缺血修飾白蛋白的臨床研究與應用進展

1、1,缺血修飾白蛋白的臨床研究與應用進展,中南大學湘雅二醫(yī)院檢驗科 蔣洪敏,概述：,目前臨床應用的心臟標志物種類繁多，大致有：反映心肌組織損傷的標志物：CK-MB、Mb、cTn反映心肌缺血的標志物：IMA、PAPP-A、NEFA、 膽堿、CD40配體等。反映心臟功能的標志物：B-BNP、NT-proBN

2、P等心血管炎癥的標志物等：CRP 、IL-6、α-TNF等。,,2007年6月4日衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》的通知中確定了目前各醫(yī)療機構可以開展的有關心肌疾病的實驗診斷項目有：肌酸激酶同工酶MB、α-羥丁酸脫氫酶、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、缺血修飾白蛋白、腦鈉肽、N端-前腦鈉肽、妊娠相關蛋白、同型半胱氨酸。,缺血修飾白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）,1999年Ｂａｒ-Ｏｒ等觀

3、察到不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死發(fā)病早期患者的人血清白蛋白(Human serum albumin, HSA) N 末端部份分子顯著改變或喪失，使外源性鈷與人血清白蛋白結合能力降低。其Ｎ-末端受損或銅離子占據(jù)的ＨSＡ稱為缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin, IMA)。,ＩＭＡ形成機制,,,,,,,Droy通過化學方法生成ROS并利用· OH 清除劑巰丙酰甘氨酸(mercap top rop ionyl

4、glycine, MPG) 體外模擬IMA的形成過程, 發(fā)現(xiàn)通過Fenton反應產生·OH的一組血清中的IMA迅速升高。在15min的反應過程中, IMA吸光值比基線水平最大增高43.6% , 而另一組中加入·OH清除劑后, IMA 產生的量與血清對照組(不加入任何試劑) 無明顯差別。說明ROS, 尤其是·OH 可能改變白蛋白的化學結構,導致IMA的產生。,ＩＭＡ的測定,ＡＣＢ試驗是利用ＩＭＡ結合過渡金屬C

5、o2+的能力減弱的性質進行測定。正常血清標本中白蛋白以活性形式存在,加人氯化鈷溶液后, Co2+即可與白蛋白Ｎ末端結合,溶液中存在的游離Co2+濃度較低;而缺血個體的血清標本中含有較多ＩＭＡ,加人同樣濃度的氯化鈷溶液,由于ＩＭＡ與Co2+結合的能力弱,溶液中存在較高濃度的游離Co2+ 。利用二硫蘇糖醇(ＤＴＴ)可以與游離Co2+產生紅色反應,ＩＭＡ含量與顏色程度呈正比,在470～505ｎｍ處檢測吸光度,可間接對ＩＭＡ進行定量測定。,,,

6、臨床研究,Cho最新報道, IMA在急性冠脈痙攣誘發(fā)的短暫性心肌缺血中明顯升高, 是一種靈敏度很高的心肌缺血標志物。研究對象為26名接受麥角新堿激發(fā)實驗的患者、18名接受心臟介入手術的患者和10名冠脈造影術顯示正常的病人, 結果顯示激發(fā)實驗陽性的病人血清中IMA的中位數(shù)明顯高于基線水平。,,而激發(fā)實驗陰性的病人IMA與其基線水平相比較并不升高。經皮冠脈介入手術后的病人血清中IMA 亦較基線水平升高。而冠脈造影術后的病人IMA并不升高。

7、激發(fā)試驗后IMA升高大于9U /ml時即可判斷冠脈發(fā)生痙攣, 因而缺血修飾白蛋白可能作為冠脈痙攣誘發(fā)的一過性心肌缺血的標志物。,,ACB試驗作為評估心肌缺血的早期診斷指標, IMA值的高低與心肌缺血的程度相關, 但對于心肌缺血的個體是否發(fā)生心肌梗死不敏感。Sbarouni等連續(xù)對40例接受射頻消融術的病人(男、女各20例, 平均年齡為47 ±16歲) 研究發(fā)現(xiàn), IMA在術前、術中、術后2h、術后1d無明顯變化, 而CK、CK

8、 - MB、cTn I 較術前明顯升高( P <0.0001) , 證明IMA不同于心肌損傷標志物, 在單純心肌細胞壞死時無明顯升高, 也說明IMA是心肌缺血標志物, 非心肌壞死標志物。,臨床研究,,,,各種心肌標志物對ACS的診斷性能,,IMA也是一類預言疾病危險分層(程度)的早期標志物，IMA在2004年美國臨床生化科學院(NACB)心肌生化標志物應用指南(草案)被介紹,認為有助于ACS的除外診斷以及進行短期危險分層。美國臨床

