射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭防治策略

1、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭防治策略,余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 馮天元,2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略,根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（50%）LVEF中間心衰（HF-mrEF）（40%--49%,,心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征,1、

2、采用心衰新的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),,5年內(nèi)死亡率,,2、強(qiáng)調(diào)心衰要早篩早診，加強(qiáng)預(yù)防,,,對于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I類推薦，B類證據(jù)),對于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI [I級推薦，A類證據(jù)]、ARB [I級推薦，A類證據(jù)]、ARNI[I類推薦，B-R類證據(jù)])聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻

3、滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率對于NYHA II或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率 [I類推薦，B-R類證據(jù)],3、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為HF-rEFⅠ類推薦,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(

4、17)30107-0Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2017 美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)美國心衰學(xué)會(huì)(HFSA)指南,2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心衰診斷治療指南,,4、心臟再同步化治療（CRT）對LBBB，QRS波時(shí)限推薦為≥130ms推薦左室多部位起搏可用于常規(guī)CRT無效

5、者增加了關(guān)于希氏束起搏。5、加強(qiáng)心衰的綜合管理，建立長期隨訪制度。心衰是一種慢性病，對患者長期隨訪管理非常重要。,2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略,根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（50%）LVEF中間心衰（HF-mrEF）（40%--49%,,心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏?/p>

6、血分?jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征,HF-pEF定義,心肌重構(gòu)和功能障礙心肌僵硬和心肌肥厚,,炎性反應(yīng)、心室心房間藕聯(lián)不協(xié)調(diào)、內(nèi)皮功能障礙、心率變時(shí)性異常，心肌和骨骼肌能量異常、代謝異常、灌注異常，肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全等,左心室舒張期充盈受損心搏量減少左心室舒張末期壓增高,,再住院率高,1/3的患者一年內(nèi)再住院。再住院死亡率1年22%~29%5年達(dá)65%。,射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的預(yù)后,2018年中國心

7、力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略,2018年中國心力衰竭指南診斷流程,,HFpEF缺乏經(jīng)過驗(yàn)證的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷需得到靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟功能客觀測量的支持,1、有典型有心力衰竭的癥狀和（或）體征2、射血分?jǐn)?shù)≥50%，且左室不大3、BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml；4、至少符合以下一條附加標(biāo)準(zhǔn)：a、有相關(guān)結(jié)構(gòu)性

8、心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）b、舒張功能不全；排除瓣膜病和其他心肌病等。5、流行病學(xué)符合本病特征：多為老年患者、女性，高血壓或長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房顫動(dòng)等除外心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等發(fā)病者?？梢蓵r(shí)應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或測量左室充盈壓是否升高。,2018年中國心力衰竭指南分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),,E/e’舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度,臨床評估,1.評

9、估引起HFpEF的心臟病因評估病因包括高血壓、房顫、冠狀動(dòng)脈疾病、變時(shí)功能不全、肺動(dòng)脈高壓、瓣膜疾病等伴有高血壓的心衰患者在接受抗高血壓治療后，可改善部分舒張功能。2.評估引起HFpEF加重的心外病因阻塞性睡眠呼吸障礙、慢性腎病、糖尿病、肥胖、貧血、慢性阻塞性肺病等合并非心源性合并癥越多的心衰患者，其全因住院率越高。,2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射

10、血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略,還未能找到真正降低這些HFprEF患者死亡率和再住院率的方法，適用于所有HFrEF患者的經(jīng)典治療方案并不適用于HFpEF患者及時(shí)處理HFpEF患者的合并癥，對患者的治療及預(yù)后均有重要意義,一、主要針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素(2018年中國心力衰竭診斷和治療指南),1、積極控制血壓目標(biāo)值＜130/80 mmHg優(yōu)選ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑，或聯(lián)合應(yīng)用。2、應(yīng)用利尿劑消除液體

11、潴留和水腫、緩解肺淤血，改善心功能。3、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等控制慢性房顫心室率:β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米;或轉(zhuǎn)律治療糖尿病、控制血糖：可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑治療肥胖,一、主要針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素(2018年中國心力衰竭診斷和治療指南),,4、血運(yùn)重建治療：冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺

12、血，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)5、不推薦常規(guī)使用硝酸酯類藥物改善活動(dòng)耐量或生活質(zhì)量6、不推薦HFpEF患者常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑7、地高辛不改善心肌的松弛，也不推薦使用，,二、新型治療藥物的探索,1.磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑研究結(jié)果：PDE-5抑制劑不能使運(yùn)動(dòng)耐力或臨床癥狀顯著改善。2.內(nèi)皮素受體抑制劑有關(guān)內(nèi)皮素受體抑制劑的大型臨床研究均未取得理想結(jié)果。3.可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動(dòng)劑sGC激動(dòng)劑（Verici

13、guat）各劑量治療12周未改變主要療效指標(biāo)NT-proBNP水平及左心房容積。,4.沙庫巴曲纈沙坦抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活PARAGON-HF(Efficacy and Safety of LCZ696 Compared to Valsartan, on Morbidity and Mortality in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction)研究正在進(jìn)行

