肺結(jié)核病

1、肺結(jié)核病,Pulmonary tuberculosis,緒言,當(dāng)前,在全球所有傳染病中,結(jié)核病已構(gòu)成對人類健康的極大威脅.全球每年發(fā)生結(jié)核病900萬，因結(jié)核病死亡的人數(shù)300萬.世界上三分之一的人口已被結(jié)核菌感染.我國有病人約600萬,每年約30萬人死于結(jié)核病。如不予治療,一名活動性結(jié)核病人一年可感染10到15人.今后十年還將有3億人傳染上結(jié)核病.結(jié)核病正在成為HIV陽性人群中的主要死因,簡史,新石器的遺骨-----發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核病

2、的遺跡.古代木乃伊-----病理切片見到分枝桿菌.>中有虛癆之病.東漢華佗的>提出其傳染性: 傳尸者,非一門相傳而成也,或問病吊喪而 得,或朝走暮游而逢.,,唐 孫思邈>勞熱生蟲于肺.己認(rèn)識到生物因素-----癆蟲.近代,Koch于1882年闡明了消耗病是由結(jié)核菌所致.1895年Roentgen發(fā)現(xiàn)X射線.1944年鏈霉素應(yīng)用于結(jié)核首獲成功,隨后INH、RFP等相繼問世,是治療上的重要里程碑.

3、,病因和基本病變,結(jié)核菌涂片染色具有抗酸性,亦稱抗酸桿菌(抗酸桿酸大多為結(jié)核桿菌,少數(shù)為非結(jié)核分枝桿菌).分為人型、牛型及鼠型等種類.生長緩慢,培養(yǎng)需4--6周才能形成明顯菌落.對外界抵抗力較強.干燥的痰中可存活半年。,感染途徑,呼吸道傳染:排菌的肺結(jié)核病人的痰.其咳嗽、打噴嚏時的帶菌飛沫,懸浮在空氣中形成微滴核,吸入后感染.吐痰干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚,吸入后感染。易感人群：新生兒未種卡介苗者、或接種后免疫力自然消退者，老年人,

4、免疫低下疾病者或使用免疫抑制劑者.,基本病變,滲出 早期或惡化時出現(xiàn)。表現(xiàn)為充血、水腫和白細(xì)胞浸潤。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞,以后被巨噬、淋巴細(xì)胞所代替。在巨噬細(xì)胞內(nèi)?？梢姷酵倘氲慕Y(jié)核菌?？上蚋衫覙訅乃腊l(fā)展，也可完全吸收消散或形成增殖病變。增殖性病變 結(jié)核結(jié)節(jié)形成。結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌。增生常發(fā)生在菌量較少而人體細(xì)胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢。結(jié)核性肉芽腫見于干酪樣壞死病灶、空洞壁、竇道周圍及支氣管結(jié)核。,干酪樣壞死 常發(fā)生

5、在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上,當(dāng)機體抵抗力降低或菌量過多,變態(tài)反應(yīng)過于強烈時,滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)溶解壞死，形成凝固性壞死。肉眼下黃灰色、松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。液化后灰黃灰白質(zhì)軟的細(xì)豆渣狀、膿狀、漿糊狀、或膠凍狀物質(zhì)。上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶中，但通常有一種為主。,結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸,滲出病灶也可被吸收消散。小干酪病灶或增生性病變亦可經(jīng)治療后縮小、吸收，僅留下輕微纖維瘢痕。干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁

6、殖引起液化。液化部分可排出形成空洞?；蛞鹬夤懿ドⅰ；蛉硌葱越Y(jié)核播散。愈合過程中常伴有纖維組織增生，形或條索狀瘢痕或纖維化。干酪樣病灶也可因失水、收縮及鈣鹽沉著，形成鈣化灶而愈合。,結(jié)核病灶的播散與惡化,經(jīng)淋巴管至肺門淋巴結(jié)，或進入血循環(huán)至全身，無癥狀則為隱性菌血癥。侵蝕血管引起全身粟粒型結(jié)核。肺內(nèi)結(jié)核菌可沿支氣管播散。肺結(jié)核可直接擴展至胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。吞入含菌的痰可致腸結(jié)核和腹膜結(jié)核。纖維化是免疫力強的表

7、現(xiàn)，空洞常表示其免疫力低下。,原發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核菌初次侵入機體,在肺內(nèi)形成病變即感染發(fā)病。上葉底部、中葉或下葉上部為多見。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶＋淋巴管炎＋淋巴結(jié)炎。多發(fā)生于兒童、邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進入城市的成人，大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。如病灶近胸膜可致胸膜炎。也可形或干酪性肺炎。原發(fā)灶吸收較快，完全吸收或留下細(xì)小鈣化灶，而肺門淋巴結(jié)偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)可壓迫致肺不張、肺炎或支擴。,血行播散型

