2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、定義,肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病。是各種結(jié)核中最常見者,占90%。一般是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲說話時噴出的含結(jié)核菌的飛沫而感染。感染后不一定發(fā)病,少數(shù)于抵抗力降低時發(fā)病,發(fā)病多為慢性經(jīng)過,但也有急性發(fā)病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱、盜汗、納差、乏力等全身癥狀。,概述,40年代我國結(jié)核病患病率城市達(dá)5%,農(nóng)村1%;死亡率為200/10萬,是各種疾病死亡的第一位。90年代以來患病率降為0.

2、53%,死亡率降為19/10萬,順位降為第6、7位。防治成績不小,但受人口因素等影響,患病總?cè)藬?shù)仍近600萬,與50年代初比無大變化;傳染源仍有150萬;死亡每年24萬人,是各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。比發(fā)達(dá)國家疫情高出許多倍,是世界上結(jié)核病人數(shù)最多的國家。我國還存在結(jié)核病高耐藥率問題,HIV/AIDS開始流行,人口增長、流動和向城鎮(zhèn)集中化加強(qiáng)等可能加重結(jié)核病疫情。因此,衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結(jié)核病升格為乙類傳染

3、病管理。,結(jié)核病的易感易發(fā)因素,指對結(jié)核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了解這些因素有助于加深對結(jié)核病病因、發(fā)病和流行的理解。對結(jié)核病的臨床診治和預(yù)防控制都有重要意義。 一.遺傳因素:研究表明,同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過一致性比例遠(yuǎn)高于異卵雙胞胎者,證明遺傳因素對結(jié)核病患者有肯定的影響。 二.年齡:我國三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長,以后為平緩增長至70歲達(dá)高峰,再后又下降。 三.性別:20歲前患病率女性高于男

4、性,其后男性高于女性,顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影響。產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦,并易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷。 四.職業(yè):某些職業(yè)與結(jié)核病密切相關(guān)。如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病。長期從事護(hù)理工作結(jié)素陰性者其患病率高于已陽性者10倍。,結(jié)核病的易感易患因素,五.藥物與結(jié)核?。浩べ|(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核,如:哮喘長期用激素者、臟器移植長期應(yīng)用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類。

5、近年這些情況更有增多。糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后,都易發(fā)結(jié)核??;惡性腫瘤影響淋巴細(xì)胞免疫者,如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病。80年代中期以來,美國結(jié)核患病率回升,其1/3歸因于AIDS的流行。 六.營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病。 七.流動人口、難民、移民:因生活不安定、營養(yǎng)差、疲勞、居住擁擠而易于感染、患病。 八.惡劣的社會環(huán)境因素:如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災(zāi)害等。,病因與發(fā)病

6、機(jī)理,病因:結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。對人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型、牛型、非洲型。感染途徑:主要是呼吸道,傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染,少數(shù)可經(jīng)消化道傳染,如含菌的痰、奶、食物感染咽或腸道。肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的。,病理,基本病變:滲出性病變,增殖性病變,變質(zhì)性病變?nèi)悺?轉(zhuǎn)歸:惡化──滲出擴(kuò)展,干酪化,溶解形成空洞,支氣管播散。好轉(zhuǎn)──吸收消散,纖維硬結(jié),鈣化。,臨床表現(xiàn),癥狀:呼吸道癥狀有咳嗽,咳痰,痰

7、血或咯血??捎行赝?,胸悶或呼吸困難??忍盗坎欢啵锌斩磿r可較多,有時痰中有干酪樣物,約1/3~1/2肺結(jié)核有痰血或咯血,多少不一,已穩(wěn)定、痊愈者可因繼發(fā)性支擴(kuò)或鈣化等導(dǎo)致咳血??人?,咳痰,痰血或咯血2周以上,是篩選80%結(jié)核傳染源的重要線索指征。一般肺結(jié)核無呼吸困難,大量胸水,自發(fā)氣胸,或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心,呼衰,心衰者常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱,盜汗,納差,消瘦,乏力,女性月經(jīng)不調(diào)等。 粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大

8、的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)高熱或弛張熱型。,臨床表現(xiàn),體征:病灶小或位置深者多無異常體征,范圍大者可見患側(cè)呼吸運動減弱,叩濁,呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側(cè)胸中下部叩診濁音或?qū)嵰?。鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音,尤其是濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷,肋間變窄,氣管縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義。,實驗室和其他檢查,一、痰結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查

