞，支氣管播散。好轉(zhuǎn)──吸收消散，纖維硬結(jié)，鈣化。,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰

7、血或咯血?？捎行赝?，胸悶或呼吸困難?？忍盗坎欢啵锌斩磿r可較多，有時痰中有干酪樣物，約1/3～1/2肺結(jié)核有痰血或咯血，多少不一，已穩(wěn)定、痊愈者可因繼發(fā)性支擴(kuò)或鈣化等導(dǎo)致咳血?？人?，咳痰，痰血或咯血２周以上，是篩選80%結(jié)核傳染源的重要線索指征。一般肺結(jié)核無呼吸困難，大量胸水，自發(fā)氣胸，或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏力，女性月經(jīng)不調(diào)等。 粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大

8、的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)高熱或弛張熱型。,臨床表現(xiàn),體征：病灶小或位置深者多無異常體征，范圍大者可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側(cè)胸中下部叩診濁音或?qū)嵰?。鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義。,實驗室和其他檢查,一、痰結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查

9、統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標(biāo)。其特異度可高達(dá)99%，遠(yuǎn)較胸片準(zhǔn)確。認(rèn)真多次檢查對活動肺結(jié)核的痰菌檢出率可達(dá)50%以上，有的可達(dá)65%--75%。因此，現(xiàn)代對肺結(jié)核的診斷把痰菌檢查放在第一位。現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片螢光染色檢查的，速度快，適于大量檢查時。但要配螢光光源。要確定陽性與否至少初診查痰次數(shù)為2次，最好3次。必要時應(yīng)更多。治療中強(qiáng)化期結(jié)束與全療程結(jié)束前2個月均應(yīng)檢查。為確保查痰率可先作即時痰再留夜痰、晨痰。可將三個標(biāo)本一次送檢

10、。無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰，可提高痰菌檢出率；培養(yǎng)法查痰菌，經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進(jìn)一步提高檢出率。兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。,二、影像學(xué)檢查: 胸部X線檢查：,是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項目，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有： 纖維硬結(jié)灶（纖維化與鈣化的病灶）：班點、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。 浸潤

11、病灶：云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。 干酪性病灶：斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。,X線表現(xiàn),空洞：呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū)?？煞直”凇埩?、干酪厚壁、纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。 播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè)下方或斜對上方，見小點片影。 球灶：邊緣清晰，球形或橢園形，通常小于3CM，可有中心鈣化或環(huán)形鈣化，一般無毛刺和切跡，但與肺門可有灶門連

12、系?？捎行l(wèi)星灶，單發(fā)或多發(fā)。,x線表現(xiàn),一般認(rèn)為下列各點可有利于結(jié)核病灶的診斷：1、病灶位于肺尖，下葉尖，鎖骨上下，尤以雙側(cè)者；2、有鈣化，尤以中心鈣化，環(huán)形鈣化者；3、有空洞，伴播散者；4、毀損肺，慢纖洞；5、多數(shù)灶，多形灶并存。6、胸膜廣泛增厚并鈣化。,X線表現(xiàn),胸部X片上部分病灶受心血管，縱隔，肋骨，膈肌遮蓋，以及肺疾病影像互相混淆的影響，其診斷的準(zhǔn)確性僅70%左右，因此確診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析，不可武斷，

13、否則誤漏診必多。,胸部ＣＴ：,對肺結(jié)核診斷有重要補(bǔ)充作用。一是可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，比普通Ｘ線胸片可多發(fā)現(xiàn)３０％的病灶；二是薄層掃描對小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示；三是借助ＣＴ值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性。因此，能大大增強(qiáng)對胸部疾病診斷的能力。對臨床有呼吸道癥狀普通胸部Ｘ線未顯示異常或顯示不清，ＣＴ檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性鑒別。,三、結(jié)核菌素試驗：,結(jié)

14、素試驗的應(yīng)用指征有以下幾方面：一、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接種是否成功（結(jié)素陽轉(zhuǎn)）；三、化學(xué)預(yù)防對象的篩選，如兒童、青少年中結(jié)素強(qiáng)陽性或新近陽轉(zhuǎn)者；四、臨床診斷與鑒別診斷。,PPD實驗,現(xiàn)一般認(rèn)為5ｕ結(jié)素首次皮試如陰性，一周后再次皮試以觀其復(fù)強(qiáng)反應(yīng)，如仍陰性一般作為無結(jié)核感染。如來年再試陽轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染者可據(jù)條件給予化學(xué)預(yù)防（預(yù)防性化療）。如為鑒別診斷，則復(fù)強(qiáng)陰性反應(yīng)者一般可作出排除結(jié)核感

