炎癥病理學

1、,,炎 癥,（inflammation）張婷病理學教研室,,,病例介紹:,1. 皮膚燙傷或凍傷：局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，形成水泡或水腫，為漿液性炎癥,,,,2. 皮膚癤腫：毛囊炎 →局部紅、腫、 熱、痛，有波動感 →出頭，排出黃白色膿汁，為皮膚毛囊膿腫,,,,3. 病毒性肝炎：乏力、低熱、厭油膩，肝區(qū)疼痛；皮膚、結(jié)膜黃染；尿呈豆油色；肝腫大，肝功轉(zhuǎn)氨酶升高， HBSAg(+)?？蔀樽冑|(zhì)性炎癥

2、、甚至為壞死性炎癥。,,,,4. 化膿性闌尾炎：上腹部疼痛→轉(zhuǎn)移性右下腹疼、壓痛、反跳痛、肌緊張、發(fā)熱，末梢血WBC↑,,,,上述疾病是由不同原因引起的各種炎癥表現(xiàn)。本章將對以下問題進行討論：什么是炎癥？炎癥是如何發(fā)生、發(fā)展的？炎癥有哪些表現(xiàn)類型？炎癥有什么意義和作用？炎癥的結(jié)局如何？,,,一、炎癥的概念（inflammation） （一） 定義： 具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應。,第一節(jié) 概

3、 述,,,本質(zhì)：致炎因子 → 活體組織 →防御為主的血管反應。過程： 致炎因子引起的損傷 →機體防御性抗損傷反應 →組織損傷的修復。過強的致炎因子和過強的機體防御反應都會帶來嚴重后果。,,,二、炎癥的原因,引起機體細胞、組織損傷的因素都是炎癥的原因，可稱之為“致炎因子”?？煞譃?/p>

4、：生物因子、理化因子、 免疫反應 及 遺傳缺陷四大類。,,,種 類 具 體 內(nèi) 容 生物性因子 細菌、病毒、支原體、真菌、 立克次體、螺旋體、 寄生蟲等物理性因子 高低溫、 射線、機械性損傷 （切

5、割、碰撞、擠壓等）化學性因子 強酸、強堿、體內(nèi)分解產(chǎn)物免疫反應 變態(tài)反應:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型， 自身免疫反應: 抗自身抗體遺傳缺陷 α1抗胰蛋白酶遺傳性缺陷等,,,,,（一）概念: 致炎因子引起局部細胞或體液釋放，產(chǎn)生的參與炎癥反應的化學活性物。,三. 炎癥介質(zhì) (inflammatory mediators),,,來 源

6、 具 體 內(nèi) 容細胞源性 血管活性胺、 前列腺素、 白細胞三烯、脂毒素、細胞因子 PAF、溶酶體成分、 一氧化氮和氧自由基體液源性 激肽系

7、統(tǒng)、補體系統(tǒng)、 凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng),,,,(二) 炎癥介質(zhì)的分類,,,(三) 炎癥介質(zhì)的一般特點 1. 炎癥介質(zhì)來自細胞和血漿。 前者以顆粒形式儲存于細胞內(nèi)， 需要時或在致炎因子作用下 合成并釋放； 后者以前體形式存在于血漿中， 必須經(jīng)蛋白水解酶裂解才能被

8、 激活,,,2. 多數(shù)炎癥介質(zhì)通過與靶細胞表面 的特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物活性, 少數(shù)本身具有酶活性3. 炎癥介質(zhì)可使靶細胞產(chǎn)生第二級 炎癥介質(zhì)，后者的作用可以與原 介質(zhì)相同或相似，也可以截然相 反(激活反作用的拮抗物，起到負反饋調(diào)節(jié)的作用),,,4. 一種炎癥介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞, 其產(chǎn)生的效應取決于細胞和組織的類型 5. 炎癥介質(zhì)一旦被激活或由細胞

9、釋放, 存在的時間很短 6. 大多數(shù)炎癥介質(zhì)具有潛在的致?lián)p傷能力,,,炎癥反應 主 要 介 質(zhì) 種 類血管擴張 組胺, 緩激肽, PGE2, PGD2, PGI2, NO血管通透性升高 組胺, 緩激肽, C3a,C5a,PAF,

10、 LTC4, LTD4, LTE4, P物質(zhì)趨化作用 C5a, LTB4, 陽離子蛋白, 細菌產(chǎn)物, 化學因子發(fā)熱 IL-1, IL-2, TNF-α 、PGE2疼痛 PGE2、緩激