9、統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標(biāo)。其特異度可高達(dá)99%,遠(yuǎn)較胸片準(zhǔn)確。認(rèn)真多次檢查對活動肺結(jié)核的痰菌檢出率可達(dá)50%以上,有的可達(dá)65%--75%。因此,現(xiàn)代對肺結(jié)核的診斷把痰菌檢查放在第一位。現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色,也有用涂片螢光染色檢查的,速度快,適于大量檢查時。但要配螢光光源。要確定陽性與否至少初診查痰次數(shù)為2次,最好3次。必要時應(yīng)更多。治療中強(qiáng)化期結(jié)束與全療程結(jié)束前2個月均應(yīng)檢查。為確保查痰率可先作即時痰再留夜痰、晨痰。可將三個標(biāo)本一次送檢

10、。無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰,可提高痰菌檢出率;培養(yǎng)法查痰菌,經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進(jìn)一步提高檢出率。兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入胃,故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。,二、影像學(xué)檢查: 胸部X線檢查:,是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項目,對病灶的發(fā)現(xiàn),部位,范圍,性質(zhì),發(fā)展情況和療效觀察,決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的(或胸透)表現(xiàn)有: 纖維硬結(jié)灶(纖維化與鈣化的病灶):班點、條索、結(jié)節(jié)狀,邊緣清晰,密度較高。 浸潤

11、病灶:云霧狀、斑片狀,密度較淡,邊緣模糊。 干酪性病灶:斑塊、結(jié)節(jié)、或球型,密度較高,不均勻,邊緣模糊或清晰;中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。,X線表現(xiàn),空洞:呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū)??煞直”凇埩?、干酪厚壁、纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。 播散:空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè)下方或斜對上方,見小點片影。 球灶:邊緣清晰,球形或橢園形,通常小于3CM,可有中心鈣化或環(huán)形鈣化,一般無毛刺和切跡,但與肺門可有灶門連

12、系??捎行l(wèi)星灶,單發(fā)或多發(fā)。,x線表現(xiàn),一般認(rèn)為下列各點可有利于結(jié)核病灶的診斷:1、病灶位于肺尖,下葉尖,鎖骨上下,尤以雙側(cè)者;2、有鈣化,尤以中心鈣化,環(huán)形鈣化者;3、有空洞,伴播散者;4、毀損肺,慢纖洞;5、多數(shù)灶,多形灶并存。6、胸膜廣泛增厚并鈣化。,X線表現(xiàn),胸部X片上部分病灶受心血管,縱隔,肋骨,膈肌遮蓋,以及肺疾病影像互相混淆的影響,其診斷的準(zhǔn)確性僅70%左右,因此確診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析,不可武斷,

13、否則誤漏診必多。,胸部CT:,對肺結(jié)核診斷有重要補(bǔ)充作用。一是可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶,比普通X線胸片可多發(fā)現(xiàn)30%的病灶;二是薄層掃描對小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大,甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示;三是借助CT值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性。因此,能大大增強(qiáng)對胸部疾病診斷的能力。對臨床有呼吸道癥狀普通胸部X線未顯示異常或顯示不清,CT檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性鑒別。,三、結(jié)核菌素試驗:,結(jié)

14、素試驗的應(yīng)用指征有以下幾方面:一、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查,了解結(jié)核感染率和年感染率;二、用于判定BCG接種是否成功(結(jié)素陽轉(zhuǎn));三、化學(xué)預(yù)防對象的篩選,如兒童、青少年中結(jié)素強(qiáng)陽性或新近陽轉(zhuǎn)者;四、臨床診斷與鑒別診斷。,PPD實驗,現(xiàn)一般認(rèn)為5u結(jié)素首次皮試如陰性,一周后再次皮試以觀其復(fù)強(qiáng)反應(yīng),如仍陰性一般作為無結(jié)核感染。如來年再試陽轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染者可據(jù)條件給予化學(xué)預(yù)防(預(yù)防性化療)。如為鑒別診斷,則復(fù)強(qiáng)陰性反應(yīng)者一般可作出排除結(jié)核感

15、染的診斷。但臨床應(yīng)用時還應(yīng)排除某些假陰性的原因。 如5u出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)或強(qiáng)陽性反應(yīng)表示結(jié)核感染,不能肯定是否患活動性結(jié)核病。但如高稀釋度如1u出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)(硬結(jié)≥20mm或出現(xiàn)水泡、壞死),或0.1u出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)(硬結(jié)≥5mm)一般都表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。,結(jié)素假陰性的常見原因有:,(一)、感染結(jié)核菌后4-8周:變態(tài)反應(yīng)前期,尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)。 (二)、老年人:與免疫反應(yīng)減弱有關(guān)。 (三)、藥物影

