門靜脈高壓癥的介入治療

1、門靜脈高壓癥的介入治療,北京軍區(qū)白求恩國際和平醫(yī)院 全軍放射介入診療中心 崔進國,一、門靜脈高壓癥的定義二、 門靜脈高壓癥的分型及病因三、 門靜脈高壓癥的內(nèi)科治療四、 門靜脈高壓癥的外科治療五、 門靜脈高壓癥的介入治療六、 結(jié)語,一、 門靜脈高壓癥的定義,門靜脈高壓癥（PORTAL HYPERTENSION）是肝臟及其有關(guān)血管和膽道疾患所引起的綜合征。正常的門靜脈壓力為0.65~1.3KPa(5~10mmHg)，較下

2、腔靜脈壓稍高。當(dāng)門靜脈壓高于下腔靜脈壓0.65KPa(5mmHg)以上，或門靜脈壓≥2.94KPa(22mmHg)時提示存在門脈高壓癥。,二、 門靜脈高壓癥的分型及病因,（1）肝前型：門靜脈先天性狹窄，血栓，癌栓，腫瘤壓迫；（2）肝后型：肝靜脈狹窄阻塞BCS（血栓、膜狀狹窄阻塞、肝靜脈廣泛狹窄阻塞）（3）肝型：肝硬化（肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、中毒性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、膽汁性肝硬化）,三、 門靜脈高壓癥并消化道出血的內(nèi)科治療

3、,食管胃底靜脈曲張?zhí)自⒂不?、三腔管壓迫、靜脈點滴血管收縮藥（垂體后葉素）。由于不能降低門脈壓力，再發(fā)出血率高。,四、 門靜脈高壓癥并消化道出血的外科治療,1）分流術(shù)：脾腎靜脈吻合、門腔靜脈吻合、腸系膜上靜脈—下腔靜脈吻合，雖可以降低門脈壓力，但手術(shù)創(chuàng)傷大，合并癥多，死亡率達50%。（2）脾切除術(shù)：能部分降低門脈壓力和治療脾亢，但出血復(fù)發(fā)率仍較高。,五、 門靜脈高壓癥并消化道出血的介入治療,（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS

4、）；（2）經(jīng)皮肝穿門靜脈選擇性食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)；（3）介入斷流術(shù)：即經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈選擇性行食管胃底靜脈曲張栓塞（PTE）和部分性脾栓塞術(shù)（PSE）；,（4）經(jīng)皮肝穿門靜脈狹窄阻塞開通術(shù)（癌栓、血栓、外壓性狹窄）（5）部分性脾動脈栓塞術(shù)；（6）經(jīng)皮穿脾門靜脈插管栓塞胃冠狀靜脈及門靜脈狹窄阻塞開通術(shù)；,（7）肝靜脈和/或下腔靜脈狹窄阻塞（布加氏綜合征BCS）的介入治療。（8）經(jīng)自發(fā)性脾—腎或胃—腎分流道途徑行食管胃底靜脈

5、曲張栓塞術(shù)；,（一）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS）,經(jīng)頸靜脈入路，應(yīng)用RUPS—100肝穿裝置于肝右靜脈向門脈分支穿刺，并建立有效分流通道降低門脈壓力。在建立分流術(shù)的同時可行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術(shù)。,適應(yīng)癥：,（1） 肝硬化門脈高壓，近期發(fā)生過食管胃底靜脈曲張破裂大出血；（2） 多次接受內(nèi)鏡硬化治療無效或外科治療后再出血；（3） 頑固性腹水；（4） 內(nèi)科治療效果欠佳，又難以接受外科治療；（5） 肝移植術(shù)前對消化道

6、出血做預(yù)防性治療。,禁忌癥：,（1）嚴(yán)重門脈狹窄阻塞；（2）中—重度肝功能異常及肝性腦病前兆；（3）合并靠近第一、二肝門的肝癌；（4）難以糾正的凝血功能異常；（5）嚴(yán)重腎功能損害；（6）感染及敗血癥。,并發(fā)癥：,（1）操作中的并發(fā)癥；（2）肝性腦病；,存在問題：,主要是術(shù)后分流道再狹窄率較高。綜合國內(nèi)外資料表明，TIPSS近期療效滿意，Rosch總結(jié)10個單位1750例患者，術(shù)后6個月狹窄率占28.6%,，12個月占40.