11、肽組織損傷 溶酶體酶、氧自由基、NO,,,,各種炎癥反應的主要介質(zhì),,,四、炎癥的基本病理變化,1. 變質(zhì)：致炎因子引起的損傷，表現(xiàn)為局部組織的變性和壞死，多見于嚴重的急性炎癥。2. 滲出：以血管反應為中心的系列反應，表現(xiàn)為炎癥局部組織血管內(nèi)液體和細胞成分透過血管壁進入組織間隙或體外，見于急性炎癥或慢性炎癥。3. 增生：機體對損傷的修復，表現(xiàn)為炎癥組織的實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞數(shù)量增多，多見于慢性炎

12、癥。,,,(一) 炎癥的局部表現(xiàn)： 紅（血管擴張充血、代謝增強） 腫（液體滲出、組織增生） 熱（血流快、產(chǎn)熱↑） 痛（脹壓、炎癥介質(zhì)） 功能障礙 （組織損傷）,五、炎癥的局部和全身反應,,,（一）發(fā)熱,二、炎癥的全身反應,（二）白細胞變化,1.中性粒細胞增多：急性炎癥、炎癥早期、 化膿性炎,2.淋巴、單核、槳細胞增多：慢性炎癥、

13、炎 癥晚期、病毒感染,3.嗜酸性粒細胞增多：過敏性炎癥、寄生蟲 感染,增多,15~20×109/L,（與細胞滲出的規(guī)律相統(tǒng)一）,,,4.核左移：桿狀核＞5%嚴重感染,見于病毒、立克次體、原蟲、傷寒桿菌感染,減少,注：預后差,（三）單核巨噬細胞系統(tǒng)增生,肝、脾、淋巴結(jié)腫大（巨噬細胞

14、聚集的器官）,,,六、炎癥的臨床類型,超急性炎癥（peracute inflammation）急性炎癥（acute inflammation）慢性炎癥（chronic inflammation）亞急性炎癥（subacute inflammation）,按病程分類,按局部基本病變分類,變質(zhì)性炎癥（alterative inflammation）滲出性炎癥（exudative inflammation）增生性炎癥（pr

15、oliferative inflammation）,,,,,超急性炎癥：如青霉素過敏、器官移植超急性排斥反應 急性炎癥：如急性闌尾炎、急性扁桃體炎 慢性炎癥：如慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎 亞急性炎癥：如亞急性重型肝炎、亞細,,,（一）急性炎癥特點： 持續(xù)時間短，幾天~一月以內(nèi)；變質(zhì)、滲出為主，中性粒細胞滲出。（二）慢性炎癥特點： 持續(xù)幾周~幾月，增生為主，淋巴、漿細胞、巨噬細胞浸潤為主。,,,第二節(jié)

16、 急性炎癥,急性炎癥重要病變特點是以血管反應為中心的滲出性變化，炎性細胞浸潤以嗜中性粒細胞為主；如果急性炎癥的致炎因子比較強烈，也常表現(xiàn)出變質(zhì)性病變（組織變性和壞死）（如急性病毒性肝炎、乙型腦炎等）；個別急性炎癥表現(xiàn)出增生性變化（如腎小球腎炎）,,,滲出(Exudation),滲出: 炎癥時血管內(nèi)液體或細胞成分通過血管壁到血管外的過程。血漿成分的滲出是由于血管壁通透性增高；白細胞的滲出為主動性游出；紅細胞是在血管壁完整性破壞

17、后被動性露出。,,,,滲出液：炎癥時，滲出到血管外的富含蛋白質(zhì)和細胞成分的液體。漏出液：血管內(nèi)流體靜壓增高（心功能不全、靜脈壓增高、淋巴管阻塞等原因）導致滲出到血管外的液體。,,,滲出液和漏出液的比較：,*注：李凡他（Rivalta)試驗，即漿液粘蛋白定性實驗。 如漿液中含有粘蛋白可在稀醋酸中呈白色沉淀，即為陽性。,,,一、滲出的過程,局部血流動力學變化（短暫細動脈痙攣、血管擴張、血流加速）→血管通透性升高→

18、液體、蛋白滲出→血液濃縮、粘稠、血流速度減慢→白細胞主動游出以及吞噬活動。,,,,,二、影響液體滲出的主要因素,（一）血管通透性增高是液體滲出的主要因素（二）組織滲透壓增高是促進液體滲出的因素（三）血管內(nèi)流體靜壓增高也是促進液體滲出的因素,,,（一）血管壁通透性增加 （液體滲出主要原因） 1、內(nèi)皮細胞收縮 (1). 速發(fā)短暫反應：組胺、緩激肽等化學介質(zhì)與內(nèi)皮細胞相應受體結(jié)合后，內(nèi)皮

