病毒感染性腹瀉

1、病毒感染性腹瀉,大連醫(yī)科大學附屬二院傳染病教研室謝 晨,概 述,病毒感染性腹瀉(viral infection diarrhea)又稱病毒性胃腸炎，由腸道病毒感染引起的腸道傳染病．臨床以腹瀉、嘔吐伴發(fā)熱為主要特征。常見病原體有輪狀病毒、諾沃克病毒和腸腺病毒。免疫力正常者呈自限性。,病原學-輪狀病毒,輪狀病毒(rotavirus，RV)能引起哺乳類和禽類動物的感染。引起人類感染的RV稱人RV， RV屬呼腸病毒科(Reoviridae)。

2、病毒呈球形，直徑60～80nm，病毒核心含雙股RNA，基因組由11個RNA節(jié)段組成。病毒核心被20面殼體包裹，形成雙層核衣殼，內層核衣殼的殼粒呈放射狀排列，有如車輪狀條幅，RV因此得名。,病原學-輪狀病毒,根據病毒基因結構和抗原性將RV分為A～G 7個組。引起人感染致病的主要屬A組和B組，少數(shù)報告C組也可致人感染。A組人RV主要引起嬰幼兒腹瀉；B組人RV也稱成人腹瀉輪狀病毒(adult diarrhea rotavirus；ADRV)，

3、由我國學者于１９８４年首先發(fā)現(xiàn)，主要引起成人腹瀉。,病原學-輪狀病毒,兩種主要的人輪狀病毒在形態(tài)上基本一致，差別主要表現(xiàn)在： ①兩者無抗原間的交叉反應；②兩組RV的核酸圖譜排列不同；③A組人RV能經細胞培養(yǎng)進行病毒分離和傳代，ADRV則不能；④A組人RV的理化性質相當穩(wěn)定，耐酸、堿，56℃ l h才能滅活病毒；ADRV在外界環(huán)境中很不穩(wěn)定，極易降解。,病原學-輪狀病毒,A組RV的內層核衣殼蛋白(VP6)具有群特異性抗原，將A組RV分為兩

4、個血清群。外層核衣殼含兩種抗原成份VP7和VP4，具有型特異性，能誘導機體產生中和抗體。 按VP7抗原性可將A組RV分為14個（G）血清型。由VP4抗原決定的稱P血清型。已肯定的有8種，根據G和P的排列組合，A組人RV的血清型可有80種之多，但目前流行的主要有4種血清型，即P8G1、P8G3、P8G4和P4G2。,病原學-諾沃克病毒,諾沃克病毒屬嵌杯病毒科（Caliciviridae），１９６８年首先在美國諾沃克地區(qū)發(fā)現(xiàn)而得名

5、，是第一個被證實能引起人類胃腸炎的病毒。 諾沃克病毒含單股RNA，呈球型，直徑２５～３５nm，無包膜。外界抵抗力較強，耐酸、堿，60℃ 30分鐘仍不能滅活。煮沸2分鐘或含氯30mg/L 30分鐘失活。,病原學-腸腺病毒,腸腺病毒因其能夠侵入小腸引起腹瀉而得名，是繼輪狀病毒之后第2個引起嬰幼兒病毒性胃腸炎的病原體。內含雙股DNA，呈20面體對稱，直徑70～80nm，難以組織培養(yǎng)。對外界抵抗力較強，56℃ 5分鐘、紫外線照射30

6、分鐘可滅活。對甲醛敏感。,流行病學-輪狀病毒感染,傳染源 病人和隱性感染者是本病的主要傳染源。A組人RV感染發(fā)病第1天糞便即可中發(fā)現(xiàn)病毒，第3～4天糞便排病毒達高峰，第8天后多已停止排病毒，偶有18～42天仍排病毒者。,流行病學-輪狀病毒感染,傳播途徑 主要通過糞-口傳播的方式感染。水源污染可造成ADRV感染的爆發(fā)流行。由于A組人RV在空氣中存活時間長，感染者呼吸道分泌物中可測到特異性抗體，提示A組人RV有通過呼吸道傳播的可能性。其

