腎臟疾病病人的麻醉石學(xué)銀

1、腎臟疾病病人的麻醉,上海長征醫(yī)院麻醉科 石學(xué)銀,,,常用麻醉藥物對腎功能影響 慢性腎功能損害患者的麻醉 急性腎功能衰竭患者的麻醉 腎移植患者的麻醉,主 要 內(nèi) 容,,解 剖,腎 臟,生 理,概 述,,外分泌功能,調(diào)節(jié)水鈉代謝,,,,,調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝,排H+、保HCO3-,排出蛋白代謝所產(chǎn)生的含氮廢物(尿素、尿酸、 肌酸等),維持血漿滲透壓,維持血漿電解質(zhì)濃度正常,維持血漿pH于7

2、.4左右,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,內(nèi)分泌功能,產(chǎn)生腎素,,,,生成促紅細(xì)胞生成素,活化維生素D3,降解胰島素 , 生成前列腺素等,調(diào)節(jié)血壓,刺激骨髓生成紅細(xì)胞,使維生素D轉(zhuǎn)化為活化型,麻 醉 用 藥 對 腎 功 能 的 影 響,,,影響藥物作用的腎源因素,1. 藥物與脂溶性 大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降解為水溶性，則會(huì)被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。,,影響藥物作用的腎源因素,2. 藥物的

3、蛋白結(jié)合率 藥物與血漿蛋白結(jié)合后，不易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲(chǔ)積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時(shí)效就延長。,,影響藥物作用的腎源因素,3. 尿的pH值－－ 直接影響藥物排泄 堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。,,術(shù)前用藥,抗膽堿藥——阿托品,東莨菪堿阿托品有部分以原形經(jīng)腎排除，東莨菪堿則僅有1%，更適用于重危腎病者術(shù)前常規(guī)用量無虞

4、 反復(fù)給藥可有蓄積,,術(shù)前用藥,安定類藥物 主要由肝臟降解，部分代謝產(chǎn)物 經(jīng)腎臟排除，治療量對循環(huán)和腎功能 影響輕微。,,巴比妥類,明顯減少腎小球?yàn)V過率(20%～30%)和尿量(20%～50%)常用的硫噴妥鈉以劑量相關(guān)方式使腎小球?yàn)V過減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導(dǎo)劑量可較正常減少75%，并隨尿毒癥嚴(yán)重程度而藥效延長,,苯二氮卓類,蛋白結(jié)合率高低蛋白血癥時(shí)藥物敏感性增加安定活性代謝產(chǎn)物可有蓄積,慎用,,阿片

5、類—嗎啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球?yàn)V過17%；哌替啶減少腎血流25～50%，降低腎小球?yàn)V過21～45%肝腸循環(huán)－有10%隨膽汁進(jìn)入腸道，代謝產(chǎn)物被腸內(nèi)的酶水解轉(zhuǎn)為母體，又被吸收再進(jìn)入血循環(huán)嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積使呼吸恢復(fù)延遲,,異丙酚，依托咪酯,藥代動(dòng)力學(xué)無明顯變化低蛋白血癥時(shí)，依托咪酯蛋白結(jié)合率降低藥效延長異丙酚代謝主要在肝內(nèi)，對腎功能影響取決于其對心血管系統(tǒng)干擾程度,,氯

6、胺 酮,藥代動(dòng)力學(xué)影響輕微腎性高血壓時(shí)，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應(yīng),不依賴腎臟清除對腎血流影響較小對腎功能影響多為腎外因素（降低心排量，低血壓等）,吸入麻醉藥,,較 為 理 想,常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對循環(huán) 的抑制程度，多呈劑量相關(guān) 安氟醚、異氟醚可使腎小球?yàn)V過率下降和腎血流 減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復(fù) 如發(fā)生休克或缺氧，會(huì)加重抑制導(dǎo)致恢復(fù)延遲,吸入麻醉藥,,,腎衰病人嚴(yán)重貧血(Hb

7、<7g/dL)時(shí) 限制吸入濃度低于50％ 防止動(dòng)脈氧含量下降,吸入藥物,,,,笑 氣,,肌 松 藥,血鉀濃度<5mEq/L時(shí),司可林可用于麻醉誘導(dǎo),否則以非去極化肌松藥代替阿曲庫胺依 Hoffman 效應(yīng)降解, 較為理想,,權(quán)衡利弊慎重對待,麻醉用藥與腎功能,腎臟毒性,主要代謝排泄途徑,麻 醉 與 手 術(shù)對 腎 功 能 的 影 響,,,腎血流,交感神經(jīng)活性,內(nèi)分泌 活性,腎

