石學(xué)銀頸椎損傷后的氣道管理new資料

1、頸椎損傷后的氣道管理,石學(xué)銀第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,概述,頸椎外傷(CSI)對患者生命威脅巨大氣管插管既是救治措施，亦能加重?fù)p傷頸椎損傷后的氣道管理爭議頗多需要了解相關(guān)病理生理便于作出選擇,CSI患者的氣道管理（一）,CSI相關(guān)的病理生理與氣管插管的關(guān)系,成人頸椎的生理,頸椎的結(jié)構(gòu)上頸椎：寰椎和樞椎（C1、C2）下頸椎：C3-C7,,下頸椎,成人頸椎的生理,頸椎的穩(wěn)定椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、項韌帶,成人頸

2、椎的生理,頸椎的活動三維空間內(nèi)完成復(fù)雜活動上下頸椎的活動范圍不同C5-C7活動度大，易退變,胥少汀等.《實用骨科學(xué)》第3版,成人頸椎的生理,頸椎伸展時椎管變長變窄，脊髓橫截面增寬頸椎后屈時椎管變短變寬，脊髓橫截面減小,氣管內(nèi)插管時頸椎的活動,插管時頭處于“sniffing位”寰枕關(guān)節(jié)屈曲到最大位C2-C4向后屈曲C5-C7相對徑直,外傷對頸椎穩(wěn)定性的影響,屈曲損傷：前柱的壓縮和后柱的分離過伸損傷：后柱的壓縮和前柱的分離

3、根據(jù)損傷程度以及有無旋轉(zhuǎn)暴力等，頸椎穩(wěn)定性受的影響不同,過伸傷,屈曲傷,頸椎穩(wěn)定性的判斷,不穩(wěn)定(后位或伸－屈位X片) ：椎體水平移位>2.7mm或移位>椎體寬度20％相鄰椎體間成角>11°,,White AA,et al.Clinical biomechanics of the spine.2nd eiition.,脊髓損傷的機(jī)制,原發(fā)性損傷骨折移位、椎間盤脫入、骨折片刺入脊髓壓迫、沖擊、撕裂、挫

4、裂及剪切繼發(fā)性損傷小血管破裂、閉塞缺血缺氧產(chǎn)生自由基細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超載興奮性氨基酸釋放,頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué),發(fā)生率：鈍性損傷后CSI為0.9-3％ Crosby ET,et al.Can J Anaesth,1990,37:77損傷部位：C2最常見24.0%,C6/7次之,,Goldberg W,et al.Ann Emerg Med 2001,38:18,,,,頸

5、椎損傷（CSI）的流行病學(xué),顱腦損傷并發(fā)的CSIHolly等：回顧447例顱腦損傷患者，24例伴發(fā) CSI (5.4％)Demetriades等：5年14775例顱腦損傷，292例 CSI (2.0％)Glasgow評分（GCS）與CSI有相關(guān)性*GCS在13~15： CSI發(fā)生率 1.4％GCS在 9~12： CSI發(fā)生率 6.8％GCS在 <8： CSI發(fā)生率10.2％,*Holly

6、 LT,et al.J Neurosurg(Spin 3)2002,96:285,頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué),CSI并發(fā)的顱腦損傷創(chuàng)傷局限于頸椎的患者僅占20％CSI伴發(fā)顱腦損傷患者占25-50％伴其他系統(tǒng)損傷的患者死亡率高多伴有缺氧和低血壓可能加重繼發(fā)性損傷也可能原發(fā)損傷嚴(yán)重,Sekhon LHS,et al.Spine,2001，26:52,低?；颊叩拇_定,目前有兩類標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo)NEXUS標(biāo)準(zhǔn) National Em

7、ergency X-radiography Utilization StudyCCR標(biāo)準(zhǔn)The Canadian C-Spine Rule,Hoffman JR,et al.New Engl J Med,2000,343:94Stiell IG,et al.JAMA2001,286:1841,高?；颊叩拇_定,臨床確定：病史、體征影像學(xué)檢查：3張片方案（three views）側(cè)位片、前后位片和開口位片矢狀位的高分辨CT掃描

8、如有神經(jīng)系統(tǒng)體征而無上述影像學(xué)改變，需加作MRI,頸椎韌帶損傷的重要性,影像檢查多陰性易為臨床所忽視會致椎體不穩(wěn)定常伴有脊髓損傷常伴呼吸循環(huán)不穩(wěn),頸椎韌帶損傷的重要性,Demetriades回顧研究了5年間收治的CSI患者31例（10.6％）為韌帶損傷，有半脫位但無骨折，其中近1/3在評估前就需急診插管11例（3.8％）既無骨折又無脫位，約27.3％在評估前就需急診插管困境：需要急診氣管插管的患者通常來不及作完整的神經(jīng)系統(tǒng)

