頸椎損傷的氣道管理

1、頸椎損傷的氣道管理,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷中,頸椎損傷的發(fā)生率較高,為1.5～3%,與高速公路交通事故或頭部先著地的損傷有關(guān)。對(duì)這類(lèi)損傷病人可能需要立即氣道管理。頸椎骨折脫位并發(fā)神經(jīng)損害的發(fā)生率可高達(dá)40%,其中有多達(dá)10%的病人,其神經(jīng)損傷可能進(jìn)一步加重。,頸椎損傷的特點(diǎn),1，3%-25%的脊髓損傷發(fā)生在局部固定、轉(zhuǎn)院過(guò)程、以及治療早期 （固定頸椎 ，保護(hù)脊髓 ）2，急性的頸髓損傷——脊休克，癥狀：隨意肌麻痹、反射消失、交感活性消失、低血壓、

2、心動(dòng)過(guò)緩、血管容量增加，低體溫以及胃腸平滑肌膀胱肌肉松弛導(dǎo)致腸梗阻和尿潴留。,,3，膽堿受體超敏感性 (在去神經(jīng)反應(yīng)中，膽堿受體增加超過(guò)骨骼肌纖維終板，最終作用于整個(gè)細(xì)胞膜，肌肉呈超敏感狀態(tài) 。超敏感性在去神經(jīng)損傷后一周出現(xiàn)明顯癥狀，持續(xù)6月到一年。盡管司可林在出現(xiàn)癱瘓的頭天是安全的，但在隨后的3-4天內(nèi)應(yīng)完全避免使用 ，因其可使血清鉀迅速升高),,4，自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，癥狀包括：面部麻木、鼻塞、劇烈頭痛、氣促、臨床體征包括：高血壓、心

3、動(dòng)過(guò)緩、心律失常、大汗、損傷節(jié)段上皮膚血管擴(kuò)張。5，并發(fā)癥嚴(yán)重，包括： 呼吸 （當(dāng)損傷在C5～C6時(shí)，膈神經(jīng)和肋間肌可能部分受累當(dāng)損傷C4時(shí)，膈肌幾乎完全喪失功能，吸氣時(shí)僅靠輔助肌做功。如損傷C2～C4，如不給予機(jī)械通氣，患者將無(wú)法生存。,,循環(huán)系統(tǒng)：麻醉醫(yī)師看到的多為傷后出現(xiàn)的脊髓休克表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低或正常的CVP，正?；蛏愿叩男呐叛?。大多數(shù)脊髓損傷的患者因外周血管阻力降低，靜脈容量擴(kuò)大，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不良，極易出現(xiàn)體位性

4、低血壓甚至心跳驟停，在俯臥位手術(shù)時(shí)麻醉醫(yī)師一定要注意血壓的變化,,泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭，泌尿系感染。低體溫以及電解質(zhì)和酸堿 平衡紊亂,氣道管理,對(duì)存在頸椎損傷的患者來(lái)說(shuō)，緊急的氣道干預(yù)尤其重要。建立通暢的呼吸道是氣道干預(yù)的第一步，因此緊急的氣管插管通常是需要的。那么選擇哪種插管方式更安全，更迅速呢？,氣管插管方式的選擇,1，經(jīng)口直視下氣管插管2，經(jīng)鼻盲探氣管插管3，光索引導(dǎo)4，纖支鏡引導(dǎo)5，插管型喉鏡6，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺逆行

5、插管7，氣管造瘺插管8.，。。。,,人們對(duì)合并頸椎創(chuàng)傷的病人急診呼吸道管理的最好方式存在爭(zhēng)議有作者認(rèn)為，不穩(wěn)定頸椎病人行經(jīng)口腔氣管插管時(shí)，直接喉鏡的置入可能對(duì)脊髓造成進(jìn)一步損害，提出經(jīng)鼻氣管插管造成的頭頸部伸曲度最小，是急診氣道管理緊急氣管插管的最安全措施,,然而，實(shí)踐證明，經(jīng)鼻氣管插管也存在很多不足，如在窒息病人中常難以順利實(shí)施；鼻骨骨折的病人亦為禁忌；經(jīng)鼻氣管插管采用的是盲插，一次插管常難以成功而耽誤寶貴的搶救時(shí)間；而且必須取得