9、生化科學院（NACB）建議：綜合癥狀、體格檢查、ECG和生化標志物等信息對可疑ACS的患者進行危險分層。,目前的急診胸痛患者的危險分層方案,有IMA的急診胸痛患者的危險分層方案,,IMA還可以用于指導治療及急性冠脈綜合征的預后判斷。ACB測定不應把IMA高于正常值就診斷為ACS。其結果解釋應同其他心臟標記物相結合,如CK-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白。肌鈣蛋白陽性或ECG提示ST段改變(抬高或壓低)的患者ACS診斷明確,需要及時住院治療。,

10、,對于有典型胸痛癥狀,而肌鈣蛋白及ECG均無診斷性改變的患者,若IMA陰性則患者近期發(fā)生心肌缺血事件的危險性小,允許病人出院。如果在IMA測定前根據(jù)其他表現(xiàn)判斷患者ACS的可能性較大,則需密切觀察病情變化;若IMA陽性提示個體發(fā)生心肌缺血的危險性大,則應早期積極治療。,,IMA用于危險分層可指導醫(yī)生盡早制定病人的處理方案,而不必等到6 h后根據(jù)肌鈣蛋白結果確定。IMA為低危病人排除ACS增加了能提供客觀數(shù)據(jù)的第四種診斷工具。,,Chri

11、stenson等進行了一項多中心的臨床試驗, 首次報道了ACB 實驗較高的陰性預測值和靈敏度, 可以用于早期預測6～24h后的肌鈣蛋白結果。通過受試者工作特征曲線(ROC) 來反映IMA對肌鈣蛋白的預測能力。根據(jù)最佳敏感性和特異性原則選擇ROC 曲線截斷點( cutoffpoint) , 在最佳cutoff值75U /ml時, 其靈敏性及特異性分別為83%和69% , 陰性預測值(NPV) 為96% , 陽性預測值( PPV) 為33%

12、。,,Van Belle E等對471例AMI患者入院后24小時內檢測IMA，并對這些病人跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)一年后死亡或再發(fā)心臟事件的病例中，IMA>104U/ml的病例占40%，IMA<83U/ml的病例占20%。說明IMA的檢測對預后和后期的治療方案有重要意義。目前越來越多的研究也表明IMA是一個獨立的預測因子。,,IMA目前建議用在下列病人：胸痛且癥狀提示為心源性胸痛病人；評價ACS中危病人是否可降低危險度；ECG正?；蛭?/p>

13、達診斷標準者；抽血時肌鈣蛋白正常者。對于臨床醫(yī)師而言: 一個低危險度的患者，如果IMA結果正常(低于判斷值)并伴ECG無明顯異常和cTn正常，可以除外ACS診斷。這是一個非常好的讓急診患者早期出院的指征。但如是一個高危險度患者,還是最好不要將正常的IMA看成是早期可以回家的指征，目前還暫時不宜將IMA正常患者,就處理為可以早期出院。,4．4 IMA的缺欠,IMA的局限性主要有以下方面：1. 由于HSA普遍存在于血中，所以非冠脈的缺

14、血也可能引起IMA升高；例如Fred S. Apple發(fā)現(xiàn)耐力運動(例如馬拉松比賽)后24～48小時，可觀察到IMA有升高，因此IMA可能不適應用于患有慢性缺血性血管疾病的病人。,,2. 由遺傳引起的HSA氨基端兩個氨基酸殘基缺失會出現(xiàn)假陽性，而且人群中的這種缺失頻率尚不清楚。3. 在下列情況下IMA可能出現(xiàn)假陽性結果：腦缺血（卒中）、某些腫瘤、急性感染、終末期腎病、肝硬化等。,,4. IMA檢出靈敏度很高(>80%),但特異

15、性不高(46%)。5. IMA能很好區(qū)分有無心肌缺血的患者,但很難區(qū)分有無MI的心肌缺血患者。,IMA檢測標本采集與處理,受檢者的準備：病人采集靜脈血樣 ; 如果病人服用抗凝血藥物，血液在30分鐘內不能凝固，結果解釋應慎重。血清應通過物理方法盡快與血細胞分離。推薦時間最長不要超過2小時; 靜脈采血： 除非是臥床的病人，一般在采血時取坐位。體位影響水分在血管內外的分布，會影響測試項目的濃度。在采血前至少應靜坐5分鐘，一般從