病理學(xué)消化#

1、消化系統(tǒng)疾病,消化系統(tǒng)疾病,消化道疾病先天畸形憩室炎癥潰瘍腫瘤消化腺疾病,內(nèi)容：胃炎 消化性潰瘍病胃癌 食管癌大腸癌 病毒性肝炎肝硬變 原發(fā)性肝癌自學(xué)內(nèi)容：闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、非特異性腸炎,胃炎,Gastritis,急性胃炎,1.急性刺激性胃炎——暴飲暴食——粘膜充血、水腫、糜爛2.急性出血性胃炎——服用藥物、激素、酗酒——粘膜

2、出血、輕度壞死3.腐蝕性胃炎——高濃度酸堿、腐蝕性化學(xué)劑——粘膜壞死、軟化溶解4.急性感染性胃炎——金葡菌等化膿菌——彌漫性化膿性炎,慢性胃炎chronic gastritis,病因及發(fā)病機(jī)制幽門螺旋桿菌感染分泌尿素酶，細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白，細(xì)胞空泡毒素長(zhǎng)期慢性刺激十二指腸液反流破壞胃粘膜屏障自身免疫損傷,慢性淺表性胃炎chronic superficial gastritis,部位：胃竇部病變?nèi)庋郏簭浡?、?/p>

3、灶性或局限，粘膜充血水腫伴點(diǎn)狀出血或糜爛鏡下：粘膜淺層（粘膜層的上1/3），淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，上皮壞死脫落,慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis,慢性萎縮性胃炎,病變：肉眼（胃鏡）： 粘膜皺襞變淺，呈細(xì)顆粒狀 1）灰色； 2）萎縮變薄的粘膜與正常粘膜界清； 3）粘膜下血管分支可見,慢性萎縮性胃炎,鏡下：腺上皮萎縮，腺體變小或囊性擴(kuò)張，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)上皮化生幽門腺或假幽門腺化

4、生腸上皮化生不完全大腸型腸上皮化生與癌變關(guān)系密切,,慢性肥厚性胃炎疣狀胃炎,消化性潰瘍 peptic ulcer,病理變化好發(fā)部位： 胃—胃小彎、胃竇部； 十二指腸—球部、前壁或后壁,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,肉眼胃潰瘍常為一個(gè)、圓或橢圓、Ф<2cm；邊緣整齊如刀切，底部可深達(dá)肌層或漿膜層，呈傾斜形漏斗狀十二指腸潰瘍比胃潰瘍小而淺，Ф<1cm,慢性消化性潰瘍chroni

5、c peptic ulcer,鏡下：潰瘍底部4層從內(nèi)至外為：1.炎癥層：中性粒細(xì)胞為主2.壞死層：纖維素，壞死細(xì)胞碎片3.肉芽組織層4.疤痕組織層：小動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎；神經(jīng)纖維斷端小球狀增生,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,結(jié)局及并發(fā)癥： 1.愈合 2.出血 3.穿孔 4.幽門狹窄 5.癌變,病因及發(fā)病機(jī)制,胃液的消化作用正常粘膜的防御屏障作用受損（粘液膜和完整的上皮）胃酸和胃

6、蛋白酶消化作用,神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)十二指腸潰瘍：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)→胃液分泌↑↑胃潰瘍：迷走神經(jīng)功能↓→胃蠕動(dòng)↓→食物潴留→胃竇G細(xì)胞→胃泌素分泌↑↑→胃酸↑,幽門螺旋桿菌HP感染HP→尿素酶、蛋白酶、磷酸酯酶等HP趨化中性粒細(xì)胞→髓過氧化物酶HP釋放細(xì)菌型血小板激活因子→血栓形成HP促進(jìn)G細(xì)胞增生,,其它因素長(zhǎng)期服用非固醇類藥物吸煙Zollinger-Ellison綜合征遺傳、血型,,,胃癌carcinoma o

7、f stomach,死亡率：第一、二位好發(fā)年齡：40～60歲性別：男>女好發(fā)部位：胃竇部沿小彎側(cè),胃癌carcinoma of stomach,組織發(fā)生：1.胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞2.腸上皮化生3.非典型增生,病因,飲食和環(huán)境因素HP感染,早期胃癌early gastric carcinoma,定義：癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌浸潤(rùn)深度不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<0.5cm：微小癌

