急性炎性脫髓鞘性

1、急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性 神經(jīng)病,Acute Inflammatory demyelinating polyneuropathies (A1DP),一、定義,A1DP又稱(chēng)急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、急性炎性多發(fā)性神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合癥（GBS），是一種原因不清的引起急性或亞急性癱瘓的疾病，以周?chē)窠?jīng)脫髓鞘及血管周?chē)装Y反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。因近年來(lái)發(fā)現(xiàn)了不少急性軸索變性病例，所以GBS這一術(shù)語(yǔ)似更合適。,,

2、二、簡(jiǎn)史： 1859年 法國(guó)Landry O 報(bào)道為“急性上升性麻痹” 1892年 美國(guó)OslerW 具體描述了該病 1916年     Guillain , Barre,Strohl報(bào)道了2例伴有腱反射喪失的急性癱瘓士兵，強(qiáng)調(diào)了腦脊液表現(xiàn)及病理，被后人稱(chēng)之Landry-Guillain-Barre–Strohl syndrome,三、流行

3、病學(xué),急性遲緩性麻痹的最常見(jiàn)病因，常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)病，年發(fā)病率為0.6~4/10萬(wàn)人，可發(fā)生于任何年齡，男性略高于女性。美國(guó)及歐洲發(fā)病高峰在50~74歲。我國(guó)以兒童及青壯年為多見(jiàn)，10~30歲居多。多數(shù)報(bào)道無(wú)季節(jié)傾向，但在我國(guó)石家莊地區(qū)的農(nóng)村，多在夏秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行。90年代三大研究熱點(diǎn)：分子模擬機(jī)制，臨床亞型，治療。,四、病因,目前基本肯定與免疫密切相關(guān)。 1、病前感染因子：因多數(shù)病人（60%）是在某種類(lèi)型的感染性疾病后

4、發(fā)生的。故懷疑本病和病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，最常見(jiàn)于感冒或腹瀉后，前驅(qū)感染因子或致病因素：CMV,EBV,HIV,皰疹病毒等.空腸彎曲菌、支原體等感染，疫苗、藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂）及手術(shù)也可誘發(fā)。90年代C.jejuni報(bào)道較多，且認(rèn)為其與較重的軸索性病例有關(guān)。,五、發(fā)病機(jī)制,分子模擬學(xué)說(shuō)認(rèn)為：AIDP的發(fā)病是由于病原體（如乙肝病毒）的某些組分脂多糖與周?chē)窠?jīng)組分GM分子結(jié)構(gòu)相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞 及GM抗

5、體，攻擊周?chē)窠?jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周?chē)窠?jīng)脫髓鞘。,六、病理,1、病變部位：涉及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)、周?chē)窠?jīng)和顱神經(jīng)。以前根、神經(jīng)干及神經(jīng)叢的改變最明顯。也可累及脊膜腦膜及中樞神經(jīng)和植物神經(jīng) 2、組織學(xué)特點(diǎn) 早期：神經(jīng)根或神經(jīng)纖維充血水腫。 中期：周?chē)窠?jīng)局限的節(jié)段性脫髓鞘，伴炎性的細(xì)胞反應(yīng)。臨床進(jìn)展 后期：炎癥消退，主要為髓鞘再生，一般無(wú)軸索改變，但嚴(yán)重病例可發(fā)生軸索變性或前角細(xì)胞

6、逆行性退變，肌肉可呈失神經(jīng)萎縮?；謴?fù),七、臨床表現(xiàn),（一）前驅(qū)癥狀： 約半數(shù)以上病人可追朔到病前1-4周有呼吸道或胃腸道感染癥狀，或有疫苗接種史。（二）起病形式： 多為急性或亞急性起病，病程分為進(jìn)展期，穩(wěn)定期和恢復(fù)期。半數(shù)病人起病后癥狀逐漸加重，在2周達(dá)高峰，少數(shù)起病后1-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢癱及呼喚肌麻痹。,,（三）癥狀和體征 涉及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、顱神經(jīng)和植物神經(jīng) 1 運(yùn)動(dòng)： 80%病