8、肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核 起病急，全身毒血癥狀重，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約２mm，大小及密度均一致。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核 大小不均勻、新舊不等，雙肺中上部對稱分布，癥狀可不明顯。原因：抵抗力強，細(xì)菌分批進入肺部。,繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤型肺結(jié)核,最常見的類型,影像較復(fù)雜。滲出／變質(zhì)。潛伏細(xì)菌繁殖→滲出、浸潤為主、伴程度不同的干酪樣病灶→浸潤型肺結(jié)核

9、。病灶多位于鎖骨上下，片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞和支氣管播散。大片干酪樣壞死時，呈急性進展，出現(xiàn)嚴(yán)重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣炎。,結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分消散后周圍形成纖維包膜；空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成的球形病灶。纖維硬結(jié)病灶：干酪樣病灶經(jīng)纖維包圍，失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶?？斩撮_放愈合：無菌的空洞 病變吸收、纖維化、鈣化是治愈的形

10、式。,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng),空洞長期不愈,空洞壁增厚,病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;機體免疫力高低波動,病灶吸收、修復(fù)與惡化、進展交替發(fā)生,形成慢纖空型肺TB;反復(fù)支氣管播散,痰中帶菌,重要傳染源;X線：單、多個厚壁空洞,支氣管播散灶及胸膜增厚。肺組織纖維收縮,肺門上提,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側(cè)。代償性肺氣腫,常并發(fā)慢支炎、支擴、感染或,慢性肺心病的。肺組織廣泛破壞,纖維組織增生,導(dǎo)致肺葉或全肺收縮（毀損肺）。

11、抵抗力強＋正規(guī)治療—〉消散吸收或硬結(jié)鈣化而趨于痊愈。抵抗力低＋不合理治療、未治—〉干酪樣壞死、液化,形成空洞而惡化發(fā)展。,臨床表現(xiàn),全身：起病緩慢,病程長,低熱（常午后）、盜汗、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。體重減輕，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。若病灶播散進展則可不規(guī)則高熱。呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳或咳少量粘液痰,繼發(fā)感染則為粘液膿性。1/3也可有不同程度咯血，嚴(yán)重的大咯血可引起氣道阻塞窒息或失血性休克。累及壁層胸膜可有胸壁刺痛。氣促：結(jié)核性肺炎

12、、慢纖洞型肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸。變態(tài)反應(yīng)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥（Poncet?。┑?。類白塞?。簭?fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎。無反應(yīng)肺結(jié)核：急性暴發(fā)性感染經(jīng)過,病情兇險。亦稱結(jié)核性敗血癥。,體征：小病灶及肺組織深部病變多無體征。體征與病變范圍、部位相關(guān)。但局限性吸氣期喘鳴音應(yīng)警惕支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有明顯空洞或并發(fā)支擴時可聞及中小水泡音。,結(jié)核菌素試驗,最特異性的確診方法。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。

13、痰涂片抗酸染色鏡檢快速簡便。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高檢出率。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。培養(yǎng)法更精確，且可作藥敏試驗和菌型鑒定。需4～8周。服藥者須停藥48~72h。,當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病機率高，可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。3歲以下強陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，有必要進行治療。2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從＜10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認(rèn)為有新感

14、染。使用5IU如無反應(yīng)，可在一周后再用5IU（產(chǎn)生結(jié)素增強效應(yīng)），如仍為陰性，大致可除外結(jié)核感染。,結(jié)素試驗陰性意義,沒有結(jié)核菌感染。感染4~8周之內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)未充分建立。應(yīng)用了免疫抑制藥物，如激素、抗癌藥。營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等。嚴(yán)重結(jié)核病及重?；颊邔Y(jié)素?zé)o反應(yīng)或僅為弱陽性。淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋?。Ｄ昀象w衰者。,診斷,五部分：肺結(jié)核類型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉(zhuǎn)歸、化療史。

15、活動性：進展期 新發(fā)現(xiàn)的活動病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。好轉(zhuǎn)期 病變較前吸收；空洞縮小或閉合；痰菌轉(zhuǎn)陰。穩(wěn)定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性達(dá)6個月以上（每月至少查痰一次）。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性一年以上。,特殊人群和不典型肺結(jié)核,1. 免疫損害者(原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者) ，由于皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等的干擾或掩蓋，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微，可