8、0.6~1.0cm：小胃癌,病變,肉眼1.隆起型protruded type,Ⅰ型：顯著隆起，可呈息肉狀,病變,肉眼2.表淺型superficial type,Ⅱ型：較平坦，隆起不顯著表淺隆起型 superficial elevated type,Ⅱa型表淺平坦型 superficial flat type,Ⅱb型表淺凹陷型superficial depressed type,Ⅱc型：癌性糜爛,病變,肉眼3.凹陷型excav

9、ated type,Ⅲ型：潰瘍周邊型,病變,鏡下管狀腺癌乳頭狀腺癌,中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）,癌組織浸潤(rùn)到粘膜下層以下者,病變,肉眼1.息肉型或蕈傘型polypoid or fungating type,病變,肉眼2.潰瘍型ulcerative type,良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別,病變,肉眼3.浸潤(rùn)型infiltrating type革囊胃linitis plastica：癌組織彌漫浸潤(rùn)時(shí)致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜

10、皺襞大部消失，狀似皮革制成的囊袋。,病變,鏡下1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.粘液腺癌4.印戒細(xì)胞癌腺鱗癌、鱗癌、未分化癌,擴(kuò)散途徑,直接擴(kuò)散淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤,食管癌,carcinoma of esophagus,食管癌,組織發(fā)生食管粘膜上皮或腺體，鱗狀上皮基底細(xì)胞開始→異型增生→原位癌→癌好發(fā)年齡：>40歲，尤60歲高發(fā)區(qū)：華北及河南省林縣,食管癌,病因飲食因素：過熱過硬

11、、亞硝胺、真菌環(huán)境因素：缺鉬遺傳因素,食管癌,好發(fā)部位：食管中段>下段>上段,早期癌,癌組織局限在粘膜和粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鋇餐：食管基本正常或管壁輕度局限性僵硬鏡下：原位癌、粘膜內(nèi)癌。 組織類型為鱗癌,中晚期癌,肉眼：髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型鏡下：鱗癌；腺癌；小細(xì)胞癌；腺棘皮癌,擴(kuò)散,1.直接浸潤(rùn)2.淋巴道轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移,臨床病理聯(lián)系,早期：無癥狀或哽噎感中晚期：吞咽困難→惡病質(zhì)

12、浸潤(rùn)生長(zhǎng)→穿孔→并發(fā)癥,大腸癌carcinoma of large intestine,好發(fā)年齡：老年好發(fā)部位：直腸>乙狀結(jié)腸>盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸,大腸癌carcinoma of large intestine,病因：環(huán)境因素：高營(yíng)養(yǎng)低纖維少消化殘?jiān)娘嬍尺z傳因素：APC基因的喪失或突變,病理變化,肉眼：1.隆起型: 隆起息肉型、盤狀型2.潰瘍型: 局限潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型3.浸潤(rùn)型: 環(huán)狀型4.膠

13、樣型,病理變化,組織類型： 1.乳頭狀腺癌 2.管狀腺癌 3.粘液腺癌 4.印戒細(xì)胞癌 5.未分化癌 6.腺鱗癌 7.鱗狀細(xì)胞癌,Dukes分期,A期： 腫瘤限于粘膜層B1期： 腫瘤侵及肌層，但未穿透，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B2期： 腫瘤穿透肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1期： 腫瘤未穿透肌層，但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C2期： 腫瘤穿透腸壁，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期： 有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移,擴(kuò)散蔓延,局部擴(kuò)散： 腫瘤

14、浸潤(rùn)至漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官：膀胱、前列腺、子宮、陰道、腹膜、腹后壁等。可引起直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺,擴(kuò)散蔓延,淋巴道轉(zhuǎn)移： 病變附近淋巴結(jié)(結(jié)腸上、旁、下) →腸系膜淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管→鎖骨上淋巴結(jié),擴(kuò)散蔓延,血道轉(zhuǎn)移： 肝、肺、骨等處,擴(kuò)散蔓延,種植性轉(zhuǎn)移： 癌組織穿透漿膜后，可播散至腹腔形成種植性轉(zhuǎn)移 常見部位：膀胱直腸陷窩、直腸子宮陷窩,病理與臨床聯(lián)系,右側(cè)結(jié)腸癌：右下腹腫塊，易破潰、出血或繼發(fā)感染，有貧血、消