19、細胞收縮、細胞間隙增寬。僅15-30分鐘。 (2). 內(nèi)皮細胞骨架蛋白重構(gòu) IL-1、TNF、干擾素-γ等可啟動此機制引起內(nèi)皮細胞收縮。多發(fā)生于損傷后4-6小時，持續(xù)24小時以上。,,,2、內(nèi)皮細胞的直接損傷 ① 速發(fā)持續(xù)反應：較強烈的致炎因子（嚴重燒傷、化膿性感染、腐蝕性化學物質(zhì)等）直接損傷內(nèi)皮細胞，血管通透性立即升高，并持續(xù)至內(nèi)皮細胞再生修復為止。 ② 遲發(fā)延續(xù)反應：輕、中度

20、損傷，如X線、紫外線損傷→內(nèi)皮細胞通透性升高，常在損傷因子作用數(shù)小時后發(fā)生，并持續(xù)較長時間。,,,3、新生毛細血管壁的高通透性內(nèi)皮細胞分化尚不成熟，細胞連接不健全，具有高通透性。,4. 內(nèi)皮細胞穿膜通道開放（穿膜、穿胞） 炎性介質(zhì)→內(nèi)皮細胞胞漿的穿膜通道開放→血管壁通透性增高。,,,血管通透性升高的幾種主要機制模式圖,,,炎癥過程中，滲出液中的蛋白質(zhì)、組織壞死細胞、炎細胞降解為小分子物質(zhì)都增加了血管外組織膠體滲透壓。,（二）

21、組織滲透壓增高是促進液體滲出的因素,,,（三）血管內(nèi)流體靜壓增高也是促進液體滲出的因素,急性炎癥初期，小動脈擴張，血流加速，血管內(nèi)流體靜壓增高也是促進液體滲出的原因。,,,,,,,白細胞從血管內(nèi)穿過管壁到達損傷 部位的過程稱為“白細胞浸潤”。 （一）白細胞的滲出： 1.白細胞的邊集和滾動： 白細胞從軸流→ 邊集（邊流）→ 沿內(nèi)皮細胞表面滾動,三、 白細胞的滲出和作用,,,2. 白細胞附

22、壁與粘著： 開始附壁不牢固，由于白細胞表面的細胞粘附分子（CAMs）和內(nèi)皮細胞受體特異性結(jié)合，使之牢固的粘著。 粘附分子包括：選擇素、免疫球蛋白、整合素 和 粘液樣糖蛋白 四大類。,,,3.白細胞游出和定向游走：粘著的白細胞胞漿突起形成偽足→伸入內(nèi)皮細胞間隙→以阿米巴樣運動→穿過內(nèi)皮細胞連接→白細胞分泌膠原酶→降解血管基底膜→游出（需2~12分鐘）,,,白細胞滲出模式圖,,,白細胞滲出光鏡圖,,,,,,1

23、.紅細胞 2.嗜酸性粒細胞3.嗜堿性粒細胞4.中性粒細胞 5.淋巴細胞 6.單核細胞 7.血小板,,,白細胞的趨化作用：白細胞沿炎癥組織內(nèi)分布的化學刺激物濃度差作定向移動。這些化學刺激物稱為趨化因子。,趨化因子,內(nèi)源性：補體成份 白細胞三烯B4 趨化性細胞因子外源性：可溶性細菌產(chǎn)物,,,,（二） 白細胞的作用,吞噬殺滅作用： （1）中性粒細胞

24、： 占外周白細胞總數(shù)的60％左右。直徑10～12μm，核呈桿狀或分葉狀，細胞漿內(nèi)含中性顆粒(溶酶體)。發(fā)揮殺滅、消化和降解病原物和組織碎片的作用。,,,（2）巨噬細胞：來自血液單核細胞，屬于單核-吞噬細胞系統(tǒng)。血液中的單核細胞滲出血管進入周圍組織后，體積增大、活性增強、轉(zhuǎn)化成巨噬細胞。巨噬細胞直徑為12 ～24μm，胞核呈腎形或不規(guī)則扭曲折疊狀。含有多量的線粒體、溶酶體及吞飲小泡，溶酶體富含酸性水解酶和