15、染的診斷。但臨床應(yīng)用時還應(yīng)排除某些假陰性的原因。 如5ｕ出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)或強(qiáng)陽性反應(yīng)表示結(jié)核感染，不能肯定是否患活動性結(jié)核病。但如高稀釋度如１ｕ出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)（硬結(jié)≥20mm或出現(xiàn)水泡、壞死），或0.1ｕ出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)（硬結(jié)≥5mm）一般都表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。,結(jié)素假陰性的常見原因有：,（一）、感染結(jié)核菌后４－８周：變態(tài)反應(yīng)前期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)。 （二）、老年人：與免疫反應(yīng)減弱有關(guān)。 (三)、藥物影

16、響：使用皮質(zhì)激素、抗癌藥等免疫抑制劑。 結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人，因其自然感染率尚低。一旦陽性（如已種ＢＣＧ，反應(yīng)>15mm可認(rèn)為自然感染）應(yīng)視為新近感染。３歲以下5ｕ強(qiáng)陽性反應(yīng)應(yīng)視為有活動性結(jié)核并給予治療。 (四)、疾病影響：自身疾病過重，免疫反應(yīng)差，如急性栗粒結(jié)核、結(jié)腦；其他嚴(yán)重疾病狀態(tài)免疫反應(yīng)差，如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥；淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、白血病。 (五)、技術(shù)因

17、素：放置過久，注射丟失，稀釋度不準(zhǔn)等。,四、其他檢查：,（一）血象與血沉:血象一般正常,進(jìn)展期有時顯示中性白細(xì)胞比例稍增高，稍后示淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。血沉于活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。 （二）免疫學(xué)血清學(xué)檢查:近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)查血清特異性抗體(結(jié)核抗體)特異性可達(dá)>95%，敏感性可達(dá)60%-70%，我國試劑查

18、PPD-IgG，美國試劑查LaM-IgG均獲得相近效果，特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(SCIC)檢測有相似的特異度(>95%)而敏感性只有30%，但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有定診價值。對肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的定診有重要意義。 近2-3年臨床常用結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-spot），也屬于免疫學(xué)診斷范疇，其原理是根據(jù)結(jié)核分枝桿菌所引起的保護(hù)性免疫反應(yīng)，活化T細(xì)胞聚集于感染部位，是當(dāng)前判斷結(jié)核感染靈敏度相對較高的實驗室檢查。,其他檢查,（三） 纖

19、支鏡檢查:對肺結(jié)核的診斷可用于觀察有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查。活檢與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。 （四）病理學(xué)檢查：頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B超或CT引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下)，開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并減少診治延誤，對鑒別診斷有時也十分重要。,

20、并發(fā)癥,一、自發(fā)性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞的硬結(jié)灶?？砂榘l(fā)肺大皰，大皰破裂可引起自發(fā)性氣胸，如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。 二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴(yán)重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展，可導(dǎo)致肺動脈高壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要原因。,并發(fā)癥,三、結(jié)核性支擴(kuò)及咯血：６０－９０％的肺結(jié)核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴(kuò)張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或與活動牽拉損傷有關(guān)

21、。結(jié)核本身常無活動性。如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是結(jié)核病重要的死因之一。 四、繼發(fā)肺外結(jié)核：機(jī)體抵抗力低時肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)的肺外結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，以及腹盆腔結(jié)核，淋巴結(jié)核。,肺結(jié)核的并存病,某些疾病或狀態(tài)為結(jié)核病的發(fā)病、患病提供了有利條件，因而這類病常伴隨結(jié)核病而存在，稱為并存病。近年來艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趨勢與結(jié)核病的伴發(fā)率都有增高，應(yīng)加強(qiáng)

22、對這類疾病的防治。 艾滋病：ＨＩＶ感染降低了機(jī)體細(xì)胞免疫能力使人體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病，并易傳播和死亡，當(dāng)前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達(dá)１/３，發(fā)病是ＨＩＶ陰性者的３－６倍。 糖尿?。浩浯x異常導(dǎo)致抵抗力下降，以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ)。我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達(dá)19.3％-24.1％，是普通人群的４－８倍，且有增高趨勢。８０年代我國結(jié)核病并發(fā)糖尿病者占1.4％，與普通人群中糖尿病患病率1.