7、5%。我院總結(jié)1993 — 2003年間隨訪資料完整的TIPSS治療的350例患者，平均隨訪18個月，再狹窄率為35.2%，可見TIPSS術(shù)后再狹窄問題已成為影響中遠(yuǎn)期療效的主要問題。近幾年技術(shù)方面的改進、覆膜支架的應(yīng)用、術(shù)后規(guī)范的抗凝、抗血小板治療，對預(yù)防再狹窄起到了積極作用。隨訪2007-2010年3年間所作的150例TIPSS病例，一年再狹窄率為8%，達到了較理想的效果。,存在問題：再狹窄的處理（1）,分流道再通術(shù)患者于5年前行

8、TIPSS術(shù)，近日復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道閉塞。,,雙TIPSS,即在肝右靜脈和門靜脈右支建立分流道后閉塞，未能再通成功。我們又通過肝中靜脈和門靜脈左支建立分流通道。,存在問題：再狹窄的處理（2）,存在問題：再狹窄的處理（2）,雙tipss,存在問題：再狹窄的處理（3）,門靜脈血栓形成的TIPSS治療,經(jīng)下腔靜脈和副門靜脈建立分流通道,即在肝右靜脈和門靜脈右支建立分流道后閉塞，但也未能再通成功。經(jīng)腸系膜上動脈間接門脈造影證實副門脈的存在經(jīng)下腔

9、靜脈和副門靜脈建立分流通道,存在問題：再狹窄的處理（4）,存在問題：再狹窄的處理（4）,經(jīng)副門靜脈建立分流(TIPSS),（二）經(jīng)皮經(jīng)肝選擇性食管胃 底靜脈曲張栓塞術(shù)；,經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)，是1974年Lunderguist首先報道，這一技術(shù)止血效果肯定，簡便，價廉，尤其對Child C級患者，內(nèi)外科治療都很棘手，這一治療方法可發(fā)揮重要作用。,方法：,（1）取右腋中線肋間穿刺，透視下定位右側(cè)肋膈

10、角的位置以避免穿入胸膜腔；（2）透視下將穿刺針（COOK RBD100或 ANGIOMED PTC）經(jīng)皮肝穿入門靜脈，應(yīng)用5FCobra導(dǎo)管選入胃冠狀靜脈及胃短靜脈造影并行栓塞術(shù)。,例1,例2,例3,例4,適應(yīng)癥：,（1）確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血；（2）門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)血管加壓素或垂體后葉素治療，三腔管壓迫失??；（3）手術(shù)后或內(nèi)鏡硬化劑治療后出血者；（4）不能耐受緊急手術(shù)治療者。,禁忌癥：,（1）肝功能

11、嚴(yán)重?fù)p害；（2）大量腹水；（3）有出血傾向；（4）敗血癥；（5）門脈狹窄阻塞、門脈血栓形成。,評價,經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術(shù)近期止血率和再出血率均優(yōu)于藥物和三腔氣囊壓迫止血，再出血率和死亡率優(yōu)于內(nèi)鏡硬化劑治療，提供擇期手術(shù)的可能性已肯定。但由于不能從根本上降低門脈壓力，長期療效存在問題。,（三） PTE和PSE（介入斷流術(shù)）,即在經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上行部分性脾動脈栓塞術(shù)，PTE和PSE既栓塞了出血靜

