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文檔簡介
1、肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷和治療,食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續(xù)作用的結(jié)果,約95%因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大,死亡率高,首次出血病死率達(dá)20%-40%,再出血病死率達(dá)30%-70%,出血病人對手術(shù)耐受性小。 隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和運用,內(nèi)鏡的介入治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。,一.食管-胃底靜脈破裂出血的原因:即“侵蝕學(xué)說”和“爆破學(xué)說”。,“侵蝕學(xué)說”(erosi
2、on hypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見的因素?!氨茖W(xué)說”(explosion hypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大,使管壁越變越薄,導(dǎo)致靜脈破裂出血。,二.食管靜脈破裂出血的決定原因1.門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。2.大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力
3、,曲張靜脈直徑大于6mm時,破裂出血的危險性增加。3.曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用,曲張靜脈壁越薄,出血的機率越大。4.腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加,血流量擴張,出血危險性增加。,三.靜脈曲張分類1、食管靜脈曲張(Esophageal varices, EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。2、胃底靜脈曲張(gastric varices, GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。
4、3、結(jié)合部靜脈曲張(junctional or cardia varices):位于賁門齒狀線以下即胃-食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。,四.內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法,輕度(GⅠ),中度(GⅡ),重度(GⅢ),五.內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法 1.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS); 2.內(nèi)鏡下
5、曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL); 3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)(endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT),1、內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerosis,EVS) 1939年Crafoord和Frenkner首次報道了內(nèi)鏡下硬化治療曲張靜脈出血。 硬化治
6、療術(shù) (EVS)是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流 ,栓塞是使靜脈血管內(nèi)形成血栓而止血。常用硬化劑有1%乙氧硬化醇,5%魚肝油酸鈉和無水乙醇。,EV選擇EVS的適應(yīng)癥和禁忌癥(2003年診治指南)(1)適應(yīng)癥:① 急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③ 外科手術(shù)后EV再發(fā)者。④ 不適于手術(shù)治療者。(2)禁忌癥:①同胃鏡禁忌癥;②肝性腦病≥2期;③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。,研究顯示在控制出血或改善存活
7、率方面EVS較氣囊填塞壓迫更有效,也適用于急性靜脈曲張破裂出血停止后的患者,不推薦EVS用于非出血性靜脈曲張的預(yù)防治療。與EV相連續(xù)的GV可在食管胃連接下方行EVS。 孤立性胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射治療效果較差。且這些血管內(nèi)血流速度較急,管徑較大,需較大劑量的硬化劑注射,可能會增加肝腎毒性及肺、腦血管栓塞的危險。 通常每次注射硬化劑量為1~2 ml,約需注射4~6次,一般認(rèn)為間隔1~3周較適宜。,2、內(nèi)鏡下曲張靜脈套
8、扎術(shù)(EVL),1986年Stiegrnann首先采用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g(shù)。1988年出現(xiàn)了替代硬化治療的內(nèi)鏡下皮圈套扎法。,EVL目的是通過套扎曲張靜脈阻斷血流,使曲張靜脈消失或基本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍,隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。 EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支,但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴張,血流增加,隨時間延長復(fù)發(fā)率升高,故常需反復(fù)多次套扎鞏固治
9、療。,EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥:2003年診治指南(1)適應(yīng)癥:同EVS(2)禁忌癥: ①同胃鏡禁忌癥; ②EV伴明顯GV; ③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙,大量腹水、黃 疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì) 小者。,有人認(rèn)為活動性EV破裂出血不宜作為首選方法,但并非絕對禁忌癥?;顒有猿鲅獣r,由于視野模糊,無法確認(rèn)出血灶使準(zhǔn)確地結(jié)扎曲張靜脈破