8、小球?yàn)V過率,腎灌注壓,心排量,,,循 環(huán),,PEEP,呼酸,堿血癥,IPPV,腎血流減少,,呼 吸,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素 前列腺素,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),,,腎素-血管緊張素-醛固酮,腎動(dòng)脈壓 , 血鈉,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血壓 , 血鈉,醛固酮,,,,,,,,,,,,,ACE,,,,抗利尿激素(ADH),ADH,水儲(chǔ)留, 低滲壓, 低血鈉,,,,麻醉 , 手術(shù),,,前列腺素,不同結(jié)構(gòu)的前

9、列腺素，對腎血管的作用可以相反機(jī)體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴(kuò)張。其他一些結(jié)構(gòu)不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少當(dāng)缺氧造成腎灌流量下降時(shí)，前列腺素與腎素之間調(diào)控血管張力以保持血?jiǎng)恿W(xué)平衡的作用削弱，其影響已無足輕重,慢 性 腎 功 能 損 害 患 者 的 麻 醉,,,,慢性腎功能損害,,水電紊亂,酸堿紊亂,出血傾向,惡心嘔吐腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)改變,骨營養(yǎng)不良,腎性高血壓,貧血,,,,,,,,

10、血漿膠體滲透壓降低,尿少—水腫尿濃縮功能障礙—脫水,低鈉血癥 ,高鉀或低鉀血癥,排酸保堿障礙—酸中毒,水電酸堿紊亂,促紅細(xì)胞生成素不足,出血.溶血,血小板功能改變,透析時(shí)尤甚,腎素=血管緊張素系統(tǒng)激活,貧血,出血,腎性高血壓,尿毒癥毒素等—加重水電酸堿紊亂,嗜睡驚厥昏迷,外周神經(jīng)脫髓鞘,甲狀旁腺功能亢進(jìn)致骨脫鈣,惡心嘔吐腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)改變,骨營養(yǎng)不良,,,內(nèi)生肌酐清除率,主要指標(biāo),,40－60:輕度腎功能不全25－

11、40:中度腎功能不全<25:腎功能衰竭,,病 情 估 計(jì),,無血液生化異常和臨床癥狀無需特殊準(zhǔn)備,,可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,水電酸堿紊亂 保護(hù)腎功能 ,控制麻醉藥物用量,,血液透析, 糾正水電酸堿紊亂 保護(hù)腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,,,,,區(qū)域阻滯,脊麻,硬膜外麻,,全身麻醉,麻 醉 方 法,,靜脈,靜吸復(fù)合,,,循環(huán),,輸液：維持灌流，“欠量補(bǔ)充”,輸血：盡量給予新鮮血,尿量：維持1ml/Kg以上,,,,,,麻

12、 醉 管 理,,,呼吸,IPPV：避免氣道壓過高,潮氣量及頻率：避免過度通氣,PEEP，CPAP：不宜使用,,,,,,麻 醉 管 理,,,水電酸堿平衡,糾正低鈉血癥,防治高鉀、低鉀血癥,糾正酸中毒,防治高鈣血癥,,,,,,,麻 醉 管 理,,,避免使用腎毒性藥物,注意無菌操作,其他,麻 醉 管 理,,,,,急 性 腎 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉,,,急性腎衰,慢性腎衰,麻醉藥物及方法選擇,原則相同,,,

13、注意事項(xiàng),,嚴(yán)格控制輸液量,,,,種類,數(shù)量,速度,急性腎衰患者,,,急性腎衰的防治,血管擴(kuò)張藥,利 尿 藥,堿化尿液,糾正高碳酸血癥,充 分 供 氧,腎 移 植 病 人 的 麻 醉 處 理,,,,硬膜外麻醉 硬膜外麻醉＋脊麻 全身麻醉,麻 醉 選 擇,,,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,,控制血液化學(xué)成分,預(yù)防出血傾向,糾正代酸,調(diào)控高血壓,營養(yǎng)支持,,,避免反復(fù)或粗暴操作 局麻藥中勿加

14、腎上腺素 控制阻滯平面在T6以下 麻醉所致血壓降低可給予小劑量多巴胺 局麻藥時(shí)效較健康者縮短40％，注意追加,椎 管 內(nèi) 麻 醉,,,選用體內(nèi)分解并經(jīng)腎排泄<15%的藥物 部分原形經(jīng)腎排出少的藥物 不宜選用有腎毒性或主要經(jīng)腎排泄的 藥物,全 身 麻 醉,,,,麻 醉 管 理,靜脈通路,,上肢避開造瘺側(cè)下肢在腎移植對側(cè),激素應(yīng)用,,甲強(qiáng)龍500mg血流開放前給予,心電監(jiān)測,,電解質(zhì)紊亂 心律失常,,麻 醉 管