肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療講訴

1、肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療,江西醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院蔣筱強,肝 炎　　　　　　　肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國血吸蟲病,,,每年新發(fā)病例數(shù)10萬至少有一半發(fā)生門脈高壓 冷希圣：中華普通外科雜志　2002.3:133,我國門脈高壓外科治療水平取得令人矚目成就，首次出血病死率由上世紀50年代的60%降至20%以下，擇期手術死亡率在5%以下，臨床治療已達世界先進水平。冷希圣、

2、黃筵庭：中華外科雜志　1999.37(10):8527,門脈高壓手術開展很早，術式很多，效果并不十分滿意，一百多年來，無數(shù)前輩前赴后繼，幾度輪回，幾經(jīng)周折，仍是臨床外科一大難題。,有人認為，門脈高壓手術有如在麻布袋上繡花，但因病人眾多，仍需努力繼續(xù)研究。2000年中國消化外科學術會議,肝炎后肝硬化最終轉歸 死于大出血42% 死

3、于肝衰40% 死于肝癌及其他合并癥12%北醫(yī)大附屬人民醫(yī)院國外綜合資料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因,肝硬化確診時、大約60%失代償和30%代償期病人有食道靜脈曲張，出血危險性是30%，因此，肝硬化門脈高壓癥重大風險為上消化道大出血。,首次出血死亡率20%~60%，再出血復發(fā)率50%~8

4、0%，病死率50%~70%。意大利內鏡協(xié)會,首次出血高危人群評價指標Child-Pugh B或C級，食管靜脈曲張較重且凝血酶原時間延長＞30%。,酗酒、皮膚血管蜘蛛痣異常增大＞15mm，增多＞20個及出現(xiàn)于非典型部位者。,腹部超聲　　門靜脈內徑＞15mm，臍靜脈開放增　　　粗，食管壁厚度＞7mm?！　〔糠诛@示離肝血流：胃左靜脈內徑＞　　　5mm且出現(xiàn)離肝血流，胃左靜脈分流　　指數(shù)（胃左靜脈血流量/門靜脈血流量）　　0.1

5、2，門靜脈血流量＞830ml/min。,內鏡顯示靜脈曲張直徑＞5mm伴紅斑征，串珠或結節(jié)狀、食管靜脈穿刺測壓或貼壁測壓＞2.67kpa (20mmHg)。,超聲內鏡：食管旁靜脈、奇靜脈及胃粘膜下層血管擴張，曲張靜脈壁張力[血管張力＝（血管內壓－血管外壓）× 血管半徑/血管厚度]＞8.00kpa(60mmHg)。,經(jīng)直腸內99mTc-MiB1作心肝放射顯象測定分流率可以無創(chuàng)準確推算門靜脈壓力并動態(tài)觀察其變化。

6、,門靜脈壓力（PVP）或肝靜脈壓力梯度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)為食管靜脈曲張出血所必須基值，由此閾值突然增高0.667 kpa(5mmHg)為易出血，＞2.13kpa(16mmHg)通常為再出血閾值，＞2.67kpa(20mmHg)為高危。劉潯陽：第九屆全國普通外科學術會議資料匯編　2002.P173,門脈高壓食道靜脈曲張破裂出血的理想手術需達到有效降低門靜脈壓力又能保證有效肝臟供血。,目前外科手術治

7、療主要有以下在三種方法：分流、斷流、分流＋斷流,分流術是將門靜脈系統(tǒng)和腔內系統(tǒng)連通起來，使壓力較高的門脈血分流到腔靜脈去。方式極多，主要有脾腎、脾腔、門腔、腸腔、冠腔,斷流術即脾切除，同時手術阻斷門奇靜脈間的反常血流，達到止血目的。術式亦很多，食道下端橫斷術、胃底橫斷術、食管下端胃底切除術及賁門周圍血管離斷術。,黃筵庭1998年采用問卷調查方法調查12319例，斷流多于分流為2.86：1，分流＋斷流占1.7%，急