25、過氧化物酶。,,,（3）嗜酸性粒細胞 細胞體積略大于嗜中性粒細胞，核呈腎形或分葉狀，胞漿內(nèi)含許多粗大的球形嗜酸性顆粒。,嗜酸性粒細胞多見于過敏性炎癥、寄生蟲感染病灶中，主要參與局部免疫反應的調(diào)節(jié)。,,,吞噬過程：包括識別及粘著、吞入、殺滅降解三個階段。識別及粘著：調(diào)理素識別并粘著被吞噬物，此過程稱調(diào)理素化。包被細菌等的抗體和補體等血漿蛋白稱為調(diào)理素。B. 吞入： 吞噬細胞與調(diào)理素化的細菌等粘著后伸出偽足包繞細菌

26、等→形成吞噬體→吞噬溶酶體→脫顆粒方式殺傷或降解吞噬物。,,,白細胞吞噬過程模式圖,,,C. 殺傷或降解：中性粒細胞在吞噬過程耗氧增加→超氧陰離子(O-2)，經(jīng)超氧化物歧化酶作用→ H2O2 。在鹵素（Cl-）的存在下，被中性粒細胞嗜天青顆粒中的髓過氧化物酶（MPO）還原→次氯酸 （HOCl-） 。 O-2 、H2O2 、(MPO) 和HOCl-共同構(gòu)成了有效殺菌系統(tǒng)，比單獨H2O2強50倍。它們通過破壞細菌胞膜正常生理狀態(tài)、

27、或使細菌生存所依賴的酶失活、或影響DNA復制、阻斷細菌繁殖等不同途徑，最終導致細菌死亡。,,,吞噬細胞的氧代謝活性產(chǎn)物殺菌機制圖解,,,2. 參與免疫反應 主要由巨噬細胞和淋巴細胞參與巨噬細胞吞噬處理抗原并將抗原信息遞呈給T或B淋巴細胞 A. 細胞免疫：T淋巴細胞參與 B. 體液免疫：B淋巴細胞、漿細胞參與。,,,3. 對組織損傷作用白細胞在化學趨化、激活和吞噬中釋放溶酶體酶、氧活性代謝產(chǎn)物、白細胞三烯

28、前列腺素、免疫復合物等 ↓介導內(nèi)皮細胞和組織損傷,,,病例一,男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術(shù)切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39℃，WBC計數(shù)21.0x109G/L思考題：用所學的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn),,,病例一答案,炎癥局部臨床表現(xiàn)： 紅、腫、熱、痛、功能障礙炎癥全身

29、反應：發(fā)熱39°，白細胞改 變，21.0x109G/L敗血癥：切開細菌入血、惡寒、高熱、 頭痛、肝脾大、體溫39°C、 輕度黃疸。,,,本節(jié)重點,1、掌握炎癥的概念和三個基本病理變化，熟悉各種致炎因子。2、掌握滲出液與漏出液的區(qū)別。3、掌握炎癥時血液動力學的改變過程。4、掌握影響液體滲出的三個主要因素。 5、

30、掌握白細胞在炎癥中的三個主要作用。6、熟悉炎癥介質(zhì)的分類及作用。,,,課堂習題,一、是非題,1．炎癥局部的基本病變是變質(zhì)、滲出、增生。,2．炎癥病灶中血管腔內(nèi)白細胞稱之為炎癥細胞。,3．血管反應是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。,(√),(×),(√),4．滲出液比漏出液蛋白量更多，Rivalta實驗陰性,(×),,,二、名詞解釋炎癥滲出白細胞浸潤白細胞的趨化作用炎癥介質(zhì),,,三、選擇題,1．關(guān)于炎癥的概念，較恰當

31、的說法是： A．白細胞對細菌的一種作用 B．由損傷引起的細胞變化C．細胞生長異常的一種形式 D．充血、水腫的一種形式E．組織對損傷的一種防御為主的反應,（ E ）,,,2．下列有關(guān)炎癥的理解，哪項不正確?A．血管反應是炎癥的中心環(huán)節(jié)B．對機體損害的任何因素均可為致炎因子C．炎癥對機體有利，又有潛在危害性D．凡是炎癥都運用抗菌素抗炎E．炎癥既有局部反應，又有全身反應,（ D ）,,,3．炎癥的滲出主要由于

32、：A．血液動力學改變B．血管壁通透性改變C．小靜脈血栓形成 D．循環(huán)血量增加E．組織間液比重降低,（ B ）,,,4．急性炎癥時血液動力學的變化一般按下列順序發(fā)生：A．血流速度減慢→血管擴張，血流加速→細動脈短暫收縮→白細胞附壁B．血管擴張，血流加速→細動脈短暫收縮→白細胞附壁→血流速度減慢C．細動脈短暫收縮→血流加速→血管擴張，血流速度減慢→白細胞附壁D．細動脈短暫收縮→血管擴張，血流加速→白細胞附壁→血流速度