23、2%相近。但十多年來我國糖尿病患病率增加，二者的并發(fā)率甚至已增加一倍以上。,并存病,哮喘:有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高５倍。其原因可能為：（1）結(jié)核菌直接損害支氣管，且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應(yīng)性增高；（2）結(jié)核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘；（3）抗結(jié)核藥導(dǎo)致過敏反應(yīng)，有報導(dǎo)發(fā)生率約1.5%。 矽肺：由于矽塵損害吞噬細(xì)胞功能，并影響外周細(xì)胞，干擾淋巴因子生成，故影響免疫功能而易發(fā)結(jié)核。結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。

24、二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并發(fā)結(jié)核者占２０－４０％，三期者可達(dá)７０－９５％。,診斷,一、 診斷方法:對肺結(jié)核的診斷通常主要是問病史查體征，痰菌檢查(涂片或培養(yǎng))，胸部X線檢查(拍胸片或胸透)，結(jié)素試驗(皮內(nèi)，可不同濃度同時)，以及其它特殊檢查如免疫血清學(xué)，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀察療效調(diào)整方案決定愈否和統(tǒng)計流調(diào)中的重要作用，應(yīng)放在肺結(jié)核病診斷的首要地位，要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀

25、點。,診斷,肺結(jié)核診斷中菌陽肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即可定診。但菌陰肺結(jié)核的確診有時相當(dāng)困難，其比例又占肺結(jié)核1/2或更高，故應(yīng)更加重視。提高痰菌檢出率和病理檢出率是當(dāng)前應(yīng)重視的重要方面，血清免疫學(xué)檢測ELISA法查結(jié)核特異性抗體的方法，特異性較好，適當(dāng)應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié)核的定診。,二、診斷分型:,1978年我國所定五類型分型: I型 原發(fā)性肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 浸潤型肺結(jié)核

26、 IV型 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 V型 結(jié)核性胸膜炎,分型,上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右又分為上中下三區(qū).空洞在相應(yīng)的部位劃0),痰菌情況(涂片或培養(yǎng),陽性以+表示.可寫出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況(分為好轉(zhuǎn),進(jìn)展,穩(wěn)定).示例如下: 浸潤型肺結(jié)核 上0中/中 涂(+)進(jìn)展期.,近年WHO的結(jié)核病治療分型(1993),第一類 初治涂陽肺

27、結(jié)核及其他初治重癥結(jié)核病。后者包括結(jié)核性腦膜炎,粟粒性結(jié)核病,結(jié)核性心包炎,腹膜炎,雙側(cè)或廣泛性胸膜炎,有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核,廣泛病變的涂陰肺結(jié)核,腸道或泌尿生殖道結(jié)核病。 第二類 復(fù)治涂陽肺結(jié)核(復(fù)發(fā)及治療失敗) 第三類 初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病 第四類 慢性結(jié)核病(復(fù)治又失敗,H+R耐藥),分類,我國衛(wèi)生部頒布的結(jié)核病防治工作手冊中對肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致。分為: （一）初治涂

28、陽肺結(jié)核 （二）初治涂陰肺結(jié)核 （三）復(fù)治涂陽肺結(jié)核 （四）慢性傳染性肺結(jié)核,我國結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)1999,1.原發(fā)性肺結(jié)核，（包括原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)核）2血行播散性肺結(jié)核3繼發(fā)性肺結(jié)核4結(jié)核性胸膜炎5其他肺外結(jié)核,新分類記錄方法,病變部位：按左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)紀(jì)錄痰菌檢查：以涂（+），涂（-），培（+），培（-）,書寫。（無痰），或（未查）?；熓罚悍譃槌踔闻c復(fù)治。初治為未經(jīng)過治療或治療少于一個月的新發(fā)病例。復(fù)治

29、病例：應(yīng)用抗結(jié)核治療藥物一個月以上的新發(fā)病例，復(fù)發(fā)病例。初治治療失敗病例等,新分類病歷記錄格式,1按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰均情況，化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（-），初治；繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂(+)，復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎，左側(cè) 涂（-），培（-），初治.2血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性），繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性），（纖維空洞）或(干酪性肺炎）等。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（一）初治的標(biāo)準(zhǔn)是: 1、從未治療