16、響:使用皮質(zhì)激素、抗癌藥等免疫抑制劑。 結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人,因其自然感染率尚低。一旦陽性(如已種BCG,反應(yīng)>15mm可認(rèn)為自然感染)應(yīng)視為新近感染。3歲以下5u強(qiáng)陽性反應(yīng)應(yīng)視為有活動性結(jié)核并給予治療。 (四)、疾病影響:自身疾病過重,免疫反應(yīng)差,如急性栗粒結(jié)核、結(jié)腦;其他嚴(yán)重疾病狀態(tài)免疫反應(yīng)差,如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥;淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞,如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、白血病。 (五)、技術(shù)因

17、素:放置過久,注射丟失,稀釋度不準(zhǔn)等。,四、其他檢查:,(一)血象與血沉:血象一般正常,進(jìn)展期有時顯示中性白細(xì)胞比例稍增高,稍后示淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。血沉于活動性肺結(jié)核可有增快,但也可正常故對診斷無特異性價值。 (二)免疫學(xué)血清學(xué)檢查:近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)查血清特異性抗體(結(jié)核抗體)特異性可達(dá)>95%,敏感性可達(dá)60%-70%,我國試劑查

18、PPD-IgG,美國試劑查LaM-IgG均獲得相近效果,特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(SCIC)檢測有相似的特異度(>95%)而敏感性只有30%,但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有定診價值。對肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的定診有重要意義。 近2-3年臨床常用結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-spot),也屬于免疫學(xué)診斷范疇,其原理是根據(jù)結(jié)核分枝桿菌所引起的保護(hù)性免疫反應(yīng),活化T細(xì)胞聚集于感染部位,是當(dāng)前判斷結(jié)核感染靈敏度相對較高的實驗室檢查。,其他檢查,(三) 纖

19、支鏡檢查:對肺結(jié)核的診斷可用于觀察有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄,出血及來源;可取活檢、刷檢涂片,吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查。活檢與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。 (四)病理學(xué)檢查:頸淋巴結(jié)穿刺、活檢,B超或CT引導(dǎo)下,經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢,以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下),開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率,并減少診治延誤,對鑒別診斷有時也十分重要。,

20、并發(fā)癥,一、自發(fā)性氣胸與膿氣胸:慢纖洞與非慢纖洞的硬結(jié)灶??砂榘l(fā)肺大皰,大皰破裂可引起自發(fā)性氣胸,如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。 二、肺心病與心肺功能衰竭:嚴(yán)重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展,可導(dǎo)致肺動脈高壓,右室肥大,肺心病以至心肺功能衰竭。是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要原因。,并發(fā)癥,三、結(jié)核性支擴(kuò)及咯血:60-90%的肺結(jié)核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴(kuò)張,扭曲,狹窄等,可繼發(fā)感染而咯血,或與活動牽拉損傷有關(guān)

21、。結(jié)核本身常無活動性。如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血,甚至咳血窒息,是結(jié)核病重要的死因之一。 四、繼發(fā)肺外結(jié)核:機(jī)體抵抗力低時肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身;常并發(fā)的肺外結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核,以及腹盆腔結(jié)核,淋巴結(jié)核。,肺結(jié)核的并存病,某些疾病或狀態(tài)為結(jié)核病的發(fā)病、患病提供了有利條件,因而這類病常伴隨結(jié)核病而存在,稱為并存病。近年來艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趨勢與結(jié)核病的伴發(fā)率都有增高,應(yīng)加強(qiáng)

22、對這類疾病的防治。 艾滋病:HIV感染降低了機(jī)體細(xì)胞免疫能力使人體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病,并易傳播和死亡,當(dāng)前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達(dá)1/3,發(fā)病是HIV陰性者的3-6倍。 糖尿?。浩浯x異常導(dǎo)致抵抗力下降,以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ)。我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達(dá)19.3%-24.1%,是普通人群的4-8倍,且有增高趨勢。80年代我國結(jié)核病并發(fā)糖尿病者占1.4%,與普通人群中糖尿病患病率1.