10、裂處較困難,如結(jié)扎在破裂處上方可引起致命的出血。 與EVS比較,EVL的并發(fā)癥發(fā)生率較低。橡皮圈與結(jié)扎的壞死組織脫落后可發(fā)生淺表性潰瘍,通常在14-21天愈合。胸痛通常發(fā)生在術(shù)后2-4天,結(jié)扎的曲張靜脈阻塞食管腔,過早進食可致食管梗阻或出血。,3、內(nèi)鏡下組織膠注射(栓塞)治療術(shù) 1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內(nèi)鏡下栓塞治療術(shù),1986年Sochendra等首次報道了內(nèi)鏡下注射氰丙烯酸酯,治療胃底靜
11、脈曲張出血。,組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì),靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化,能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。 栓塞治療術(shù)原理與EVS相似,適應(yīng)癥與EVS基本相同,且可用于GV,故較EVS適應(yīng)癥更為廣泛。該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動脈和門靜脈栓塞,但發(fā)生率很低。,4、金屬夾止血術(shù) 應(yīng)用內(nèi)鏡金屬夾推送器和各種止血用金屬夾鉗夾曲張靜脈 ,以控制EVB或擇期消除曲張靜脈。
12、 在曲張靜脈出血灶的雙側(cè)或在曲張靜脈上多處用金屬夾鉗夾,阻滯靜脈血流引起靜脈管道的閉塞,而不致靶區(qū)周圍缺血壞死,因此發(fā)生局部或全身并發(fā)癥的危險較小。,六.內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用 EVS對預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭議,有研究表明無益甚至縮短生存期。因此,只有出血高危患者才考慮預(yù)防性EVS。 大多數(shù)研究資料表明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒有優(yōu)勢反而增加了病死率。美國消化
13、內(nèi)鏡學(xué)會的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國ASGE指南則根據(jù)前瞻性對照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首次出血。,七.EV急性出血中的內(nèi)鏡治療 EVS治療急性EV出血的有效率為75-90%,內(nèi)鏡直接引導(dǎo)下準(zhǔn)確止血,使用操作簡便、費用低,缺點主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發(fā)癥。 美國ASGE指南根據(jù)前瞻性對照研究結(jié)
14、果推薦EVL用于現(xiàn)有或既往EV出血者,療效優(yōu)于EVS, 但活動性出血時因視野暴露差或術(shù)者經(jīng)驗不足,EVL操作較EVS難,對EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。,八.再出血的內(nèi)鏡預(yù)防 由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。 EVS采用多次多點注射使血管腔完全閉塞預(yù)防再出血,每10-14d治療一次,通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發(fā)病
15、率,但不能降低總體病死率。,行EVL應(yīng)將胃食管交界處上5cm內(nèi)曲張靜脈盡可能一次全部結(jié)扎,2周后復(fù)查補充結(jié)扎至曲張靜脈全部消失,閉塞率可達(dá)70-80%,對EVS失敗和分?jǐn)嗔餍g(shù)后再出血者,EVL均能止血,EVL復(fù)發(fā)出血率為33-43%。 目前認(rèn)為,EVL是預(yù)防再出血的首選方法 ,但有較高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對細(xì)小曲張靜脈治療有一定困難,此時應(yīng)用 EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯(lián)合治療,認(rèn)為其療效優(yōu)于單一治療,但尚缺乏可靠的資
16、料。,九、胃底靜脈曲張(GV)的內(nèi)鏡治療 總體來說,GV/IGV出血的內(nèi)鏡治療效果不如EV,套扎或注射普通組織硬化劑效果大多欠佳、無效甚至是危險的。美國ASGE指南認(rèn)為內(nèi)鏡治療孤立性胃靜脈曲張(IGV)活動性出血可能有效,但尚無充足資料推薦某一特定的內(nèi)鏡治療方法治療IGV或是預(yù)防IGV的首次或再次出血;至于EV和GV血管相連的患者可在胃-食管結(jié)合部一下進行EVS治療,孤立的GV不適宜EVS治療。,國內(nèi)2000年的食管胃底
17、靜脈曲張內(nèi)鏡下診治規(guī)范方案中認(rèn)為GV原則上應(yīng)手術(shù)治療,但對急診GV破裂出血者首選組織粘合劑,也可用硬化劑注射治療,為手術(shù)創(chuàng)造條件。如無手術(shù)治療條件者,可繼用硬化劑治療。2003年診治規(guī)范則修改認(rèn)為硬化劑和套扎治療療效不能肯定,不主張推薦。,十.關(guān)于聯(lián)合治療 國內(nèi)有人主張內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù) ,有EV與EVS聯(lián)合,組織粘合劑聯(lián)用EVS,金屬止血夾與EVS聯(lián)合等 ,但尚需進行多中心、大樣本及雙盲對照的前瞻性研究。 有研究表明套
18、扎聯(lián)合硬化劑治療較單獨使用套扎或硬化劑治療有更滿意的止血效果。但美國ASGE指南認(rèn)為EVS-EVL聯(lián)用并不比單獨EVL效果更好。,由于內(nèi)鏡治療是—種局部止血措施 ,雖然已取得了較好效果 ,但在緊急情況下的外科治療仍是一種不可缺少的治療手段。,謝謝!,人有了知識,就會具備各種分析能力,明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書,廣泛閱讀,古人說“書中自有黃金屋?!蓖ㄟ^閱讀科技書籍,我們能豐富知識,培養(yǎng)邏輯思維能力;通過閱讀文學(xué)作品,我
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