15、瘦等左側(cè)結(jié)腸癌 ：易環(huán)形狹窄，引起腸梗阻，表現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘等。大便次數(shù)增多、粘液血便等,病理與臨床聯(lián)系,檢測(cè)血清CEA（癌胚抗原）的意義： 患者血清中CEA水平增高，正常人血清中也可有微量存在。故血清中檢出CEA不能作為確診結(jié)腸癌的依據(jù)，但測(cè)定CEA有助于觀察癌腫的消長(zhǎng)，如切除腫瘤后CEA↓，以后再度上升提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。,病毒性肝炎,由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染病病因：HAV、HBV、

16、HCV、HDV、HEV、HGV傳染途徑：經(jīng)口—甲型、戊型；經(jīng)血—乙型、丙型、丁型、己型,發(fā)病機(jī)理,肝炎發(fā)生與人體免疫有關(guān)，特別是乙肝與人體對(duì)病毒的細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)有密切關(guān)系,,乙肝病毒（Dane顆粒）→侵入機(jī)體→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖→以“出芽”方式由肝細(xì)胞釋放入血→在肝細(xì)胞膜上留下部分病毒抗原成分→病毒入血→被T、B免疫活性細(xì)胞識(shí)別，發(fā)生免疫應(yīng)答 致敏T細(xì)胞— 細(xì)胞免疫 特異性抗體—體液免疫 殺傷肝炎病毒

17、 攻擊表面附有病毒抗原的肝細(xì)胞→肝細(xì)胞損傷,,,,,,,基本病變,變質(zhì)肝細(xì)胞變性、壞死細(xì)胞水腫→溶解壞死胞質(zhì)疏松化和氣球樣變嗜酸性變→嗜酸性壞死嗜酸性小體壞死范圍點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、帶狀壞死、片狀壞死,,碎片狀壞死：肝小葉界板破壞，界板肝細(xì)胞灶狀壞死、崩解橋接壞死：小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間，或兩個(gè)中央靜脈之間、兩個(gè)匯管區(qū)之間出現(xiàn)相互聯(lián)接的肝細(xì)胞壞死帶,基本病變,滲出炎細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、少量漿細(xì)胞和中

18、性粒細(xì)胞,基本病變,增生間質(zhì)反應(yīng)性增生及肝細(xì)胞再生Kupffer細(xì)胞增生肥大間質(zhì)細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的增生肝細(xì)胞再生小膽管增生,臨床病理類型,慢性普通型肝炎輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎重型肝炎急性急性普通型肝炎黃疸型無黃疸型亞急性,急性普通型肝炎,①病變：變性為主，壞死輕微肝細(xì)胞廣泛變性 水變性→肝竇變窄 嗜酸性變嗜酸性壞死（嗜酸性小體）點(diǎn)狀壞死，壞

19、死區(qū)及匯管區(qū)伴炎細(xì)胞浸潤(rùn),,急性普通型肝炎,結(jié)局痊愈慢性肝炎重型肝炎,慢性普通型肝炎,輕度慢性肝炎點(diǎn)灶狀壞死，輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)周圍纖維纖維增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整中度慢性肝炎碎片、橋接壞死，小葉內(nèi)纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部保存重度慢性肝炎重度碎片壞死及大范圍橋接壞死，肝細(xì)胞不規(guī)則再生，纖維間隔分割肝小葉,慢性普通型肝炎,毛玻璃樣肝細(xì)胞,急性重型肝炎,爆發(fā)型肝炎起病急，病程短，發(fā)展迅速，死亡率高,急性重型肝炎,鏡下：