23、2%相近。但十多年來我國糖尿病患病率增加,二者的并發(fā)率甚至已增加一倍以上。,并存病,哮喘:有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高5倍。其原因可能為:(1)結(jié)核菌直接損害支氣管,且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應(yīng)性增高;(2)結(jié)核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘;(3)抗結(jié)核藥導(dǎo)致過敏反應(yīng),有報導(dǎo)發(fā)生率約1.5%。 矽肺:由于矽塵損害吞噬細(xì)胞功能,并影響外周細(xì)胞,干擾淋巴因子生成,故影響免疫功能而易發(fā)結(jié)核。結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。

24、二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并發(fā)結(jié)核者占20-40%,三期者可達(dá)70-95%。,診斷,一、 診斷方法:對肺結(jié)核的診斷通常主要是問病史查體征,痰菌檢查(涂片或培養(yǎng)),胸部X線檢查(拍胸片或胸透),結(jié)素試驗(皮內(nèi),可不同濃度同時),以及其它特殊檢查如免疫血清學(xué),纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診,選擇化療、觀察療效調(diào)整方案決定愈否和統(tǒng)計流調(diào)中的重要作用,應(yīng)放在肺結(jié)核病診斷的首要地位,要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀

25、點。,診斷,肺結(jié)核診斷中菌陽肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即可定診。但菌陰肺結(jié)核的確診有時相當(dāng)困難,其比例又占肺結(jié)核1/2或更高,故應(yīng)更加重視。提高痰菌檢出率和病理檢出率是當(dāng)前應(yīng)重視的重要方面,血清免疫學(xué)檢測ELISA法查結(jié)核特異性抗體的方法,特異性較好,適當(dāng)應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié)核的定診。,二、診斷分型:,1978年我國所定五類型分型: I型 原發(fā)性肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 浸潤型肺結(jié)核

26、 IV型 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 V型 結(jié)核性胸膜炎,分型,上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右又分為上中下三區(qū).空洞在相應(yīng)的部位劃0),痰菌情況(涂片或培養(yǎng),陽性以+表示.可寫出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況(分為好轉(zhuǎn),進(jìn)展,穩(wěn)定).示例如下: 浸潤型肺結(jié)核 上0中/中 涂(+)進(jìn)展期.,近年WHO的結(jié)核病治療分型(1993),第一類 初治涂陽肺

27、結(jié)核及其他初治重癥結(jié)核病。后者包括結(jié)核性腦膜炎,粟粒性結(jié)核病,結(jié)核性心包炎,腹膜炎,雙側(cè)或廣泛性胸膜炎,有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核,廣泛病變的涂陰肺結(jié)核,腸道或泌尿生殖道結(jié)核病。 第二類 復(fù)治涂陽肺結(jié)核(復(fù)發(fā)及治療失敗) 第三類 初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病 第四類 慢性結(jié)核病(復(fù)治又失敗,H+R耐藥),分類,我國衛(wèi)生部頒布的結(jié)核病防治工作手冊中對肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致。分為: (一)初治涂

28、陽肺結(jié)核 (二)初治涂陰肺結(jié)核 (三)復(fù)治涂陽肺結(jié)核 (四)慢性傳染性肺結(jié)核,我國結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)1999,1.原發(fā)性肺結(jié)核,(包括原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)核)2血行播散性肺結(jié)核3繼發(fā)性肺結(jié)核4結(jié)核性胸膜炎5其他肺外結(jié)核,新分類記錄方法,病變部位:按左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)紀(jì)錄痰菌檢查:以涂(+),涂(-),培(+),培(-),書寫。(無痰),或(未查)?;熓罚悍譃槌踔闻c復(fù)治。初治為未經(jīng)過治療或治療少于一個月的新發(fā)病例。復(fù)治

29、病例:應(yīng)用抗結(jié)核治療藥物一個月以上的新發(fā)病例,復(fù)發(fā)病例。初治治療失敗病例等,新分類病歷記錄格式,1按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰均情況,化療史程序書寫。如:原發(fā)性肺結(jié)核,右中,涂(-),初治;繼發(fā)性肺結(jié)核,雙上,涂(+),復(fù)治;結(jié)核性胸膜炎,左側(cè) 涂(-),培(-),初治.2血行播散性肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性),繼發(fā)性肺結(jié)核可注明(浸潤性),(纖維空洞)或(干酪性肺炎)等。,診斷標(biāo)準(zhǔn):,(一)初治的標(biāo)準(zhǔn)是: 1、從未治療

30、 2、不規(guī)則治療不超一個月 3、按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,超過一月也歸入初治。,復(fù)治的標(biāo)準(zhǔn)是:,1,不規(guī)則治療超過一個月 2,治療失敗 3,規(guī)則治療痊愈又復(fù)發(fā)者. 4,丟失又復(fù)歸的病例,傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),確診:(1)2次痰涂片抗酸桿菌(+)或痰培養(yǎng)分枝桿菌(+) (2)    胸X線片有肺結(jié)核特征病灶,菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)    涂片或培養(yǎng)2