9、的評估，而該類患者又比不需急診插管的患者更容易有神經(jīng)系統(tǒng)的損害,Demetriades D,et al.J Trauma 2000,48:724,,Hogan GJ,et al.Radiology,2005,237:112,a為CT圖像，在C5-C6間沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常,b為MRI的T2加權(quán)圖像,顯示C5-C6黃韌帶撕裂,CSI的漏診,無放射檢查圖片質(zhì)量差讀片錯誤 漏診的主 要原因,昏迷、醉酒、服藥、合并其他損傷無可

10、靠病史體檢不合作,CSI漏診未作固定繼發(fā)性損傷的首要原因,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者原因,影像學(xué)原因,繼發(fā)性損傷,,,,,CSI后神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷,,,臨床干預(yù)的原因固定牽引手術(shù)感染,,,,損傷自身的原因脊髓受壓血管閉塞炎癥反應(yīng)細(xì)胞凋亡,CSI后的繼發(fā)性損傷,CSI后神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷,CSI后常見神經(jīng)系統(tǒng)功能的惡化Marshall等發(fā)現(xiàn)即使做了正確的處理，發(fā)生率仍為2-10％上行

11、性脊髓病變（ascending myelopathy）可能為重要原因，且難以避免可能與脊髓水腫、血管閉塞、細(xì)胞凋亡等有關(guān),Marshall，et al.J Neurosurg 1987,66:400,繼發(fā)性脊髓損傷是在原發(fā)損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的多種因素參與的序列性組織自毀性破壞的過程,參與機(jī)制有：血管機(jī)制、自由基機(jī)制、鈣介導(dǎo)機(jī)制、炎癥、細(xì)胞凋亡等,Kwon BK，et al. Spine J 2004, 4:451,CSI后的頸椎制動,頸椎

12、制動的重要性CSI后不穩(wěn)定椎體的移動可能加重神經(jīng)功能的損害研究認(rèn)為：在過去30年中，由于注重頸椎制動，CSI患者的預(yù)后改善未制動者，神經(jīng)系統(tǒng)損傷率升高頸椎制動的作用恢復(fù)和維持椎體的正常排列保護(hù)完整通路避免脊髓損傷重建椎體穩(wěn)定防止移位擠壓,對頸椎制動的質(zhì)疑,有學(xué)者對頸椎制動的價值提出質(zhì)疑Kwan等的一項Cochrane調(diào)查發(fā)現(xiàn)制動對脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死亡率等無明顯影響制動與預(yù)后改善之間缺乏直接聯(lián)系的證據(jù)Hau

13、swald等也認(rèn)為不必要對所有的CSI患者常規(guī)制動,Kwan L et al.Cochrane Database SystRev 2001,(2)CD002803Hauswald M et al.Curr Opin Crit Care 2002,8:566,頸椎制動的缺點,,,,,,,頸椎制動的缺點,局部皮膚潰破,局部壓迫疼痛,升高顱內(nèi)壓,影響氣管管理,影響靜脈開放,影響進(jìn)食,多為時間依賴性，排除不穩(wěn)定后盡早去除,頸椎制動,目前基本

14、的共識：CSI患者均先按不穩(wěn)定骨折處理在院前和轉(zhuǎn)運途中應(yīng)行頸椎制動,頸椎制動的技術(shù)和裝置,Hard foam,Sanbag-tape-backbord-collar,,固定作用有限,最為有效，適合轉(zhuǎn)運,Cervical collar,Podolsky S et al.J trauma 1983,23:461,,頸托的不良影響,Goutcher等選擇了52位健康志愿者比較三類頸托對張口度、甲頜距離影響頸托能夠減小張口度和甲頜距

15、離提示可能增加氣管插管難度,Goutcher CM et al.Br J Anaesth 2005,95:344,手法控制頸椎穩(wěn)定(MILI),目的：通過手的作用盡量固定頭和頸部，限制頸部的活動，減少醫(yī)療干預(yù)如插管等引起的頸椎活動方法：Head-of bed assistant:助手在頭后，雙手手指緊扣兩側(cè)乳突，手掌緊握枕骨Side-of-bed assistant:助手在床一側(cè)雙手固定在頸部和乳突兩側(cè)，適合氣管插管時使用,