20、肝細(xì)胞大片彌漫性壞死，網(wǎng)狀支架塌陷，肝細(xì)胞再生不明顯小葉內(nèi)、匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)小葉周邊可有膽管增生,急性重型肝炎,肉眼：肝體積縮小，質(zhì)軟，包膜皺縮切面黃褐色或紅色，小葉結(jié)構(gòu)消失——急性黃（紅）色肝萎縮,急性重型肝炎,轉(zhuǎn)歸：多數(shù)短期內(nèi)死亡，少數(shù)發(fā)展為亞急性重型肝炎死因：肝性腦病消化道大出血,亞急性重型肝炎,鏡下：肝細(xì)胞大片壞死肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生網(wǎng)狀支架塌陷，膠原化，壞死區(qū)纖維組織增生小葉內(nèi)外炎細(xì)胞浸潤(rùn)小葉周邊細(xì)小

21、膽管增生，有膽汁淤積,亞急性重型肝炎,肉眼：肝體積縮小，表面皺縮不平，病程長(zhǎng)或重者表面可形成大小不等結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，切面壞死區(qū)呈土黃色，結(jié)節(jié)區(qū)呈黃綠色。,臨床病理聯(lián)系,1 肝腫大、肝區(qū)疼痛、壓痛2 血清轉(zhuǎn)氨酶升高3 黃疸4 消化道癥狀 食欲不振，惡心，厭油膩等,臨床病理聯(lián)系,5 出血：見于重型肝炎6 肝性腦?。焊喂δ芩ソ摺闻K解毒能力↓→血氨升高→神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,肝硬化,定義 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，纖維組織增生

22、，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交替進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，以及血液循環(huán)途徑的改建，使肝臟變形、變硬，形成肝硬化。,肝硬化,分類病因病毒性肝炎，酒精性，膽汁性，寄生蟲性病變小結(jié)節(jié)性，大結(jié)節(jié)性，混合性，不全分隔性綜合（病因、病變、臨床表現(xiàn)）門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性肝硬化,門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制1 病毒性肝炎：乙型慢性肝炎2 慢性酒精中毒：乙醇對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作用3 營(yíng)養(yǎng)缺

23、乏：膽堿、蛋氨酸缺乏經(jīng)脂肪肝后發(fā)展為肝硬變4 毒物中毒：砷、四氯化碳、磷等,病理變化,肉眼：早期—體積正?；蚵栽龃蠛笃凇w積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬表面：顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小一致（φ<0.5cm）。切面：圓形、橢圓形小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍纖維間隔較窄，寬窄較一致。,病理變化,鏡下1 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成 *假小葉—增生纖維組織將原來的肝小葉分割、包饒成大小不一，圓或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)。2 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞

24、排列紊亂，有不同程度的脂肪變性、壞死3 中央靜脈缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上中央靜脈，假小葉內(nèi)有時(shí)可見匯管區(qū)4 纖維間隔窄，內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生,結(jié)局,早期、中期：相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)晚期：肝功能衰竭—肝性腦病食管下段靜脈叢曲張破裂—消化道大出血原發(fā)性肝癌,,臨床與病理聯(lián)系,1.門脈高壓癥 正常肝血液循環(huán)： 肝A→小葉間A → 肝竇→ 中央V→小葉下V →肝V 門V→小葉間V,,,形

25、成原因小葉下V和肝內(nèi)門靜脈分支受壓（竇后阻塞）肝A與門靜脈之間異常吻合支(竇前性）竇周纖維化使肝竇閉塞，中央A玻璃樣變（竇性）肝內(nèi)血管網(wǎng)減少→門靜脈血回流受阻→門靜脈壓力升高,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,脾腫大胃腸淤血、水腫腹水—晚期肝硬變的重要表現(xiàn)之一側(cè)枝循環(huán)形成,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,腹水形成機(jī)制門脈高壓?腸及腸系膜淤血水腫?cap內(nèi)壓力?， 血管壁通透性 ? ? 水分、血漿蛋白漏出肝細(xì)胞受損?