7、他傳播途徑，如接觸傳播和動物在ADRV感染傳播中的作用有待進一步研究。,流行病學-輪狀病毒感染,易感人群 95％左右的A組人RV感染見于5歲以下的兒童。年齡越小隱性感染越多，顯性感染的高發(fā)年齡為4～36月齡的嬰幼兒。感染后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。成年人也可感染發(fā)病。特別是護理A組人RV感染患兒的成年人、老年人和免疫功能低下者。人群對ADRV普遍易感，但顯性感染以21～40歲的成年人多見。,流行病學-輪狀病毒感染,流行病學特征 A

8、組人RV感染：見于世界各地。溫帶地區(qū)以秋冬季多見。熱帶地區(qū)A組人RV感染無明顯的季節(jié)性。 ADRV感染：顯性感染僅見于我國大陸，發(fā)病無明顯季節(jié)性，但流行和爆發(fā)多發(fā)生于4～7月。其他國家和地區(qū)（如我國香港、美國、英國、加拿大、澳大利亞等地）人群中可檢出ADRV特異性抗體，提示這些地區(qū)和國家有ADRV感染。但至今尚未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)癥病人。,流行病學-諾沃克病毒感染,傳染源：患者和隱性感染者，病毒排至腹瀉停止后2天，少數(shù)持續(xù)2周。傳播途徑：

9、糞-口途徑，水源污染可致暴發(fā)流行。易感人群：普遍易感，成人與大齡兒童多見。感染后抗體無保護性。流行特征：地區(qū)廣泛，全年發(fā)病，病例占急性非細菌性腹瀉1/3。,流行病學-腸腺病毒感染,傳染源：患者和隱性感染者，糞便排毒10～14天，一般自腹瀉開始至停止后5天。傳播途徑：糞-口途徑和人與人接觸傳播，偶見呼吸道傳播。易感人群：2歲以下小兒多見，感染后可獲持久免疫力。流行特征：世界性分布，全年發(fā)病，夏秋季為主，居我國病毒性腹瀉第二位。,

10、發(fā)病機制與病理-輪狀病毒感染,RV感染后主要侵犯空腸的微絨毛上皮細胞，使其凋亡。取而代之的是原位于隱窩底部的具有分泌功能的細胞，導致小腸功能喪失，水與電解質分泌增加，吸收減少，引起腹瀉。另外小腸微絨毛上皮細胞功能障礙，雙糖酶分泌減少，乳糖不能被消化吸收，在腸腔內聚積引起滲透性腹瀉。,發(fā)病機制與病理-諾沃克病毒感染,病毒主要侵襲空腸上段，絨毛上皮細胞變性，使空腸對脂肪和雙糖的吸收障礙，引起滲透性腹瀉。 腸粘膜上皮細胞內酶活性異常使胃排空

11、時間延長，加重惡心、嘔吐癥狀。,發(fā)病機制與病理-腸腺病毒感染,侵犯空腸和回腸，使粘膜絨毛變短、變小，小腸吸收功能障礙，導致滲透性腹瀉。,臨床表現(xiàn)-A組人RV感染,A組人RV感染的潛伏期為24～72h，大多數(shù)在48h內。ADRV感染的潛伏期38～66h，平均52h。,臨床表現(xiàn) -A組人RV感染,嬰幼兒急性胃腸炎：急起發(fā)病，80％患兒先嘔吐，隨即頻繁的腹瀉，多為黃色水樣便，無粘液和膿血。大便每日10～20次，腹瀉嚴重時伴明顯的脫水。約1/3

12、患兒伴有39℃左右的發(fā)熱。病程較短，一般2～6日。,臨床表現(xiàn) -A組人RV感染,慢性RV性腸炎：見于免疫功能低下的嬰幼兒和成人。腹瀉癥狀可持續(xù)長達數(shù)月。腹瀉期間糞便長期排病毒，成為本病的傳染源。,臨床表現(xiàn) -A組人RV感染,嬰幼兒RV感染的其他表現(xiàn)：A組人RV感染可引起新生兒壞死性小腸炎、嬰兒腸套疊、嬰兒肺炎、腦炎、腦膜炎。此外，嬰幼兒RV感染還可伴有突發(fā)性嬰兒死亡綜合征(sudden infant death syndrome)、瑞氏