16、Head-of bed assistant,Side-of-bed assistant,MILI的作用,可能有效減少插管導(dǎo)致的頸椎整體活動可能減少損傷部位的分離和成角等改變也有相應(yīng)的質(zhì)疑：Lennarson等在頸椎后柱損傷的尸體上研究發(fā)現(xiàn)，MILI不能減少插管引起的頸椎活動Bivins等卻發(fā)現(xiàn)為CSI患者經(jīng)口插管時應(yīng)用MILI，加重了頸椎的損傷,Lennarson PJ, et al. .J Neurosurg 2000,92

17、:201Bivins HG,et al.Ann Emerg Med 1988,17:25,MILI對喉鏡暴露聲門的影響,同其他制動裝置相比，MILI對直接喉鏡暴露聲門影響最小Heath等比較了不同制動方法對鏡下聲門暴露的影響頸托、膠帶和沙袋制動組—暴露為3和4級者達(dá)64％MILI制動組—暴露為3和4級者僅為22％有學(xué)者推薦：插管時可去掉頸托前圍，加用MILI進(jìn)行插管,Heath KJ.Anaesthesia,1994 49:8

18、43,MILI對喉鏡暴露聲門的影響,MILI限制頸部活動，仍增加困難插管的機(jī)會Nolan等比較MILI+環(huán)狀軟骨壓迫和Sniffing頭位對同一患者聲門暴露的影響（n=157）MILI會增加聲門暴露的分級Wood等也認(rèn)為MILI會影響喉鏡暴露聲門環(huán)狀軟骨壓迫可能會有助于暴露聲門,Nolan JP,et al.AnAesthesia,1993 48:630Wood PR,et al.Anaesthesia,1994 49:77,

19、氣道管理對損傷頸椎的影響,Hauswald等研究了不同氣道管理方法對患者頸椎活動度的影響發(fā)現(xiàn)以面罩通氣使頸椎活動最大,Hauswald,et al.Am J Emerg Med,1991 9:535,氣道管理對損傷頸椎的影響,控制氣道的方法都會導(dǎo)致頸部一定程度的活動但是活動的程度和范圍較小對CSI患者繼發(fā)性損傷的影響還沒有定論,直接喉鏡對正常個體頸椎活動影響,Sawin等：研究了10例無頸椎異?；颊呷檎T導(dǎo)后以Macintosh

20、喉鏡氣管插管X線透視下測定頸椎活動度將插管分為幾個階段Preinsertion:置喉鏡前推動頭頸部的階段L1:喉鏡置入到喉部L2:喉鏡挑起會厭暴露聲門Tube:導(dǎo)管置入通過聲門Intubation:退出喉鏡,直接喉鏡插管的不同階段，以寰枕（O-C1）活動度最大，C1-C2次之，C5以下活動很少;在L2－TUBE階段活動最大,,Sawin PD,et al.Anesthesiology 1996,9:535,,直接喉鏡對CS

21、I個體頸椎活動影響,Donaldson等研究插管對損傷頸椎影響對象：C1、C2椎體不穩(wěn)的新鮮尸體6具方法：氣道控制的不同方法對頸椎影響椎體位移大小椎體成角改變椎管容積（SAC）變化,Donaldson,et al.Spine, 1997, 22:1215,提頦法（chin lift ）,推頜法（jaw thrust ）,,,,直接喉鏡對CSI個體頸椎活動影響,結(jié)論,氣道控制時頸椎制動的作用,MILI與Gardner-Wells

22、牽引比較C5水平后縱韌帶損傷標(biāo)本在喉鏡置入和插入氣管導(dǎo)管時旋轉(zhuǎn)和成角移位明顯Gardner-Wells牽引限制成角移位MILI無此作用,,Gardner-Wells牽引,Lennarson PJ,et al.J Neurosurg(Spine 2), 2000, 92:201,氣道控制時頸椎制動的作用,MILI與頸托制動比較C5、C6不穩(wěn)定的尸體標(biāo)本制動下比較喉鏡置入對頸椎移位影響同頸托相比，MILI顯著減少椎體移位MI

23、LI的制動作用優(yōu)于頸托,Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med, 2000, 36:293,直接喉鏡鏡片類型對頸椎影響,Macintyre PR，et al.Anesthesia,1999,54:413Hastings RH,et al.Anesthesiology,1995,2:859Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med, 2000, 36:293,直接喉鏡鏡片類型對頸椎影響,Macint