26、合成白蛋白?+消化不良? 低蛋白血癥? 血漿膠體滲透壓?肝滅活作用? ?醛固酮，抗利尿激素破壞? ?水鈉潴留 肝竇內(nèi)壓力? ?液體自竇壁內(nèi)漏出 部分自肝被膜漏入腹腔,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,側(cè)枝循環(huán)形成食道下段靜脈叢曲張→破裂→消化道大出血→肝硬變常見死因之一臍周靜脈叢曲張→海蛇頭現(xiàn)象直腸靜脈叢曲張→痔栓形成→破裂,發(fā)生便血,臨床病理聯(lián)系,2.肝功能不全——肝實(shí)質(zhì)反復(fù)破壞的結(jié)果)對(duì)雌激素的滅活作用減弱)出血傾向

27、)白蛋白合成減少→低蛋白血癥, 白/球比例倒置)黃疸：肝細(xì)胞變性壞死及其毛細(xì)膽管膽栓形成所致)肝性腦?。撼Ｒ娝酪?壞死后性肝硬化,病因及其發(fā)病機(jī)制1 肝炎病毒感染：由亞急性重型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展而來2 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒,病理變化,肉眼：體積縮小（左葉明顯）重量減輕，質(zhì)地變硬表面:結(jié)節(jié)較大，φ＝0.5-1cm，且大小不一纖維間隔較寬，且寬窄不一,病理變化,鏡下:假小葉形成假小葉大小相差懸殊，大的假小葉內(nèi)可見到完整的

28、肝小葉纖維間隔較寬，寬窄不一，其中炎細(xì)胞浸潤(rùn)、小膽管增生比門脈性明顯,臨床聯(lián)系,病程短，肝功能障礙明顯，癌變率高,膽汁性肝硬化,病理變化肉眼：表面細(xì)小結(jié)節(jié)，深綠色鏡下：不完全分割型假小葉，原發(fā)性：小葉間膽管上皮水腫、壞死，周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)繼發(fā)性：淤膽，肝細(xì)胞網(wǎng)狀或羽毛狀壞死,原發(fā)性肝癌,病因,1 肝硬變：肝細(xì)胞反復(fù)損傷、再生，經(jīng)異型性增生→癌變肝癌合并肝硬變的類型:壞死性>門脈性2 病毒性肝炎：肝癌病例HBsAg

29、陽性率高肝炎病毒→肝炎→肝硬變→肝癌,病因,3 化學(xué)致癌物：黃曲霉素,亞硝胺類4 寄生蟲感染：華支睪吸蟲感染和在膽管內(nèi)寄居刺激膽管上皮增生→膽管上皮癌,病理變化,1 早期肝癌定義瘤體直徑在3cm以下，不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌大體球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，與周圍組織分界清楚，切面均勻一致，無壞死出血,病理變化,2 晚期肝癌肝體積明顯增大，癌組織可局限于肝的一葉，也可彌漫于全肝，并大多合并肝硬變,病理變化,2 晚期肝

30、癌大體1）巨塊型：較少合并肝硬變2）多結(jié)節(jié)型：最常見。多合并明顯的肝硬變。3）彌漫型：少見，常發(fā)生在肝硬變基礎(chǔ)上。,病理變化,2 晚期肝癌鏡下1）肝細(xì)胞癌：2）膽管細(xì)胞癌：3）混合細(xì)胞性肝癌：具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu),擴(kuò)散,肝內(nèi)蔓延肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：沿肝內(nèi)門靜脈分支播散→肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)肝外轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移－肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移－沿肝靜脈→肺、骨、腎上腺、腦等種植性轉(zhuǎn)移－腹膜、卵巢表面,臨床

31、病理聯(lián)系,肝區(qū)疼痛：肝腫大→肝包膜緊張黃疸：癌組織壓迫，侵入膽管或肝細(xì)胞膽管破壞門脈高壓：肝癌合并肝硬變。,復(fù)習(xí)思考題,一、名詞解釋：腸上皮化生 氣球樣變 嗜酸性小體 毛玻璃樣肝細(xì)胞 碎片狀壞死 橋接壞死 假小葉 革囊胃 肝硬化 Krukenberg氏瘤 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌二、問答題：1.慢性萎縮性胃炎的病變特點(diǎn)及其在病理上的意義2.從損傷、修復(fù)的角度討論消化性潰瘍