31、次以上(-) (2)    胸部X線片示活動性肺結(jié)核征像 (3)    咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 (4)    5單位PPD-T或OT皮內(nèi)注射72h局部硬結(jié)反應(yīng)≥5mm。 (5)    肺部標(biāo)本(手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿)有記錄診斷為結(jié)核。,可疑肺結(jié)核診斷

32、指征(線索指征),(一)咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。 (二)既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認(rèn)真治療。 (三)有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者:父母,近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核癥狀者。 (四)有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核.如胸廓內(nèi)陷,泡性結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關(guān)節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任一部

33、位的結(jié)核。,可疑肺結(jié)核診斷指征(線索指征),(五)有某些結(jié)核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 (六)有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。 (七)結(jié)素新近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護(hù)士。 (八)移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生。,[鑒別診斷],肺結(jié)核的癥狀、體征、X線等表

34、現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時容易誤診。因此常需認(rèn)真詢問病史,作相應(yīng)檢查,仔細(xì)分析,作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴(kuò)、發(fā)熱性疾病。,一、肺癌:,中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,需與淋巴結(jié)核鑒別;周圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié),需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為40歲以上,中心型以鱗癌為主,常有長期吸煙史,一般不發(fā)燒,呼吸困難或胸

35、悶、胸痛逐漸加重,常刺激性咳嗽、有痰血,進(jìn)行性消瘦,有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié),某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。X線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺,無衛(wèi)星灶,一般無鈣化,可有空泡征;外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰70%可檢得癌細(xì)胞而TB可50%查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物,活檢??色@病理診斷,刷片、BAL可查到癌細(xì)胞,結(jié)核者可查到TB。結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強(qiáng)陽性。ELISA法查血清PPD-IgG或LAM-LgG結(jié)核常陽性。而血清唾液酸與CEA

36、測定(+),常提示癌癥。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動性指征,如:痰PCR法TB-DNA陽性,結(jié)素1u強(qiáng)陽性或0.1u一般陽性或ELISA法PPD-IgG或LAM-IgG(+)可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。,二、肺炎:,肺部非細(xì)菌性(支原體、病毒、過敏)常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似,而細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺炎相混,都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而X線重,2-3周自行消失;過敏性者血中嗜酸細(xì)胞

37、增多,肺內(nèi)陰影游走性,各有特點易于鑒別。細(xì)菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰,有口唇皰疹而痰TB(-),肺炎鏈球菌陽性,抗生素治療可恢復(fù)快,〈1個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療,可較快弄清診斷,避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。,三、肺膿腫:,浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別,尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別,慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于,結(jié)核者痰TB(+),而肺膿腫(-),肺膿腫起病較

38、急,白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多,抗生素效果明顯,但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染,此時痰中TB不易檢出。,四、慢性支氣管炎:,常與慢纖洞患者癥狀相似,但X線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者X線僅見紋理改變未見實質(zhì)TB灶,而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變,且TB(+)。,五、支氣管擴(kuò)張:,癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血,易與慢纖洞相混,但X線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。,六、其他伴有發(fā)熱的疾病:,急性粟粒結(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒

39、、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處,需要根據(jù)各自特點仔細(xì)鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混,可用結(jié)素試驗、血清PPD-IgG檢查、ACE測定、Kveim試驗、活檢等方法鑒別,必要時可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時宜先用抗結(jié)核藥,如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后,以免干擾診斷和造成播散。_,治療:,一,化療:是目前治療與控制結(jié)核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程化療(DOTS, Direct

40、ly observed treatment short course),WHO將其與控制傳染源并列為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略. 化療的原則:基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)則,全程.,化療的原則,(一) 早期: 含義一是于病變早期階段開始治療,二是已確診的涂陽病人盡早開始治療.早期處于炎癥浸潤階段,局部循環(huán)好,吞噬細(xì)胞活躍,空洞細(xì)菌繁殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開始治療,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn),縮短傳染期. (二) 聯(lián)合:目的是利

41、用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生,并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅.我國目前推薦的化療方案強(qiáng)化期至少聯(lián)用三種藥.都含HRZ,繼續(xù)期至少2藥聯(lián)合,都含HR. (三) 適量:目的在于防止劑量不足,誘發(fā)耐藥.又要防止過大劑量引起的毒副反應(yīng),應(yīng)按病人年齡,體重參照劑量表選取適當(dāng)劑量.,化療的原則,(四) 規(guī)律:即嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù),間隔和用藥時間,避免漏服,中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度,防止過高過低,過低時降低殺滅菌效用.且可誘導(dǎo)耐

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