12、脈又能部分降低門脈壓力和控制脾亢，其長期療效優(yōu)于單純PTE。,例1,（四）經(jīng)皮穿脾門脈插管栓塞胃冠狀靜脈,適應(yīng)癥：TIPSS或經(jīng)皮肝穿刺道有腫瘤組織；肝內(nèi)門脈狹窄或閉塞。禁忌癥：大量腹水凝血功能障礙脾體積過小,主要技術(shù),1、脾動脈造影顯示脾靜脈和脾門位置2、CT或MR掃描確定穿刺點和深度3、左8-10肋間隙腋中后連線中點為穿刺點4、21G Chiba針對準(zhǔn)脾門水平穿刺，邊退針邊注入造影劑，見脾靜脈大分支顯影后送入0.0

13、18導(dǎo)絲至門脈。,主要技術(shù),5、退出穿刺針更換5F擴張管和0.035超滑導(dǎo)絲，選入胃冠狀靜脈栓塞；6、如門脈存在狹窄，可行PTA和內(nèi)支架置入；7、穿刺道以鋼圈栓塞；8、部分脾栓塞以防止出血和解除脾亢。,（五）部分性脾動脈栓塞術(shù),Maddison于1973年最先報道應(yīng)用脾動脈栓塞方法治療脾功能亢進。在此之后很多作者不斷進行動物實驗和臨床應(yīng)用研究，證實了這種方法的有效性。目前，這一介入治療技術(shù)已成為治療各種原因所致脾亢的主要方法，并能

14、達到部分降低門脈壓力的療效。,適應(yīng)癥：,（1）肝硬化門脈高壓所致脾亢；（2）門脈高壓并消化道出血；（3）兒童脾亢；（4）地中海貧血；（5）慢性血小板減少性紫癜；（6）外傷后脾出血。,禁忌癥：（1）全身感染；栓塞后可能引起脾膿腫；（2）嚴(yán)重肝功能不全伴黃疸和腹水者，栓塞治療預(yù)后差。并發(fā)癥：脾膿腫，主要原因是脾動脈栓塞后脾靜脈壓力降低和脾臟缺血導(dǎo)致脾靜脈血流反向流動，造成腸道細(xì)菌污染脾臟缺血血管床，脾實質(zhì)廣泛壞死使厭氧菌在缺

15、氧失活的組織中生長所致。,方法學(xué)：,（1）脾動脈主干漂流栓塞法，栓塞體積60~70%是安全而有效的。（2）選擇性脾下極動脈栓塞體積達30~40%療效也是可靠的，可能是超選注入較多微球徹底栓塞靶動脈的結(jié)果。,評價,栓塞后脾臟腫脹，淤血并持續(xù)24小時以上，此后脾臟體積數(shù)月內(nèi)逐漸縮小。脾栓塞后一般在3—10天內(nèi)白細(xì)胞、血小板顯著升高。由于有降低門脈壓的作用，在控制曲張靜脈出血方面也發(fā)揮了作用。部分性脾栓治療脾亢療效可靠，還能保持脾的部分功能

16、。而且并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于外科脾切除術(shù)。,評價,近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)行脾切除術(shù)后形成門靜脈血栓的發(fā)病率較高，主要是由于血小板急劇增多，血液粘稠度增高所致，因此行部分脾栓塞術(shù)，可以避免此類問題的發(fā)生。,（六）經(jīng)自發(fā)性脾——腎或胃——腎分流道途徑逆行性食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)（Ballon-occluded retrograde transvenous obliteration, B-RTO),適應(yīng)癥,以胃底靜脈曲張為主，存在影

17、像學(xué)檢查可以清晰顯示的脾—腎或胃—腎分流道的門脈高壓癥，對于無接受外科分流術(shù)或TIPSS指征，或因門靜脈阻塞而無法進行分流的胃底靜脈曲張，該術(shù)具重要的臨床意義。,方法,經(jīng)右股靜脈入路，應(yīng)用多功能導(dǎo)管于左腎靜脈超選入分流通道，造影，而后根據(jù)分流道靜脈的直徑應(yīng)用略大于分流道的球囊導(dǎo)管進行栓塞。具體步驟是先將球囊充起，再注入5%魚肝油酸鈉，待血流明顯緩慢停止栓塞，10分鐘后造影證實胃底靜脈曲張消失并回抽部分殘留血液，結(jié)束操作。評價：此法全部