24、osh,McCoy,Miller,實際上三種喉鏡片對頸椎活動度的影響差別不大,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,Bullard喉鏡：有剛性解剖塑型的帶有光纖束的鏡片使用時無需對齊口腔、咽部和喉部3條軸線適用于合并有頸椎疾病的患者,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,Watts等比較了Bullard喉鏡與Macintosh喉鏡在可疑CSI患者插管中的應(yīng)用分組：MILI ＋ Bullard or Macintosh未制動＋ Bullard or

25、 Macintosh結(jié)果：Bullard可以減少頸椎的伸展MILI ＋ Bullard進(jìn)一步減少頸椎活動，但增加插管時間,(A) Macintosh, (B) Macintosh with ILS, (C) Bullard, and (D) Bullard with ILS.ILS(手法制動)+Bullard可以減少插管引起的頸椎活動度Watts ADJ et al.Anesthesiology 1997 87:1337,

26、手法制動,手法制動,未制動,未制動,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,Cooper等比較了Bullard、Macintosh、 Miller喉鏡插管目的：比較對頸椎活動、聲門暴露的影響結(jié)果：頭、頸椎后伸角度：Bullard組顯著低于另2組聲門暴露：Bullard組100％，另2組90％MILI的影響：Macintosh、 Miller的暴露受限，對Bullard影響較小,,暴露聲門以及達(dá)到最好暴露時頭伸展角度比較： Bullard

27、顯著低于另2組,Cooper SD, et al.Anesth Analg, 1994,79:965,,,聲門暴露最佳時， Bullard、Macintosh導(dǎo)致的頸椎活動角度比較,基礎(chǔ)水平,Bullard,Macintosh,,,,C0-1,C0-1,C0-1,,Cooper SD, et al.Anesth Analg, 1994,79:965,,,間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,G1ideScope視頻喉鏡：咽部結(jié)構(gòu)直接放大到顯示器

28、鏡片前端塑形成60?角，減少暴露聲門的上提用力口、咽、喉三軸線成角情況下仍清晰顯示喉部結(jié)構(gòu),間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,Agro等比較了G1ideScope 與Macintosh在頸椎制動患者 中聲門暴露情況對象：15名患者頸托固定方法：誘導(dǎo)后先用Macintosh暴露， 然后再用G1ideScope暴露結(jié)果： G1ideScope顯著降低聲門C-L分級,Agro F, et al.Br J Anesth.2003,90:705

29、,間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,我們也在研究GlideScope喉鏡在頸椎制動患者中行氣管插管的應(yīng)用40例患者采用MILI制動，隨機(jī)分為GlideScope 和Macintosh組初步結(jié)果： GlideScope喉鏡顯著降低C-L分級插管成功率高于Macintosh插管時間長于Macintosh血流動力學(xué)影響大于Macintosh,間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,08年A&A： Robitaille等研究了GlideSco

30、pe對MILI制動患者頸椎活動及聲門暴露的影響對象：20名患者M(jìn)ILI制動方法：誘導(dǎo)后Macintosh或G1ideScope插管結(jié)果： G1ideScope對聲門暴露較好但不能減少頸椎各節(jié)段的活動,Robitaille A, et al. Anesth Analg, 2008,106:938,插管三個階段對頸椎活動的影響：聲門暴露（Visualization）;導(dǎo)管置入（Tube）;插管完成（Intubation）沒

31、有顯著差別（P<0.05）,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,結(jié)論,喉罩對頸椎活動的影響,Kihara等研究了插管型喉罩對頸椎活動的影響對象：頸椎病患者20例，術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀方法： MILI制動，誘導(dǎo)后置入插管型喉罩（ILM），最后置入氣管導(dǎo)管記錄： 基礎(chǔ)、ILM置入、導(dǎo)管置入、撤出ILM幾個階段頸椎活動度,Kihara S, et al. Anesth Analg, 2000,91:195,結(jié)果：ILM置入時，C0-5前屈

32、1-1.6度導(dǎo)管置入時，C0-4前屈1.4-3度ILM撤出時，C0-3前屈平均1度ILM及導(dǎo)管置入時， C0-3后移0.5-1mm結(jié)論：ILM可以引起頸椎一定程度的活動頸椎活動的方向與喉鏡插管時相反,喉罩對頸椎活動的影響,喉罩在頸椎制動患者中的應(yīng)用,Nileshwar等比較了ILM與Bullard喉鏡在頸椎制動患者中的應(yīng)用對象:MILI制動患者36例，隨機(jī)分為ILM 和Bullard組目的:比較插管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率(

