心血管相關(guān)檢查全解

1、郎明健,心血管相關(guān)檢查及臨床應(yīng)用,心血管病相關(guān)檢驗及檢查方法,心血管疾病檢驗心血管疾病檢查,,心血管疾病檢驗,冠狀動脈疾病的危險因素檢測,心肌損傷和心肌梗死檢測,心力衰竭和心臟功能檢測,3,,血脂組合   常用的總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）、低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）四項外，有條件的實驗室可增加測定載脂蛋白ai（apoal）、載脂蛋白b（apob）、脂蛋白a[lp（a）同型半胱氨

2、酸（hcy）  hcy水平升高與遺傳因素和營養(yǎng)因素有關(guān)?，F(xiàn)認為hcy反應(yīng)性的增高是引起血管壁損傷的重要因素之一，它與心肌梗死和心絞痛的發(fā)生率和死亡增高有關(guān)。超敏c反應(yīng)蛋白（hs-crp） hs-crp可對表觀健康的人群預示未來發(fā)生脈管綜合征的可能性，對急性冠脈綜合征（acs）病人則是預后指標。心肌梗死后的hs-crp水平預示未來冠心病的復發(fā)率和死亡率，和梗死面積無關(guān)。,冠脈疾病的危險因素檢測,,,全球,

3、中國,心肌損傷和心肌梗死檢測,心肌肌鈣蛋白（ctn）  ctn是目前診斷心肌損傷、壞死時特異度和敏感度較高的生物標志物。ctn特別有利于診斷遲到的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛（uap）、心肌炎的一過性損傷。肌酸激酶mb同功酶（ck-mb）可用于急性心肌梗死的診斷、動態(tài)監(jiān)測及療效觀察。肌酸激酶（ck）  急性心肌梗死時總ck活性升高顯著，約在梗死后4～6h升高，24h達峰值，如無并發(fā)癥3～4日恢復

4、正常。肌紅蛋白（mb/myo）  肌紅蛋白是目前較好的早期標志物，該指標靈敏度高，峰值早，與心電圖結(jié)合能提高心肌梗死早期診斷的有效率，是溶栓治療中判斷有無再灌注的較敏感而準確的指標。,腦鈉肽（bnp）bnp是診斷慢性心力衰竭和評價心臟功能的最佳心肌標志物，尤其可鑒別診斷心源性還是肺源性心力衰竭，bnp不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。研究資料顯示，心衰患者血漿bnp水平隨心力衰竭嚴重程度的增加而升高，是評

5、價心功能的敏感指標，是嚴重心力衰竭患者一年期心血管事件發(fā)生的獨立危險因子。　　內(nèi)皮素（et） et是由血管內(nèi)皮細胞合成和釋放的血管活性肽，對心血管起主要作用的是et-1，可引起血管收縮，尤以冠狀動脈最為敏感，研究顯示：et-1在心力衰竭患者明顯升高，其增高水平與心力衰竭嚴重程度及預后相關(guān)。,評價心臟功能的檢測,鏈接:指標選擇示例,Hcy(同型半胱氨酸)：對于那些血脂正常，膽固醇又不高的人群；有嚴重動脈粥樣硬化性疾病和家族史

6、人群；有早期（<50歲）冠心病、腦血管和或外周血管病癥狀的人群，應(yīng)進行血漿hcy檢測以預測冠脈疾病風險。 ctn(心肌肌鈣蛋白)：對非st段抬高的疑似acs的患者應(yīng)進行ctn的測定。如就診時檢測為陰性，則應(yīng)于6～9h和12～24h內(nèi)再次采血，動態(tài)檢測ctn。如果檢測值超過參考范圍上限（第99百分位值），預示存在心血管事件的危險。進行心肌損傷診斷時，如果沒有條件檢測ctn，可以檢測ck-mb和ck。Bnp(腦鈉肽）：對有相應(yīng)

7、的臨床癥狀、疑為心力衰竭的患者，有助于確立心力衰竭的體外診斷診斷。,心血管疾病輔助檢查方法,1.常規(guī)心電圖2.動態(tài)心電圖3.心臟超聲心動圖4.平板運動試驗5.冠狀動脈造影6.螺旋CT7.食道調(diào)搏,1.心電圖（簡稱ECG） 指的是心臟在每個心動周期中，由起搏點、心房、心室相繼興奮，伴隨著心電圖生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復過程的客觀指標。一般的