18、經(jīng)靜脈操作，安全可靠，效果滿意。,例１,例２,（七）肝靜脈阻塞型BCS的介入治療,1、肝靜脈膜性或節(jié)段性狹窄阻塞,為肝靜脈流出道梗阻引起的竇后性門脈高壓癥。,方法學(xué)：,（1）采用經(jīng)頸靜脈入路開通肝靜脈；（2）采用經(jīng)皮肝入路開通肝靜脈；（3）采用經(jīng)頸和經(jīng)皮肝入路開通肝靜脈；（4）肝靜脈開口部膜狀狹窄以球囊擴張治療為主；（5）肝靜脈主干節(jié)段性狹窄在球囊擴張基礎(chǔ)上置入內(nèi)支架；（6）三支肝靜脈均閉塞，通過影像檢查證實肝靜脈主干和分支

19、發(fā)育良好，并在肝內(nèi)廣泛建立側(cè)枝循環(huán)，只要開通一支肝靜脈就能有效降低門脈壓，臨床效果滿意。,病例1,造影顯示下腔靜脈通暢，肝右靜脈阻塞,經(jīng)頸靜脈穿刺，造影顯示肝右靜脈階段性閉塞,病例1,球囊擴張肝右靜脈,擴張后測壓肝靜脈壓力下降,肝右靜脈內(nèi)放置支架后造影血流通暢,病例2,經(jīng)頸靜脈穿刺，造影顯示下腔靜脈通暢,造影顯示肝左靜脈阻塞,病例2,球囊擴張肝左靜脈,擴張后進一步造影顯示肝右靜脈阻塞,病例2,經(jīng)股靜脈穿刺導(dǎo)絲進入肝右靜脈,球囊

20、擴張肝右靜脈,肝右靜脈內(nèi)放置支架,病例3,經(jīng)皮肝穿造影顯示肝右靜脈和下腔靜脈閉塞,經(jīng)皮肝穿后導(dǎo)絲進入右心房，經(jīng)頸靜脈對準(zhǔn)導(dǎo)絲穿刺,病例3,順導(dǎo)絲經(jīng)頸靜脈穿刺成功后，使用球囊擴張肝右靜脈,擴張后造影顯示肝右靜脈通暢,病例4,經(jīng)頸靜脈穿刺造影顯示肝右靜脈阻塞,球囊擴張時可見狹窄,病例4,球囊對肝右靜脈進行擴張,球囊擴張后血管內(nèi)植入支架，造影顯示血流通暢,2、副肝靜脈的開通,適用于左右中三支肝靜脈狹窄阻塞并發(fā)育不良。,3、肝靜脈廣

21、泛狹窄閉塞型BCS的TIPSS治療,由于肝靜脈主干、肝小靜脈均存在狹窄閉塞，因此肝靜脈的開通是不可能的。應(yīng)用TIPSS技術(shù)可達到有效降低門脈壓，控制消化道出血的目的。,方法學(xué)：,（1）應(yīng)用RUPS—100肝穿裝置仔細(xì)尋找明顯狹窄或閉塞的右肝靜脈開口，并按肝靜脈的走行方向向肝內(nèi)穿刺約1—2cm，將RUPS—100硬質(zhì)導(dǎo)管跟進，以向前向下的方向調(diào)整肝穿裝置的角度經(jīng)肝實質(zhì)穿刺門脈分支直到成功；（2）球囊擴張和內(nèi)支架置入建立分流通道；,方法學(xué)