7、人先出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，然后逐漸向上發(fā)展，累及上肢及顱神經(jīng)。偶有雙側(cè)面癱開(kāi)始。特點(diǎn)：對(duì)稱(chēng)，軟癱，腱反射早期喪失，甚至肌力尚存區(qū)亦可如此，且多數(shù)病人肢體近端無(wú)力更明顯，嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹。共濟(jì)失調(diào)。,,2 感覺(jué) ： 半數(shù)有遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)異常如針刺感、麻木，蟻?zhàn)吒?，燒灼感等，可伴疼痛?5~50%）。感覺(jué)障礙可先于癱瘓或于癱瘓同時(shí)出現(xiàn)。客觀檢查可有輕度“手套-短襪”樣感覺(jué)減退。少數(shù)病人可有振動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)減退。也可始終無(wú)感覺(jué)異常

8、。,,3 顱神經(jīng)障礙： 半數(shù)以上病例出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，多為雙側(cè)麻痹。成人中以雙側(cè)周?chē)悦姘c最常見(jiàn)，但不一定對(duì)稱(chēng)，偶有單側(cè)。兒童以后組顱神經(jīng)麻痹更為常見(jiàn)。其他顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、三叉、副神經(jīng)）也可受累，F(xiàn)isher綜合癥。部分Horner征。,,4 植物神經(jīng)功能障礙 65%可出現(xiàn)，多見(jiàn)于重癥患者，自主神經(jīng)癥狀常見(jiàn)有體位性低血壓、皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙。偶有短暫的大小便潴留或失禁（逼尿肌癱瘓引起）

9、，亦可出現(xiàn)高血壓，心動(dòng)過(guò)速，心律不穩(wěn)，竇緩等，可猝死。以上癥狀多在其他表現(xiàn)開(kāi)始恢復(fù)的同時(shí)亦有好轉(zhuǎn)，但血壓不穩(wěn)可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，一般無(wú)復(fù)發(fā)。,5 呼吸肌麻痹 占25~30%，多數(shù)于發(fā)病3~12天出現(xiàn) 原因：（1）病變侵犯頸、胸神經(jīng)根，損害膈肌、胸腹肌使呼吸肌癱瘓。（2）舌咽、迷走神經(jīng)受累，影響吞咽及咳嗽反射，使分泌物排泄障礙。（3）嚴(yán)重者侵犯延髓，至延髓水腫造成呼吸肌麻痹。（4）植物神經(jīng)功能障礙，使支氣管、肺滲出、水腫造成呼

10、吸困難。 因此呼吸肌麻痹是本病最嚴(yán)重癥狀，一旦發(fā)生可危機(jī)生命，尤要重視,八、輔助檢查,1、腦脊液： 蛋白細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)不高， 是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，逐漸升高，至第3周蛋白增高最明顯，20%患者蛋白始終不高，與病情無(wú)關(guān)。少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)（20~30）×106L?？梢?jiàn)寡克隆區(qū)帶2、嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動(dòng)過(guò)速和T波改變最常見(jiàn)，如T波低平，QRS波電壓增高

11、，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。,3、電生理檢查（NCV和ENG）,對(duì)GBS的確診很重要。比CSF蛋白增高更靈敏，發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，甚至傳導(dǎo)阻滯；NCV減慢可在疾病早期2-3天出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)有時(shí)較NCV減慢更多見(jiàn)； 軸索損害以遠(yuǎn)端波幅(CMAP)減低甚至不能引出為特征，預(yù)后差。由于病變的節(jié)段性及斑點(diǎn)狀特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目

12、有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。,,4、腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺(jué)神經(jīng)，GBS以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。,九、臨床分型,Griffin等（1996年）根據(jù)GBS的臨床，病理及電生理表現(xiàn)分成以下類(lèi)型：（1）運(yùn)動(dòng)感覺(jué)型：即經(jīng)典AIDP（2）急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病(AMAN);為純運(yùn)動(dòng)型。主要特點(diǎn)是病情重，少有呼吸肌受累，24~48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后

13、差。國(guó)外學(xué)者將中國(guó)發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱(chēng)作“中國(guó)癱瘓綜合癥。,,（3）急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病（AMSAN）；發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴(yán)重，預(yù)后差。（4）Fisher綜合癥：占5%，被認(rèn)為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。符合GBS的其他特征，部分有輕度無(wú)力和感覺(jué)減退，80%GQ1b抗體陽(yáng)性，與腦干腦炎鑒別。,十、 診斷標(biāo)準(zhǔn),2001年GBS的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、亞急性進(jìn)展的軟癱2、發(fā)病時(shí)雙側(cè)同時(shí)受累