8、心電圖分為12個導聯(lián)。,優(yōu)點：定量、準確、簡便、快捷、可靠、經(jīng)濟,臨床上的應(yīng)用：可顯示心臟電生理、解剖、代謝和血流動力學改變，并提供各種心臟病確診和治療的基本信息。判斷心律失常類型。具有心肌梗塞可能的先兆癥狀如胸痛、頭暈、或昏厥的病人的首選檢查。診斷心絞痛。當冠狀動脈供血不足引起心絞痛發(fā)作時，心電圖會發(fā)生變化。部分病人心房心室肥厚可在心電圖上表現(xiàn)出來。對心肌疾患心包炎的診斷有一定的幫助。幫助了解某些藥物和電解質(zhì)紊亂及酸堿

9、失衡對心肌的影響。危重病人的心電監(jiān)測。,,2. 動態(tài)心電圖DCG/ Holter心電圖 DCG可連續(xù)記錄24小時心電活動的全過程，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血。動態(tài)心電圖是普通心電圖的補充，二者缺一不可，不能互相代替，何時需要做哪種檢查，要由醫(yī)生確定。,優(yōu)點：能記錄二十四小時內(nèi)心電圖形,不足：,1. 因為它的記錄導聯(lián)有限(2－3個)，不能反映整個心臟的情況；2. 因為病人處于活動狀態(tài)，多少

10、都會給心電圖的記錄質(zhì)量帶來影響。,臨床應(yīng)用：1.心律失常：觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和 心律的動態(tài)變化。2.對各種心律失?；颊呖蓹z測出有無威脅生命的心律紊亂。3.常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致4.各種心律失常的檢測。5.廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評價研究工作。6.可應(yīng)用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時治療。,3.超聲心動圖,是應(yīng)用超聲波回聲探查心臟和大血管以獲取

11、有關(guān)信息的一組無創(chuàng)性檢查方法。目前已有四種方法：M型、二維、造影（用于診斷分流性疾病、心血管解剖結(jié)構(gòu)的研究、分析復雜先天性心血管畸形中有重要價值、通過心肌灌注造影了解心肌灌注情況和冠脈儲備功能）和多普勒超聲心動圖。臨床上以二維超聲檢查為主。,作 用：,M型超聲心動圖和二維超聲心動圖可實時觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)，對急性心肌梗死的并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔內(nèi)附壁血栓形成等有重要診斷價值。對冠心病、高血壓性心臟

12、病、肺心病、大血管疾患也有輔助診斷價值。 一種超聲造影心肌灌注顯影增強檢查法對冠心病的診斷有意義。,4.運動平板實驗,一種心臟負荷試驗 心臟的運動負荷逐漸增加（可控制） 醫(yī)生連續(xù)觀察ECG、HR、BP、癥狀,冠心病的輔助診斷 檢測冠心病人缺血的部位、程度，選擇高危病人進行PCI和CABG PCI或CABG（冠脈搭橋術(shù)）后再狹窄的判定 檢測心梗病人有無存活心肌或缺血心肌 評估心臟病患者

13、預后、評價療效 評定心臟功能，安排病人活動量，制定體育療法運動量 評價竇房結(jié)功能 評估全面的身體狀況,運動心電圖的作用,體格檢查 診斷胸痛、胸悶等原因，預測、發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控冠心病， 檢出早期高血壓 了解運動引起的心律失常 了解各種心血管病對運動的反應(yīng) 評估療效、預后、冠心病缺血閾值、冠脈儲血及心 功能狀況 用于康復治療,適 應(yīng) 證,絕 對 禁 忌 證,急性心梗(2天內(nèi)） 未控制的不

14、穩(wěn)定型心絞痛、癥狀明顯的心力衰竭 產(chǎn)生癥狀或血流動力學障礙的未控制心律失常 急性心肌炎、心包炎、風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎 嚴重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全 嚴重高血壓、顯著低血壓 急性肺栓塞、肺梗塞 運動引起加重或影響運動的非心源性疾病 下肢栓塞 患者拒絕接受運動試驗,臨床應(yīng)用 —— 懷疑冠心病,臨床應(yīng)用,肥厚非梗阻型心肌病的運動耐量、療效、血壓、反應(yīng)運動致心律失常的評價擴張型心肌病

15、的運動耐量，療效,高 血 壓,心 肌 病,檢出早期高血壓,心律失常,利用EET誘發(fā)并發(fā)現(xiàn)心律失常明確兒茶酚胺增高或缺血相關(guān)的惡性心律失常及所致暈厥原因,5.冠脈造影,將導管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。冠狀動脈造影是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的論斷方法，醫(yī)學界號稱其為“金標準”。冠狀動脈造影

16、術(shù)的死亡率約在0.11％－0.14％，心肌梗死率約在0％－0.06％； 造影前禁食6小時以上,適應(yīng)癥：1.擬行手術(shù)治療的冠心病患者。2.擬行瓣膜置換術(shù)前了解有無冠狀動脈疾病。3.經(jīng)冠狀動脈溶栓治療或行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）。4.冠狀血管重建術(shù)后復查冠狀動脈通暢情況。5.不典型心絞痛或原因不明的胸痛而需確診者。6.疑有先天性冠狀動脈畸形或其它病變者