33、未比較對頸椎活動的影響),Nileshwar A, et al. Br J Anesth.2007,99:292,試插次數(shù)、插管成功率、插管時間比較（無顯著差別）,并發(fā)癥（咽喉疼痛、導(dǎo)管中血液）發(fā)生率比較（無顯著差別）,,提示： ILM 可能同Bullard價值近似，適合頸椎制動患者的氣管插管,BL:BullardIL :ILM,其他插管工具在制動患者中的應(yīng)用,Airtraq光導(dǎo)喉鏡：按口腔氣道解剖特征設(shè)計不需移動患者的頭部以保持三

34、條軸線平行插管并發(fā)癥低，操作簡單易學(xué)Maharaj等比較了Airtraq與Macintosh在MILI制動患者中插管的應(yīng)用,Maharaj CH, et al. Anesthesiology ,2007, 107:53,Airtraq,困難插管評分例數(shù)分布比較： 2分以上者Airtraq組顯著低于Macintosh組,,,,,,對循環(huán)影響： Airtraq對血壓、心率影響小鏡下C-L評分： Airtraq顯著低于Macintos

35、h提示： Airtraq適合頸椎制動患者的氣管插管,氣管造口對頸椎活動的影響,氣管造口適合插管失敗或禁忌插管的CSI普遍認(rèn)為對于CSI患者是安全可靠的方法Gerling 等研究了其對頸椎活動的影響選擇C5-C6橫斷的尸體標(biāo)本行氣管造口,Gerling MC, et al. J Emerg Med ,2001, 20:1,AP Displacement：前后移位Axial Distraction：軸向分離Angular Rot

36、ation：成角旋轉(zhuǎn),在氣管切開時，損傷段C5-C6都有明顯的前后移位和軸向分離，但是成角不明顯，其實際的臨床意義還不明確,,,CSI患者的氣道管理（二）,氣道管理的選擇,CSI患者氣道管理方式概覽,對于可疑CSI患者： Rosenblatt等問卷調(diào)查了ASA的會員78％考慮選擇清醒FOB氣管插管其余選擇全麻誘導(dǎo)后直接喉鏡插管Jenkins等調(diào)查加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會會員67％選擇清醒插管，其中63％選FOB1/3選擇誘導(dǎo)后插

37、管，多數(shù)選直接喉鏡,Rosenblatt SA, et al. Anesth Analg, 1998,87:153Jenkins K, et al.Can J Anesth, 2002,49:850,,Lord等對CSI患者氣管插管方式選擇的調(diào)查問卷,Lord SA, et al. Prehosp Disas Med,1994,9:44,Lord等同時做了一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)插管方式選擇的不同，與神經(jīng)功能的預(yù)后無明顯關(guān)系,CSI患者

38、氣道管理方式概覽,多項調(diào)查顯示，對于CSI患者多數(shù)北美國家的麻醉醫(yī)師愿意選擇FOB插管但是不少被訪者承認(rèn)沒有完全掌握該技術(shù)緊急或某些情況下，還是經(jīng)常使用直接喉鏡加拿大的部分醫(yī)師則傾向使用光棒插管,氣道控制對CSI患者預(yù)后影響,Meschino等回顧分析了454例CSI患者氣管插管組:165例直接喉鏡(22％),經(jīng)鼻盲探(32％),FOB(46％)未行插管組:289例結(jié)果：2組神經(jīng)功能惡化情況無顯著差別不同插管方式對預(yù)

39、后無明顯影響,Meschino A, et al. Can J Anesth, 1993,39:114,氣道控制對CSI患者預(yù)后影響,Rhee等分析了21例CSI患者，82％在使用肌松藥后插管未發(fā)現(xiàn)與插管相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥Scanell等回顧了81例CSI患者，58例為不穩(wěn)定骨折，均行經(jīng)口氣管插管插管前后神經(jīng)系統(tǒng)功能無顯著差別,Rhee KJ, et al. Ann Emerg Med, 1990, 19:511Scanel

40、l G,Arch Surg,1993,128:903,氣道控制對CSI患者預(yù)后影響,不少研究和報道都認(rèn)為氣道控制對CSI患者神經(jīng)功能預(yù)后無明顯影響但是這些研究樣本量較小，且多為回顧性研究不能完全排除氣道控制對CSI患者的不良影響尚需要大樣本多中心的隨機(jī)對照研究,CSI后直接喉鏡使用的爭議,CSI后直接喉鏡使用的爭議,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),Mcleod等總結(jié)了直接喉鏡導(dǎo)致脊髓損傷的五條診斷標(biāo)準(zhǔn),Mcleod ADM, et al.Br J