13、綜合征、溶血性尿毒綜合征、川崎病和克隆病等。,臨床表現(xiàn) -ADRV感染,起病急，主要癥狀有腹瀉，黃色水樣便，無粘液和膿血。大便一般每日5～9次或10余次不等，重者每日超過20次。嚴重腹瀉者有不同程度的脫水?？砂橛懈姑洝⒏雇?、惡心、嘔吐、乏力等癥狀。病程一般為3～5日，呈自限性，個別病程可長達2周。,臨床表現(xiàn)-諾沃克病毒感染,潛伏期1～2天，急起發(fā)病，腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐為主要癥狀，腹瀉每日可達10余次，為稀水便或水樣便。多數(shù)患者1～3

14、天可自愈，年老體弱者病情較重。,臨床表現(xiàn)-腸腺病毒感染,潛伏期3～10天，平均7天。5歲以下兒童多見，臨床表現(xiàn)與前述輪狀病毒腹瀉相似，但病程較長，部分患者可有呼吸道癥狀，個別患兒轉為慢性腹瀉導致營養(yǎng)不良。,實驗室檢查,常規(guī)檢查 血白細胞總數(shù)多數(shù)正常，少數(shù)可稍增多，分類中可有淋巴細胞數(shù)增加。糞便常規(guī)檢查，外觀為黃色水樣便，鏡檢多無異常，個別嬰幼兒感染者的糞便鏡檢中可見少量白細胞和紅細胞。,實驗室檢查 -病原學檢查,查糞便中病毒顆粒：取

15、糞便浸出液通過免疫電鏡觀察病毒顆粒，感染者糞便中排病毒量較多，陽性率高。電鏡下見到特殊的車輪狀病毒顆粒即可確診，但不能區(qū)別A組人RV和ADRV。,實驗室檢查 -病原學檢查,查糞便中病毒抗原：應用特異性的單克隆抗體檢測相應的病毒抗原。常用方法有乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗和酶免疫斑點試驗。上述方法均有較高的敏感性和特異性。由于A組人RV和ADRV的抗原無交叉反應，檢測糞便中病毒抗原能區(qū)別不同的RV感染。,實驗室檢查 -病原學檢查,查

16、病毒核酸：可應用特異性核酸探針雜交或逆轉錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)檢測糞便中病毒核酸。也可應用核酸聚丙烯酰胺凝膠電泳或瓊脂糖電泳圖譜鑒定RV核酸的類型，進行臨床診斷和流行病學研究。,實驗室檢查,血清抗體的檢查 可用免疫學方法，如ELISA，檢測血清中特異性IgG和IgA抗體。以IgA抗體的診斷價值較大，當疾病初期和恢復期雙份血清抗體滴度4倍以上增高時有診斷意義。,診斷與鑒別診斷,臨床診斷主要根據流行病學資料、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。

17、同期有腹瀉患者，起病急，大便黃色水樣，尤其對秋冬季的嬰幼兒腹瀉應考慮本病的可能性。確診有賴于免疫電鏡發(fā)現(xiàn)病毒，病毒抗原或核酸陽性。各種病毒所致的腹瀉臨床上不易鑒別，鑒別診斷主要取決于病原學檢查。,預 后,病毒感染性腹瀉大多數(shù)為隱性感染或僅有輕微的臨床表現(xiàn)，預后良好，但少數(shù)嚴重病例可因嚴重脫水、電解質紊亂和其他并發(fā)癥死亡。ADRV感染多為自限性疾病，預后良好。,治 療,治療以對癥及支持療法為主。輕度脫水給予口服補液，推薦使用世界衛(wèi)生組織制

18、定的口服補液鹽(ORS)。中、重度脫水伴電解質紊亂者宜靜脈補液。近年來用RV抗體治療A組人RV感染，對伴有免疫缺陷的病人有一定的療效，能減輕癥狀，縮短病程。但對無免疫缺陷的患者無效。,預 防,盡管病毒感染性腹瀉主要通過糞-口途徑傳播，但控制和改善水源的衛(wèi)生仍不能完全預防其感染。有效的預防手段是主動免疫，保護易感人群。 從20世紀70年代以來，先后研究和應用了多種疫苗，目前僅輪狀病毒疫苗獲準使用，新一代安全、有效的疫苗尚在研究