14、，且有強(qiáng)烈對(duì)稱(chēng)趨勢(shì)3、腱反射減低且通常完全消失4、排除可能引起迅速進(jìn)展型軟癱的其他疾病5、存在感覺(jué)障礙6、整個(gè)病程未出現(xiàn)感覺(jué)障礙7、無(wú)力從眼外肌開(kāi)始8、存在共濟(jì)失調(diào)9、存在 GQ1b抗體,,10、無(wú)力始發(fā)于面肌吞咽肌或舌肌。11、脫髓鞘改變的電生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)12、脫髓鞘改變病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)13、軸索變性的電生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)14、軸索變性的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 其中1~4條為基本標(biāo)準(zhǔn),,各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、運(yùn)動(dòng)—感覺(jué)型：

15、1~4+52、純運(yùn)動(dòng)型：1~5+63、MFS：1~4+7~8、94、球變異型：1~4+10 無(wú)力從球部肌肉開(kāi)始， 然后累及肢體?；謴?fù)慢。5、脫髓鞘型：1~4+116、原發(fā)軸索型：1~4+14,7、感覺(jué)型：少見(jiàn)，感覺(jué)癥狀，對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)喪失，肌力正常，腱反射消失，進(jìn)展慢，與CIDP鑒別 8 全自主神經(jīng)功能不全變異型（急性） 9 復(fù)發(fā)型 3%,一般少于2次，可以數(shù)周，常因感染或手術(shù)后復(fù)發(fā)。,,應(yīng)對(duì)診斷提出疑問(wèn)

16、的要點(diǎn)：①明顯而持久的不對(duì)稱(chēng)性癱瘓。②持久的膀胱、直腸功能障礙。③起病時(shí)有膀胱、直腸功能障礙。④腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞＞50×106L。⑤腦脊液中出現(xiàn)多形核白細(xì)胞。⑥有明確的感覺(jué)障礙水平。,,否定GBS診斷的要點(diǎn)。（1）有近期濫用六碳類(lèi)物質(zhì)史（如揮發(fā)性溶齊，n-已烷和甲基n-丁基酮），包括噴漆或成癮性粘膠吸入。（2）有卟啉代謝異常，提示急性發(fā)作性卟啉病。（3）近期有白喉感染史。（4）有符合鉛中毒性周?chē)窠?jīng)病的臨床特征（上肢無(wú)和

17、伴腕下垂，可以不對(duì)稱(chēng)），以及有鉛中毒的證據(jù)。（5）單純感覺(jué)異常綜合征。（6）有肯定的偶可與GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒，癔癥性癱瘓或中毒性周?chē)窠?jīng)病等。,十一鑒別診斷,,主要與引起四肢癱瘓的疾病鑒別，如周期性麻痹，急性脊髓炎，脊髓灰質(zhì)炎，肉毒中毒，血樸啉病以及急性農(nóng)藥（有機(jī)磷）及其他原因引起的多神經(jīng)病,與急性脊髓炎的鑒別要點(diǎn),十二、病程及預(yù)后,1、急性起病：約半數(shù)病人急性起病，呈良性自限性病程，預(yù)后較好。通常在1至2周內(nèi)

18、癥狀最重，可于二至三天內(nèi)使原來(lái)完全正常人突然臥床不起甚至需用呼吸肌，病情穩(wěn)定后2至4周開(kāi)始恢復(fù)，其恢復(fù)幾乎與病同樣是戲劇性的迅速，整個(gè)病程平均持續(xù)12周，若需用呼吸肌的病人可為半年。約75%病人完全恢復(fù)，10%可能遺留后遺癥（下肢無(wú)力伴垂足，手無(wú)力，肌萎縮或面癱）,,2、頓挫式起?。河幸贿M(jìn)展期，停于某水平而后再進(jìn)展如此循環(huán)往復(fù)直到極其，恢復(fù)期也是如此進(jìn)程。3、亞急性起?。菏侵赴闅v時(shí)幾個(gè)月的緩慢進(jìn)展，有時(shí)與CIDP難以鑒別，但現(xiàn)在一般認(rèn)