14、中。PARAMOUNT(The Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fractionTrial)研究已證實(shí)可降低HFpEF患者的心衰住院次數(shù)及心血管死亡率。,二、新型治療藥物的探索,,,,,HFrEF癥狀 & 進(jìn)展,,,,利鈉肽系統(tǒng)(NPS),NPRs,NPs,,,,,,

15、,,抑制心室重構(gòu),,擴(kuò)張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮,收縮血管,,,作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng),沙庫巴曲 (AHU377; 前體藥物),LBQ657(NEP 抑制劑),PARAMOUNTⅡ期臨床研究,對來自13個(gè)國家的301名患者的II期研究，比較ARB纈沙坦與LCZ696對HFpEF患者利鈉肽（NT-proBNP）濃度的影響。,PARAMOUNTⅡ期臨床研究,結(jié)果：與纈沙坦相比LCZ696降低N

16、T-proBNP水平23%。LCZ696還可以減少左心房擴(kuò)大，并改善心力衰竭的癥狀，耐受性好，不良事件和總不良事件少。,NT-proBNP at 4, 12, and 36 weeks in the LCZ696 and valsartan groups,Changes in NYHA and clinical composite assessment showing percentage of patients who have wo

17、rsened, remained unchanged, or improved for each measure.,沙庫巴曲/纈沙坦對HFpEF患者左心室心肌形變能力的影響,超聲二維散斑跟蹤分析,評估36周其左心室心肌整體縱向應(yīng)變（GLS）和整體圓周應(yīng)變（GCS）沙庫巴曲纈沙坦組60例，纈沙坦組75例，,三、非藥物治療,1、減輕體重、戒煙、低鹽飲食2、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練正規(guī)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下逐漸性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可在一定程度上提高HFpEF患者的運(yùn)動(dòng)能力，可

18、改善癥狀，再住院率顯著減少、延緩心衰惡化。,埋藏式的肺動(dòng)脈壓監(jiān)測裝置,可植入埋藏式的肺動(dòng)脈壓監(jiān)測裝置實(shí)時(shí)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓83%的HFpEF患者在早期即出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高現(xiàn)象在出現(xiàn)明顯的心衰癥狀前進(jìn)行抗心衰藥物的強(qiáng)化治療，避免病情惡化，住院率可降低52%。,3.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測指導(dǎo)心衰治療,四、易感表型和臨床表型的HFPEF表型特異性治療策略,HFpEF患者需更有針對性的個(gè)性化治療策略。HFpEF易感表型肥胖及代謝綜合征及糖尿病表型高血

19、壓表型腎功能不全表型冠心病表型根據(jù)臨床表型分型肺循環(huán)充血心臟變時(shí)性異常肺動(dòng)脈高壓骨骼肌乏力心房顫動(dòng)表型,Shah SJ,et.Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Multiorgan Roadmap. Circulation. 2016 July 5; 134(1):,謝謝,,,,,,,,,,,,，妊娠期有圍生期心肌病同時(shí)又有心衰癥

20、狀的患者，可用泌尿劑、β受體阻滯劑，但不能用ACEI、ARB，也不能應(yīng)用不同受體的拮抗劑。當(dāng)然，在抗凝治療里面，一般主張可以應(yīng)用低分子肝素，但不要隨便使用華法林。到了哺乳期時(shí)，如果一定要使用ACEI，可選擇卡托普利或依那普利。因?yàn)槠洳粫?huì)通過乳汁影響到胎兒，而其他ACEI則不能應(yīng)用。,急性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的診斷及其處理,定義：急性心力衰竭指心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，需要緊急處理、危及生命的臨床狀態(tài)。而急性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰

21、竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。常由高血壓急癥、心律失常、心肌缺血和膿毒血癥等引起。HFpEF 診斷ESC 指南診斷 HFpEF 必要條件：1. 心衰癥狀典型癥狀：呼吸急促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、易疲勞或倦怠非典型癥狀：夜間咳嗽、哮喘、食欲減退、老年人意識障礙、

22、抑郁、心悸、頭暈或暈厥2. 心衰體征特異性強(qiáng)：頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性、第三心音/奔馬律、心尖搏動(dòng)移位特異性弱：體重增加（>2 kg/周）、體重下降（嚴(yán)重 HF 者）、組織損耗（惡病質(zhì)）、心臟雜音、外周水腫、肺部啰音/叩診濁音、心動(dòng)過速/脈律不齊、肝大/腹水、脈壓差變小LVEF 正常或者略低+左心室大小正常、BNP 或 NT-proBNP 升高、相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病，舒張功能障礙,,3. 關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)參數(shù)左房

23、容積指數(shù) (LAVI) >34 mL/m2左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI，g/m2) : 男性 ≥ 115 ，女性 ≥ 954. 關(guān)鍵性功能參數(shù)間隔和側(cè)壁平均 e′< 9 cm/sE/e′≥ 135. 生物標(biāo)志物（1）BNP、NT-proBNP與充血嚴(yán)重程度、預(yù)后相關(guān)；升高幅度較急性 HFrEF 低：肥胖、室壁應(yīng)力（室內(nèi)壓/左室內(nèi)徑正相關(guān)，室壁厚度負(fù)相關(guān)）（2）肌鈣蛋白：較急性 HFrEF 低