8、診手術：擇期手術為1：9，預防性手術占25.6%。黃筵庭　第十四屆全國外科學術會議論文匯編2001.P22,黃萃庭1978年報告140例脾腎分流5年生存率為71.4%，10年生存率為57.4%，20年生存率為35.0%，術后總出血率為26.0%。,分流手術雖然降低了門脈壓，但均剝奪了門靜脈向肝血流，肝細胞不同程度喪失了門靜脈血的營養(yǎng)供應，使肝功能惡化，肝癌發(fā)生率升高，出現(xiàn)肝性腦病。 手術的結果有人認為只是改

9、變了死亡方式，由出血致死變?yōu)楦嗡ザ馈?有人檢測血流動力學：脾腎分流門靜脈血流量（PVF）減少57± 9%，門靜脈自由壓（FPP）下降52± 5%。 因此門靜脈血流速度變慢、內徑變窄，而且還有門靜脈血流分流至體循環(huán)，使門靜脈血流量進一步下降。,分流最原始依據(jù)1877年ECK瘺，作8條狗7條死于術后一周，唯一存活狗2個半月逃逸而不知結果，根據(jù)如此糟糕的實驗結果設計分流手術是難以想象的。高根五　200

10、0年中國消化外科學術會議論文匯編　P65,以后不斷改進設計 Warren區(qū)域性分流 限量分流、TiPS手術、 限制性門腔靜脈側側分流＋肝動 脈強化灌注手術正在不斷提高療效。,1982年戴植本在裘法祖指導下做了高位食管支切斷的斷流術202例，17年累計再出血11%，裘氏認為損害小、操作簡單近遠期止血滿意，值得推廣。,1984年西安醫(yī)大報告用TH膠（α－氰基丙烯

11、酸脂液）栓冠狀靜脈，8ml,斷流術后PVF和FPP仍然維持在很高水平，門靜脈瘀血指數(shù)無變化，門靜脈血栓形成顯著增加，胃壁靜脈壓力明顯升高，胃粘膜瘀血加重，門靜脈高壓性胃病及復發(fā)曲張靜脈出血威脅依然存在。,分流＋斷流術在集合兩者優(yōu)點同時理論上講，手術合并癥也有相加作用，還需隨機、前瞻臨床試驗來證實其合理性。,決定肝硬化患者預后的主要因素是患者的肝功能儲備情況而不是手術。,目前治療仍依靠經(jīng)驗，也就是“個體化”處理方式，仁者見

12、仁，智者見智。,肝功能良好者可耐受小口徑門體分流，以期持久降低門脈壓和減少復發(fā)出血，斷流對中度肝功能損害者打擊相應較小，而肝功能顯著受損，應力爭非手術治療，斷流風險大，分流更應十分慎重，有條件可行肝移植。,全國第八屆門靜脈高壓專題研究會會議紀要認為成功的肝移植可一勞永逸地解決諸如門靜脈高壓等一些致命合并癥。中華普通外科雜志17卷3期 2002年.P177,指征 肝病患者存在危及生命和影響病人生活質量的并發(fā)癥的C

13、hild-Pugh C級的病人，這些并發(fā)癥包括肝性腦病、食道靜脈曲張出血經(jīng)內科治療不能改善的頑固性腹水、嚴重營養(yǎng)不良。,具體指征為： 嚴重肝性腦病，血氨高于80mg/dL，嚴重凝血功能障礙：國際標準化比值（INR）＞1.4。 營養(yǎng)不良：白蛋白＜3.0g/dL。,黃疸、膽紅素＞3.0mg/dL肝腎功能衰竭出血伴肝功能進行性衰竭肝病內科治療無效與肝病有關的嚴重衰弱及頑固性腹水,禁忌證為：門靜脈高壓合并

14、有晚期播散的惡 性腫瘤伴有嚴重心肺疾病。肝膽 以外的活性感染年齡較大多系統(tǒng)功能衰竭及難以戒斷酗酒 和吸毒,美國匹茲堡一組資料: 乙肝肝硬化肝移植1、4、7年生存率分別為83%、71%、63%，而國內肝炎肝硬化門脈高壓伴頑固性腹水及進行性肝功能衰竭病人很少活過1年。,供肝不足、經(jīng)費問題、乙肝復發(fā)等是其存在問題。,說到底、外科醫(yī)生是在努力工作，但最難的這部分病人還需與內科醫(yī)生攜手并