6、病人的配合，這在復(fù)合傷致呼吸停止等危急狀況下均難以實(shí)現(xiàn),,經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，要求病人的咽- 喉- 氣管成一直線(xiàn)，可能因返流而更易于導(dǎo)致嘔吐誤吸；況且經(jīng)鼻氣管插管時(shí)的多次試插，容易引起喉頭損傷甚至出血，給隨后進(jìn)行的經(jīng)口腔氣管插管直接觀(guān)察聲門(mén)帶來(lái)困難，而必須采用環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)，增加搶救時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。,,也有人通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷病人的臨床研究結(jié)果建議，對(duì)復(fù)合傷病人采用清醒氣管插管，但復(fù)合傷病人常因疼痛、神志模糊而顯煩躁且不合作，清醒插管難以很快

7、獲得成功，還可能因病人的躁動(dòng)、對(duì)抗而造成進(jìn)一步頸椎損傷。,,因面頸部損傷使氣管插管不安全或因氣管插管不成功時(shí)，要進(jìn)行緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)以建立氣道，但該方法有導(dǎo)致術(shù)后氣道狹窄、肉芽組織形成及呼吸道開(kāi)口處出血等危險(xiǎn)的發(fā)生，其發(fā)生率可高15%~18%.因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)大型復(fù)合傷病人急救時(shí)，均盡可能先采用氣管插管，而將環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)作為備用或最后的補(bǔ)救措施,,還有文章推薦在頸椎創(chuàng)傷病人行緊急氣管插管時(shí)，應(yīng)首選纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管或采用

8、喉罩通氣等，認(rèn)為可增加成功率和減少損傷，但或因許多醫(yī)院條件尚不具備，或因可能操作費(fèi)時(shí)過(guò)長(zhǎng)，限制了這些技術(shù)在實(shí)踐工作中的應(yīng)用。,經(jīng)口直視下氣管插管,⑴快速順序誘導(dǎo)，應(yīng)用高流量純氧使肺預(yù)充氧3~5min（去氮法），當(dāng)時(shí)間非常緊迫時(shí)，4 次肺活量呼吸純氧也可達(dá)到幾乎同樣的目的。不能試圖用面罩作人工通氣，以免誘發(fā)返流和嘔吐。頸部適當(dāng)伸展以使氣管直接在食管前部，靜脈注射誘導(dǎo)藥（硫賁妥鈉、異丙酚或氯胺酮）后，隨即給予琥珀膽堿（如頸椎創(chuàng)傷致截癱時(shí)間長(zhǎng)

9、則禁用），加環(huán)狀軟骨按壓，即可行氣管插管,,⑵環(huán)狀軟骨按壓，復(fù)合創(chuàng)傷病人急診入院均應(yīng)按飽胃處理，助手用食指按壓環(huán)狀軟骨，可有效地壓迫和阻塞食管，減少胃內(nèi)容物被動(dòng)返流進(jìn)入咽部的危險(xiǎn)，并能使聲門(mén)向后移位使之進(jìn)入較好的視野，但不能防止主動(dòng)嘔吐。按壓的力度必須適中，以免引起或加劇頸椎損傷,,⑶頭頸部手法軸線(xiàn)制動(dòng)，病人仰臥，頭取正中位置，由一名助手取下蹲位于病人頭端與氣管插管操作者之間，以雙手按托病人雙側(cè)乳突并持續(xù)向頭端軸線(xiàn)牽引制動(dòng)直至插管結(jié)束。

10、,,該手法對(duì)避免氣管插管操作時(shí)頭頸部過(guò)伸或過(guò)屈，防止繼發(fā)性頸椎損傷極其重要，但操作力度應(yīng)適中，以避免軸線(xiàn)牽引過(guò)度造成頸椎內(nèi)脫位或半脫位,,⑷經(jīng)口腔氣管插管，以直接喉鏡輕挑會(huì)厭，暴露聲門(mén)，置入氣管導(dǎo)管并接呼吸機(jī)行人工或機(jī)械通氣。,,但應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備塑料彈性探條和環(huán)甲膜切開(kāi)器械，以便在觀(guān)察聲門(mén)受阻或/和插管困難時(shí)使用。如果在氣管插管前已安放頸套，可于手法軸線(xiàn)制動(dòng)后移去頸套前半部分，因頸套前部在氣管插管時(shí)對(duì)穩(wěn)定頸部無(wú)明顯意義，且因阻礙病人張口而影