16、缺乏呼吸道癥狀，也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病，病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2. 免疫損害患者的肺結(jié)核以血行播散型肺結(jié)核居多，合并胸膜炎和肺外結(jié)核多。,X線上多形性不明顯，以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多，可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下葉及上葉前段發(fā)生，需和急性肺炎鑒別。3. 極度免疫低下者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀，而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性肺結(jié)核(暴發(fā)性結(jié)核性敗血

17、癥) 。4 . 艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類,似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎和肺外結(jié)核多、PPD試驗(—)等特點。5. 糖尿病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)以滲出為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下野，病變進展快,注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6. 支氣管結(jié)核,鑒別診斷,一．肺癌二．肺炎三．肺膿腫四．支氣管擴張五．慢性支氣管炎六．其他發(fā)熱性疾病,鑒別診

18、斷：肺癌,肺癌：1).40歲以上，多年吸煙史，常無明顯中毒癥狀，刺激性咳嗽、胸痛，鎖骨上下窩淋巴結(jié)腫大。 2).病灶邊緣有切跡、毛刺。縱隔淋巴結(jié)腫大。 3).CT、纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)檢查。肺結(jié)核：中毒癥狀；痰細(xì)菌學(xué)檢查；衛(wèi)星病灶、鈣化；診斷性治療等。,并發(fā)癥,氣胸：干酪病灶破潰,結(jié)核繼發(fā)阻塞性肺氣腫：。支氣管擴張：上葉。干性支擴。常咯血。膿胸：合并氣胸或結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)或不及時者。

19、肺外播散咯血肺心病曲菌球：咯血,預(yù)防,一、防治系統(tǒng) 建立與健全防癆組織.二、發(fā)現(xiàn)患者 因癥就診——發(fā)現(xiàn)的主要渠道.三、管理患者 登記、加強管理。DOTS（directly observed treatment＋short course chemotherapy）即：控制傳染源和“監(jiān)督治療＋短程化學(xué)治療”四、治療場所 家中和醫(yī)院效果一樣，少數(shù)癥狀嚴(yán)重或有并發(fā)癥者需短期住院。,五、卡介苗接種

20、 對象：未受感染的新生兒、兒童和青少年。已受結(jié)核感染者（結(jié)素試驗陽性）已無必要接種。 卡介苗不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病和病情。降低兒童急性粟粒型結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率。保護力可維持5~10年。 接種

21、后2~3周一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。,抗結(jié)核化學(xué)治療,化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥。全殺菌劑：異煙肼、利福平。半殺菌劑：鏈霉素——偏堿環(huán)境；吡嗪酰胺——酸性環(huán)境。抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉。,病灶中不同生長速度的菌群組成 與殺菌藥物作用示意圖,結(jié)核菌生長速度,化療方案初治涂陽病例：,1) 2S(E)HRZ／4HR2) 2S(

22、E)HRZ / 4H3R33) 2S3(E3)H3R3Z3 /4H3R34) 2HSP(E) / 10HP(E)5) 1HS /11H2S2 強化期2個月 / 鞏固期4個月強化期2月末痰涂片仍陽性，強化期延長一個月，總療程6月不變。,如第5個月痰涂片仍陽性，第6月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)不采取間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6~9個月，總療

23、程為9~12個月。,復(fù)治肺結(jié)核的治療,復(fù)治：① 初治失敗的患者 ② 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者 ③不規(guī)律化療超過 1個月者 ④慢性排菌患者。強化期 3個月 / 鞏固期 5個月。常用方案：2SHRZE /1HRZE /5HRE應(yīng)做藥敏試驗，對上述方案無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并據(jù)藥敏來調(diào)整，慢性排菌患者具備手術(shù)條件時可行手術(shù)治療。要警惕非結(jié)核分支桿感染的可能性。,耐多藥結(jié)核病multiple drug

24、 resistance tuberculosis, MDR-TB,耐 INH、SM、TB1，對RFP敏感,仍可選復(fù)治方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE耐INH、RFP,強化期5種藥：前3月用氨基糖苷類、乙硫異煙胺、PZA、氧氟沙星、EMB或環(huán)絲氨酸; 繼續(xù)期3種藥：乙硫異煙胺、氧氟沙星、EMB，至少18個月。,病情判斷與療效的考核,臨床癥狀X 線檢查痰菌,手術(shù)治療,對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時；復(fù)治的單側(cè)纖維

25、厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者；單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可行肺葉或全肺切除；結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉胸膜切除術(shù)；禁忌：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差。,對癥治療,毒性癥狀咯血：垂體后葉素、纖支鏡下局部注藥止血，氣囊導(dǎo)管止血,支氣管動脈栓塞,手術(shù)切肺葉或肺段。大咯血：保持氣道通暢,避免窒息。,預(yù)