19、為其起病形式可有助于鑒別，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大。4、約3~5%病人可復(fù)發(fā)，死亡較少見(jiàn)。兒童比成人恢復(fù)快且完全，老年及病情嚴(yán)重者恢復(fù)慢且預(yù)后差。,十三、治療,（一）對(duì)癥治療：由于病情可能迅速惡化，疑為GBS的患者一般應(yīng)住院觀察，監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括生命體征和吞咽能力及呼吸功能，在呼吸能力減低自主神經(jīng)調(diào)控失常及干咳所至疲憊發(fā)展之危機(jī)狀態(tài)前，即應(yīng)安排重癥監(jiān)護(hù)和氣管插管。這樣的早期干預(yù)可使生命危機(jī)大致得以防止，死亡率已由15%減低至2%（二）病因治療：目的

20、是抑制炎癥反應(yīng)、消除致病因子對(duì)神經(jīng)的損害，并促進(jìn)神經(jīng)再生。兩種治療可能使病人獲益：,1、血漿交換：（PE） 可去除血漿致病因子，于1978年開(kāi)始應(yīng)用于急性GBS的治療，取得了較好的效果，較有影響的是兩次大規(guī)模多中心對(duì)照研究：1985年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了PE與傳統(tǒng)治療對(duì)于GBS的臨床療效，PE明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。1987法國(guó)的研究組證實(shí)了上述結(jié)果。認(rèn)為PE能有效促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短療程，減輕后遺癥對(duì)GBS有效，早期治療效果更好；病

21、情越輕，效果越好，提倡有條件應(yīng)積極PE治療。一般建設(shè)2周內(nèi)交換6次，每次交換2-3L。復(fù)發(fā)后仍有效,,2、大劑量免疫和球蛋白（IVIG） 近年來(lái)臨床常用，證實(shí)IVIG治療AIDP是有效的機(jī)制：可能通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子或由于大量抗體阻斷了抗原與淋巴細(xì)胞表面抗原受體結(jié)合等有關(guān)。應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人0.4g/kg.d，連用5天。一般認(rèn)為可縮短病程，促進(jìn)恢復(fù)。其效果至少與PE相仿。副作用少 1997年英國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模臨

22、床試驗(yàn)，入組383例，觀察48周，比較了IVIG、PE及二者聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)IVIG與PE單一治療均有效，其效果至少與PE相仿，聯(lián)合治療稍優(yōu)于單一治療，但差異無(wú)顯著性，所以無(wú)累加效益，故推薦單一治療。,,3、皮質(zhì)類(lèi)固醇（corticosteroids）： Hughes等自20世紀(jì)80年代初至今的臨床研究認(rèn)為，無(wú)論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無(wú)效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。國(guó)外一項(xiàng)大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)囼?yàn)，242例AIDP患者于發(fā)病1

23、5天內(nèi)隨機(jī)用甲基強(qiáng)的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，每日1次，連用5天，功能改善并無(wú)顯著差異。,,總之，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法，選用何種療法，當(dāng)因人制宜，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，而IVIG簡(jiǎn)便，在任何醫(yī)院都可進(jìn)行，且適合于各類(lèi)患者，但軸索變性著效果差。兩種療法對(duì)復(fù)發(fā)病例亦有效，費(fèi)用都很昂貴。建議只用于重癥患者，反復(fù)復(fù)發(fā)著可加激素或其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。4、康復(fù)治療：可進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針

24、灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等應(yīng)及早開(kāi)始。,,總的預(yù)后是樂(lè)觀的，大部分GBS患者完全恢復(fù)或遺留輕微的下肢無(wú)力，取決于：年齡、病前腹瀉史及CJ感染，病情輕重、軸突變性超過(guò)脫髓鞘的程度等因素，以及人為因素如治療方法和時(shí)機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期有效治療的意義，支持療法對(duì)降低嚴(yán)重病例的死亡率也很重要，及時(shí)合理的使用輔助呼吸至關(guān)重要。約10%患者可出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，多發(fā)生在病性嚴(yán)重、進(jìn)展快、軸索變性和需長(zhǎng)期輔助通氣的患者。疾病早期的主要死因是心跳驟停、成人呼吸窘