30、 2、不規(guī)則治療不超一個月 3、按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,超過一月也歸入初治。,復(fù)治的標(biāo)準(zhǔn)是:,1,不規(guī)則治療超過一個月 2,治療失敗 3,規(guī)則治療痊愈又復(fù)發(fā)者. 4,丟失又復(fù)歸的病例,傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),確診：（1）2次痰涂片抗酸桿菌（＋）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（＋） （2）    胸X線片有肺結(jié)核特征病灶,菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）    涂片或培養(yǎng)2

31、次以上（－） （2）    胸部X線片示活動性肺結(jié)核征像 （3）    咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 （4）    5單位PPD－T或OT皮內(nèi)注射72h局部硬結(jié)反應(yīng)≥5mm。 （5）    肺部標(biāo)本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結(jié)核。,可疑肺結(jié)核診斷

32、指征(線索指征),（一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。 （二）既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認(rèn)真治療。 （三）有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者:父母,近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核癥狀者。 （四）有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核.如胸廓內(nèi)陷,泡性結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關(guān)節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任一部

33、位的結(jié)核。,可疑肺結(jié)核診斷指征(線索指征）,（五）有某些結(jié)核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 （六）有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。 （七）結(jié)素新近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護(hù)士。 （八）移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生。,[鑒別診斷],肺結(jié)核的癥狀、體征、Ｘ線等表

34、現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時容易誤診。因此常需認(rèn)真詢問病史，作相應(yīng)檢查，仔細(xì)分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴(kuò)、發(fā)熱性疾病。,一、肺癌：,中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為４０歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸

35、悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進(jìn)行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。Ｘ線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰７０％可檢得癌細(xì)胞而ＴＢ可５０％查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢?？色@病理診斷，刷片、ＢＡＬ可查到癌細(xì)胞，結(jié)核者可查到ＴＢ。結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強(qiáng)陽性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ結(jié)核常陽性。而血清唾液酸與ＣＥＡ

36、測定（+），常提示癌癥。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ陽性，結(jié)素1u強(qiáng)陽性或０.１u一般陽性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。,二、肺炎：,肺部非細(xì)菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而Ｘ線重，２－３周自行消失；過敏性者血中嗜酸細(xì)胞

37、增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特點易于鑒別。細(xì)菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰ＴＢ（-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復(fù)快，〈１個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。,三、肺膿腫：,浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結(jié)核者痰ＴＢ（+），而肺膿腫（－），肺膿腫起病較

38、急，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多，抗生素效果明顯，但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染，此時痰中ＴＢ不易檢出。,四、慢性支氣管炎：,常與慢纖洞患者癥狀相似，但Ｘ線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者Ｘ線僅見紋理改變未見實質(zhì)ＴＢ灶，而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變，且ＴＢ（+）。,五、支氣管擴(kuò)張：,癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但Ｘ線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。,六、其他伴有發(fā)熱的疾病：,急性粟粒結(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒

39、、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點仔細(xì)鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗、血清ＰＰＤ－ＩgＧ檢查、ＡＣＥ測定、Ｋveim試驗、活檢等方法鑒別，必要時可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時宜先用抗結(jié)核藥，如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。_,治療:,一,化療:是目前治療與控制結(jié)核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程化療(DOTS, Direct

40、ly observed treatment short course),WHO將其與控制傳染源并列為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略. 化療的原則:基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)則,全程.,化療的原則,(一) 早期: 含義一是于病變早期階段開始治療,二是已確診的涂陽病人盡早開始治療.早期處于炎癥浸潤階段,局部循環(huán)好,吞噬細(xì)胞活躍,空洞細(xì)菌繁殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開始治療,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn),縮短傳染期. (二) 聯(lián)合:目的是利

41、用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生,并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅.我國目前推薦的化療方案強(qiáng)化期至少聯(lián)用三種藥.都含HRZ,繼續(xù)期至少2藥聯(lián)合,都含HR. (三) 適量:目的在于防止劑量不足,誘發(fā)耐藥.又要防止過大劑量引起的毒副反應(yīng)，應(yīng)按病人年齡,體重參照劑量表選取適當(dāng)劑量.,化療的原則,(四) 規(guī)律:即嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù),間隔和用藥時間,避免漏服,中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度,防止過高過低,過低時降低殺滅菌效用.且可誘導(dǎo)耐