17、如冠狀動靜脈瘺和冠動脈瘤等。禁忌癥：1.對碘過敏。 2.合并嚴重心肺功能不全。 3.合并嚴重心律失常和完全性房室傳導阻滯等。 4.電解質(zhì)紊亂。 5.嚴重肝、腎功能不全。,6.螺旋CT,采用滑環(huán)技術(shù)，將電源電纜和一些信號線與固定機架內(nèi)不同金屬環(huán)相連運動的X射線管和探測器滑動電刷與金屬環(huán)導聯(lián)。球管和探測器不受電纜長度限制，沿人體長軸連續(xù)勻速旋轉(zhuǎn)，掃描床同步勻速遞進掃描軌跡呈螺旋狀前進，可快速、不間斷地完成容積掃描。,,優(yōu)點(與

18、常規(guī)CT相比)： 1.整個器官或一個部位一次屏息下的容積掃描，不會產(chǎn)生病灶的遺漏。 2.單位時間內(nèi)掃描速度的提高，減少了運動偽影,使造影劑的利用率提高，節(jié)省造影劑用量，據(jù)報告可節(jié)省50％左右。 3.可任意地、回顧性重建，無層間隔大小的約束和重建次數(shù)的限制。 4.容積掃描，提高了多方位和三維重建圖像的質(zhì)量。,,6. 經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP),,是經(jīng)食管電極對心臟進行心外起搏, 主要用于測定竇房結(jié)功能及診斷和鑒別診斷室上

19、性心動過速(SVT)。具有無創(chuàng)、安全、不需X光透視、操作方便、無需嚴格消毒、 無需昂貴設(shè)備和重復性好等特點,已為國內(nèi)外廣泛采用,TEAP所需設(shè)備,刺激儀有較完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2頻率連續(xù)可調(diào)具有P波或R波同步功能脈沖輸出電壓:食道 0-50V,心內(nèi) 0-8V脈寬:食道 5-10ms,心內(nèi) 2ms導管電極：食道電極的起搏閾值與電極面積和間距有關(guān),通常呈負相關(guān)。6F和7F雙極和多極起搏導

20、管,目前多采用4-6極導管,電極間距1-3cm, 電極寬度5mm。,,記錄儀：單導、三導或多導ECG儀同步記錄。檢查前準備病人應(yīng)停用可能會影響結(jié)果的藥物至少5個半衰期。向病人及其家屬說明該檢查的必要性、安全性和大致操作過程及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)。檢查ECG儀、刺激儀和電極導管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。,,導管電極先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分鐘,再用生理鹽水沖洗,最后涂無菌液體石蠟。病人取臥位,以1

21、%的地卡因作咽后壁噴霧麻醉,電極前端略彎一弧度,自鼻孔隨吞咽動作緩慢插入食道。導管插入深度根據(jù)病人身高確定即身高(cm)/10+20,一般為34-40cm;或以病人的耳劍間距(耳垂至劍突基底部) 加8cm為實際插管深度,后者方便實用,1次成功率達95%以上。,TEAP操作方法,,插管后記錄導管各極的單極ECG,以P波呈正負雙向且振幅最大, QRS波呈QR型處的兩相鄰電極為最佳起搏電極,然后固定電極導管。將導管輸出端與刺激儀相連,用E

22、CG儀監(jiān)護和記錄, 以快于受檢者自身心率10-15次/min的頻率刺激,逐漸增加輸出電壓, 直至起搏刺激能穩(wěn)定奪獲心房即為起搏閾值,起搏電壓閾值因人而異,一般為15-25V。以高于閾值電壓2-3V為起搏刺激電壓,根據(jù)病人的實際情況采用不同的刺激方案。,主要用途有,1. 竇房結(jié)功能檢查； 2. 房室傳導功能評估； 3. 各種折返現(xiàn)象及心動過速的電生理研究； 4. 預激綜合征電生理研究； 5. 特殊傳導現(xiàn)象的檢查如空隙、多徑傳導

23、等； 6. 折返性心動過速的食道調(diào)搏治療； 7. 食道心房起搏； 8. 心臟負荷實驗及食道心室起搏。,注意事項,1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長時心臟停跳，當停跳時間大于4秒時，應(yīng)立即起搏。 2.對旁道前傳ERP240次/分的起搏頻率，以免1:1下傳心室發(fā)生危險。作經(jīng)食道心室起搏時，亦禁用>240次/分的頻率。 3.作經(jīng)食道心電生理診療，特別是作TEVP時宜備好除顫器、人工呼吸