41、Anesth.2000,84:705,CSI后直接喉鏡使用的爭議,Yaszemski MJ,et al.Spine.1990,15:538Hastings RH, et al. Anesthesiology.1993,78:580Yan K,et al.J Spine Cord Med.1997:20:230Muchart DJ. Anesthesiology.1997,87:418Farmer J,et al.J Sp

42、inal Disord.1998,11:192Redl G. Anesthesiology.1998,89:126,有6篇報道，10例患者，懷疑直接喉鏡插管導(dǎo)致或加重CSI后神經(jīng)功能的繼發(fā)性損傷,CSI后直接喉鏡使用的爭議,CSI患者采用直接喉鏡插管導(dǎo)致脊髓繼發(fā)性損傷的報道多為個案報道尚無直接證據(jù)證明二者聯(lián)系因果關(guān)系難以確定，可能是原發(fā)損傷嚴(yán)重?fù)p傷自身進(jìn)展前后評估差異,纖支鏡在CSI患者插管中的應(yīng)用,對于可疑SCI患者，麻

43、醉醫(yī)師大多傾向使用FOB輔助氣管插管其優(yōu)點：不需頸椎的活動可用于清醒插管插管后可再評估,纖支鏡在CSI患者插管中的應(yīng)用,同其他插管方式比較，目前還沒有報道認(rèn)為FOB插管會改善CSI患者預(yù)后Ezri對美國麻醉醫(yī)師問卷調(diào)查顯示，超過40％的被訪者稱不能熟練使用FOBFOB插管中患者由于屏氣對抗等會顯著升高顱內(nèi)壓，對合并腦外傷患者不利Fuchs研究中發(fā)現(xiàn)，約12％患者FOB插管中出現(xiàn)低氧,FOB與硬質(zhì)的光纖喉鏡比較,Cohn等比

44、較了FOB與Bullad喉鏡對象：術(shù)前有頸椎疾患的患者17例方法：分為FOB與Bullad組，頸椎制動，清醒插管目的：比較暴露聲門及插管時間,Cohn AL, et al.Anesth Analg.1995,81:1283,表1 暴露聲門的時間比較,表2 氣管插管的時間比較,,,,,所有插管均成功，F(xiàn)OB暴露聲門及插管時間均顯著長于Bullad,CSI患者氣道管理的選擇,FOB,Direct laryngoscope,PK,纖

45、支鏡,直接喉鏡,CSI患者氣道管理的選擇(FOB),FOB是多數(shù)麻醉醫(yī)師處理CSI氣道的首選原因：頭頸可以處于中立位插管較少移動頭頸部 患者保護(hù)性反射存在 插管后仍可評估功能,CSI患者氣道管理的選擇(FOB),FOB并非如人們想象的理想和完美原因：沒有數(shù)據(jù)證明改善預(yù)后很多醫(yī)師不能熟練使用急診情形下使用不方便清醒插管失敗伴隨風(fēng)險,CSI患者氣道管理的選擇(直接喉鏡),誘導(dǎo)后直接喉鏡插管亦是可選之策原因：麻醉醫(yī)

46、師熟練使用積累了相當(dāng)多經(jīng)驗使用起來迅速有效無需特殊設(shè)備裝置尤其適用緊急插管美國外科學(xué)院已將其列為創(chuàng)傷救護(hù)指南中的可選方法之一,CSI患者氣道管理的選擇(直接喉鏡),直接喉鏡在CSI中使用亦存在顧慮原因：需要較大幅度移動頭頸部有頭頸疾患者易加重?fù)p傷頸椎制動會影響聲門暴露誘導(dǎo)后如遇困難氣道，進(jìn)退維谷,結(jié)合個人能力作出適當(dāng)處理,,Raw等為頸椎手術(shù)患者推薦了氣管插管方案,Raw DA,et al.Br J Anaesth.

47、2003,12:91,CSI患者氣道管理的選擇,CSI的氣道管理無固定模式關(guān)鍵要熟悉CSI的病理生理了解患者的病情及危急程度,最好的插管技術(shù)是根據(jù)不同患病個體的情況以及麻醉醫(yī)師個人的技術(shù)水平和習(xí)慣而定的,,,,謝謝Thanks,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水