24、HFpEF 治療1. 處理原則穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)；消除水鈉潴留、改善癥狀；保護(hù)重要器官功能。對于首次就診緊急階段，應(yīng)立即在 60-120 min 內(nèi)緊急處理。對于懷疑有心源性休克的患者，應(yīng)及時(shí)給予藥物或者機(jī)械循環(huán)支持。,,如有呼吸衰竭，則應(yīng)及時(shí)給予通氣支持：氧療/無創(chuàng)/機(jī)械，并根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)入 ICU/CCU 治療。對于急性病因（CHAMP）：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械性原因、肺栓塞引起的急性心衰應(yīng)及時(shí)給

25、予針對病因的治療。 2. 具體治療措施減輕容量負(fù)荷（1）利尿劑ADHERE、OPTIMIZE-HF 研究：急性 HFrEF 較急性 HFpEF 患者血管擴(kuò)張劑應(yīng)用更多，急性 HFrEF 獲益很多（即使血壓不高的情況下）；主張?jiān)诶騽┬Ч患褧r(shí)，增加袢利尿劑劑量或者聯(lián)合噻嗪類利尿劑。合并低鈉血癥時(shí)，可以使用托伐普坦。（2）超濾UNLOAD、CARRESS-HF 研究證實(shí)超濾對 HFpEF 患者與利尿劑組相比終點(diǎn)事件

26、無差異。（3）擴(kuò)張血管：靜脈硝普鈉、硝酸酯、rh-BNPAHF 時(shí)，血管和左室僵硬導(dǎo)致液體重分布至肺靜脈床（順應(yīng)性高）；高血壓（HFpEF 高血壓更多、水平更高）促進(jìn)重分布，進(jìn)而由負(fù)荷誘導(dǎo)的心臟收縮功能、舒張功能減退；導(dǎo)管檢查時(shí)，急性 HFpEF 較急性 HFrEF 患者血壓（BP）更高、每搏量（SV）更高，而 PCMP、PASP 相同；急性 HFpEF 與 HFrEF 比較：硝普鈉相同劑量作用下，HFpEF 患者約

27、較 HFrEF 2.6 倍血壓下降，僅 60%SV、CO（心輸出量）改善；PCMP 降低相同的情況下，HFpEF 患者 4 倍 CO 降低幾率；其主要可能機(jī)制考慮為左室收縮末期回彈率（Ese）更高。高血壓和快速型心動(dòng)過速的治療。,,ASCEND 研究：奈西立肽對急性 HFpEF 和急性 HFrEF 患者，癥狀改善相似；不影響腎功能，也不改善預(yù)后；控制高血壓是治療急性心力衰竭有效措施；擴(kuò)血管治療對急性 HFrEF 患者前向血流有改善

28、作用，但對急性 HFpEF 患者不確定；此外，HFpEF 患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。病因和誘因治療（1）急性冠脈綜合征急性 HFpEF 應(yīng)考慮冠心病和心肌缺血的可能性，臨床中確定其病理生理機(jī)制可能較難（20% 無心肌缺血的 AHF 患者，肌鈣蛋白可達(dá)到/超過診斷 ACS 的水平；負(fù)荷試驗(yàn)的特異性降低），即對于 ACS 與心衰的鑒別診斷較難。明確有缺血時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予藥物或血運(yùn)重建治療。（2）高血壓急癥是急性

29、HFpEF 發(fā)作/加重最常見的病因，首選硝普鈉降壓。腎動(dòng)脈狹窄是急性 HFpEF 的肯定原因，導(dǎo)管檢查 8% 發(fā)生率中，其中 20% 為雙側(cè)。急性 HFpEF 要篩查腎動(dòng)脈狹窄，尤其是「曇花一現(xiàn)」的肺水腫發(fā)作。腎動(dòng)脈狹窄反復(fù)急性心力衰竭發(fā)作，應(yīng)行血運(yùn)重建。（3）治療快速型心律失?？焖傩氖衣史款澥浅Ｒ娬T因，可選用靜脈應(yīng)用艾司洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、西地蘭控制心室率；用胺碘酮或者電復(fù)律糾正室性心動(dòng)過速。對于焦慮、呼吸窘迫患者可應(yīng)用

30、嗎啡，如伴有明顯持續(xù)性低血壓、休克、意識障礙、COPD 的患者禁用嗎啡。正性肌力藥物無適應(yīng)證。預(yù)后短期、長期預(yù)后，稍好于急性 HFrEF 患者，既往 Mayo Clinic 研究、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 注冊研究等均提示 HFpEF 患者臨床預(yù)后稍好。總結(jié) 1. 急性 HFpEF 以高齡、女性、肥胖、血壓高、房顫為特征，尤其高血壓急癥、快速心室率的房顫會(huì)加重病情；2. BNP、NT-proBNP、肌