22、：,（3）由于肝靜脈廣泛狹窄和閉塞導(dǎo)致肝淤血和體積增大，肝靜脈開口與門脈分支之間的距離加大，因此分流道長度增加，一般需置入2—3枚支架才能將分流道全部覆蓋。,肝靜脈廣泛狹窄閉塞的BCS的TIPSS治療,肝靜脈廣泛狹窄閉塞的BCS的TIPSS治療,（八）膜性或節(jié)段性下腔靜脈狹窄阻塞伴有或不伴有肝靜脈狹窄阻塞型BCS,觀點,1、下腔靜脈阻塞不伴有肝靜脈阻塞以下腔靜脈膜狀阻塞多見，臨床上除有下肢腫脹、胸腹壁靜脈顯露外，如腰升靜脈、椎旁靜脈側(cè)枝

23、循環(huán)建立不好，往往也存在肝脾腫大等門脈高壓癥狀。介入治療只要將下腔靜脈開通就能獲滿意臨床效果。,下腔靜脈造影見下腔靜脈入右房口處重度狹窄,,球囊擴張,球囊擴張后造影,2、下腔靜脈阻塞同時伴有肝靜脈阻塞臨床上具有下腔靜脈阻塞和肝靜脈阻塞兩種癥狀和體征，因此也存在門靜脈高壓。,觀點,1、在開通下腔靜脈的同時也要將肝靜脈開通2、下腔靜脈節(jié)段性阻塞在開通下腔靜脈后，要應(yīng)用多功能導(dǎo)管探尋肝靜脈，如肝靜脈無阻塞，臨床效果好；如肝靜脈不通要設(shè)法將

24、其開通，否則臨床效果不滿意。,介入治療,評價,治療BCS的關(guān)鍵是開通狹窄或閉塞的肝靜脈或創(chuàng)建新的有效分流道，使升高的肝竇壓力恢復(fù)正常。因此將BCS列入門靜脈高壓治療范圍是合乎其血流動力學(xué)特點的。只要采取的治療方法合理，其中長期療效是滿意的，而且已基本取代外科手術(shù)。,六、結(jié)語,門靜脈高壓在我國發(fā)病率較高，因此研究開發(fā)治療門靜脈高壓的介入治療新技術(shù)是目前醫(yī)學(xué)界研究的重要課題。90年代TIPSS在我國經(jīng)歷了一個轟轟烈烈的“高潮”，之后由于術(shù)后

25、再狹窄較高而落入低潮，人們開始懷疑和否定TIPSS的未來。恰恰在這個時候，我們看到了歐美等科技發(fā)達國家先后完成了多中心的臨床研究，充分肯定了TIPSS的臨床價值。,近幾年隨著TIPSS穿刺技術(shù)的逐漸成熟、覆膜支架的應(yīng)用、支架對分流道覆蓋范圍的規(guī)范、圍手術(shù)期規(guī)范化抗凝，有效減少了分流道再狹窄的發(fā)生率。復(fù)習(xí)近期國內(nèi)外文獻結(jié)合我院病例的隨訪，再狹窄發(fā)生率在5-8%左右，達到了較理想的境界。即使發(fā)生了再狹窄還可以進行再通或再次行TIPSS建立新

26、的分流通道。因此將TIPSS作為治療肝硬化門脈高壓并消化道出血和頑固性腹水的首選方法。,反省我國介入放射學(xué)發(fā)展的歷史和現(xiàn)狀，我們存在的落后絕對不是設(shè)備和醫(yī)生個人技術(shù)的落后，科學(xué)態(tài)度和敬業(yè)精神等人文因素在阻礙我們學(xué)科的健康發(fā)展。學(xué)科轉(zhuǎn)型帶來的知識挑戰(zhàn)，各學(xué)科的科學(xué)組合和合作等因素制約著我們學(xué)科的發(fā)展。我們要堅持科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)，克服浮躁情緒，積極穩(wěn)妥地開展結(jié)合我國病種特點的應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床研究，積極開展介入放射學(xué)技術(shù)的規(guī)范化討論。相信介入放