肝膽管結石診治規(guī)范

1、肝膽管結石病診斷治療指南,概 念,指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結石不包括繼發(fā)性肝膽管結石多屬于膽色素性結石,,肝膽管結石病,一、肝膽管結石的病因和基本病理改變,肝膽管結石的形成與以下因素有關 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結石形成的重要因素膽汁淤滯是結石形成的必要條件,,1.結石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布,,肝部分切除術治療肝膽管結石的理論依據(jù),病理特征,,2. 并存肝膽管狹窄,結石形成和復發(fā)的

2、基本病理因素影響手術治療效果的重要因素,病理特征,,右肝萎縮 左肝增生,左肝萎縮 右肝增生,對正確判斷病變部位具有重要指導意義,3. 肝臟萎縮—增大復合征,病理特征,,4. 繼發(fā)肝膽管癌,,狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變,強化了肝膽管結石早期治療的重要性,不典型增 生,單純性增 生,高分化膽管癌,中分化膽管癌,低分化膽管癌,病理特征,,,5. 肝內(nèi)毀損性病灶,肝葉或肝段萎縮 難以取凈的多發(fā)性結石 難以糾治

3、的肝管狹窄或囊性擴張 合并慢性肝膿腫 合并肝內(nèi)膽管癌,病理特征,,二、肝膽管結石病的臨床表現(xiàn),靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸,,根據(jù)結石在肝內(nèi)的分布、相應肝管及

4、肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型,三、肝膽管結石病的分型,,Ⅱ型：即區(qū)域型 結石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型,肝膽管結石病的分型,,Ⅲ型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質病變情況,又分為三個亞型：,Ⅲa型： 彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮,肝膽管

5、結石病的分型,,肝膽管結石病的分型,,Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,肝膽管結石病的分型,,Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹,E型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分

6、為三個亞型：,,肝膽管結石病的分型,,四、肝膽管結石病的診斷,術前應明確結石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術的依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質病變，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCP可全面顯示結石的分布、肝實質的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點,

7、,,膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險 當前,肝膽管結石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須,←ERCP PTC→,五、肝膽管結石病的治療,外科治療原則去除病灶取盡結石矯正狹窄 通暢膽流 防治復發(fā),,個體化的治療方案,肝內(nèi)膽管結石病的手術方法,1.肝膽管切開取石術2.肝部分切

8、除術3.肝門部膽管狹窄修復重建術4.原位肝臟移植術常需多術式聯(lián)用,,單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術做準備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結石，結合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結石，

9、顯著降低結石殘留率,肝膽管切開取石術,,肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法,,肝膽管切開取石術,,肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法,肝膽管切開取石術,,經(jīng)肝實質肝內(nèi)膽管切開取石法,,肝膽管切開取石術,,切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結石的最有效手段 手術適應證包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝膽管結石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；

10、合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵,肝部分切除術,,對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應選擇規(guī)則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術作為首選術式,肝部分切除術,,右側肝管系統(tǒng)的結石，應根據(jù)結石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除,肝部分切除術,

11、,右前葉肝管結石并右前葉萎縮——右前葉切除,肝部分切除術,,右后葉結石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生——右后葉切除,肝部分切除術,,對于分布在雙側肝葉的區(qū)域性結石伴引流肝段萎縮的病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側病變肝段切除,肝部分切除術,,適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術后取石的通路,,膽管狹窄成形、空腸Roux

12、-Y吻合術,肝門部膽管狹窄修復重建術,,適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結石殘留或有結石有復發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。 充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復發(fā)結石的通路,膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術,,適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切

13、除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復,膽管狹窄成形、組織補片修復術,,適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結石,肝移植術,,術中輔助措施的應用,術中B超：能清晰判斷結石在肝內(nèi)的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，引導肝切除 術中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨

14、別膽管結石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結石殘留率,術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結石殘留有重要作用物理碎石術：對于難以直接取除的大結石或嵌頓結石，可采用液電或激光碎石術將其擊碎后取出,術中輔助措施的應用,術中殘留結石可于術后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結石。對于復發(fā)結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進

15、行內(nèi)鏡取石，也是治療復發(fā)結石的有效方法,術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治,術后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術方法難以奏效者，需要再次手術處理。膽道手術后再次手術往往牽涉到許多復雜的問題,無論其技術難度、手術范圍、手術后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復雜和高危的手術。因此，再次手術必須掌握好手術時機和適應癥，手術方案應積極而穩(wěn)妥,術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治,合并肝外病變的處理,肝外膽管結石：術中同

16、時取除結石，應注意清除容易殘留的膽管下端結石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結石；對于肝膽管結石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應視為禁忌 膽管下端Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌功能喪失，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術 膽管下端Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應采用膽道鏡檢查排除膽管下端結石梗阻。確認為膽管

17、下端狹窄者可行膽管空腸Roux－Y吻合術,選擇手術方法應遵循的準則,肝膽管結石病的外科治療應以根治性清除病灶為主要目標 對于Ⅰ、Ⅱ型肝膽管結石，應首選規(guī)則性病變肝段切除以達到治愈的目的 對于Ⅲa和Ⅲb型結石常需聯(lián)合多種術式和輔助方法進行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是保證聯(lián)合手術治療效果的前提條件,,選擇手術方法應遵循的準則,對于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的Ⅲc型結石應根據(jù)膽道病變的復雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴重程度等

18、選擇同期或分期膽道手術與門脈減壓手術 對于肝功能陷于失代償?shù)蘑骳型結石肝移植術是唯一有效的治療方法 膽管空腸Roux-Y吻合術和膽管-游離空腸段吻合術的適應證應嚴格掌握 對于結石殘留或有復發(fā)可能的病例，可在術中設置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術后膽道鏡取石的通路,,,,,殘留結石/復發(fā)結石,經(jīng)皮下盲袢/經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石,,,Ⅰ型,II型,III型,Ⅲa,Ⅲb,Ⅲc,,,,,,,,,,,,臨床觀察，經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石，膽管切開