室性早搏與心力衰竭機(jī)制,臨床特征及中西醫(yī)結(jié)合治療

1、室性早搏與心力衰竭：機(jī)制，臨床特征及中西醫(yī)結(jié)合治療,臨沂市人民醫(yī)院 徐述,室性早搏與心力衰竭：機(jī)制，臨床特征及中西醫(yī)結(jié)合治療,1.心律失常的機(jī)制2.室性早搏與心力衰竭的機(jī)制及臨床特征3.室性早搏與心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療,1.心律失常的機(jī)制,優(yōu)先讓某種離子通過(guò)，另一些離子不容易通過(guò)的特性。影響因素： ①通道直徑與離子直徑：只有通道最小直徑大于某離子直徑時(shí)，該離子才可能通過(guò)。 ②通道中組成親水通道的電荷數(shù)量：

2、有較多的正電荷時(shí)，則正離子不易通過(guò)，反之負(fù)離子不易通過(guò)。,離子通道的選擇性,根據(jù)離子通道選擇性分為鈉通道鉀通道鈣通道氯通道各種通道又分為若干亞型,離子通道的分類(lèi),0相-INa ；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca 內(nèi)流3相-IKr、IKs ； 4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.離子泵、離子交換、逆向轉(zhuǎn)移,心室,離子通道電流,- 82 mV,Antzelevitch and Burashnikov. Ann N Y A

3、cad Sci. 1188:78-86, 2010,心律失常發(fā)生機(jī)理,電解質(zhì)毒性物質(zhì),解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常（對(duì)多個(gè)通道產(chǎn)生作用）,,缺血 缺氧 機(jī)械牽拉,自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物,PVC/VT/VF/AF,,,,,,,,,,,,2.室性早搏與心力衰竭的機(jī)制及臨床特征,VE與心臟功能,1.房室同步性的喪失；2.室間不同步（LBBB）和室內(nèi)不同步(心尖、心底部)；3.充

4、盈不足（配對(duì)間期）或充盈過(guò)度（代嘗間期）；4.QRS增寬使心室收縮的協(xié)調(diào)作用減退；,VE與心臟功能,5.T波與QRS主波方向相反，說(shuō)明心肌的舒張是從心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行（與正常時(shí)相反）；6.VE會(huì)引起B(yǎng)PV(血壓變異性)增大，影響心臟功能和供血；6.頻發(fā)VE或VT對(duì)心功能的影響更大；,在正常情況下，心室內(nèi)層先除極而后復(fù)極，相反，心室外膜后除極而先復(fù)極。這個(gè)除極與復(fù)極順序有利于一定室壁厚度中空腔體的舒張。 這種正常復(fù)極順序的反轉(zhuǎn)導(dǎo)致

5、心室等容舒張時(shí)間及心房壓增加。,,Zhu, and Yan et al: European Heart Journal 2009;30:372-380,VE與心臟功能,,,IVRT,心臟起搏與心臟功能,,持續(xù)心室起搏相當(dāng)于非陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(起源于右室心尖部)。,11 條犬分2組：4條犬為對(duì)照組；另7條犬為右室起搏模擬室性早搏組；觀(guān)察4星期。,右室起搏模擬室性早搏可誘發(fā)擴(kuò)張性心肌病,AKOUM et al: PACE 2011;

6、34:291–295,,,VE與BP,4星期后，右室起搏模擬室性早搏組的犬，左室擴(kuò)大，功能下降,AKOUM et al: PACE 2011;34:291–295,LBBB或RBBB、VE對(duì)心功能的影響,正常心臟的傳導(dǎo)相當(dāng)于左室稍先激動(dòng)，右室稍后激動(dòng)（隱匿性RBBB，心室收縮時(shí)室間隔給左室?guī)兔Γ?，因此，起源于右室的VE（LBBB）對(duì)心功能的影響可能更大。,室性早搏與心肌病,Kennedy 等人的臨床研究認(rèn)為，在心功能正常及無(wú)臨床癥狀的情

7、況下，有頻發(fā)（每24小時(shí)多于1000個(gè)）室性早搏 的人在10年的隨訪(fǎng)期并不比正常人群有較高心臟病發(fā)病率。所以先前認(rèn)為，室性早搏 是“良性”的。然而，新近的臨床證據(jù)及基礎(chǔ)研究表明室性早搏并非那么“良性”！ （N Engl J Med 1985;312:193–7 ；J Am Coll Cardiol 2001;38:364–70.）,室性早搏誘發(fā)的心肌病,病例1： 26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；2D 心臟彩超顯示擴(kuò)張

8、性心肌病及LVEF：43%；　心臟監(jiān)示：２４小時(shí)有２５０００到５６０００個(gè)室性早搏。室性早搏起源于右室流出道的室性早搏(左束支傳導(dǎo)阻滯，II,III,AVF主波向上)。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例1續(xù)：進(jìn)行射頻消融治療后，室性早搏的數(shù)目顯著減少 （每天1100 至1800個(gè)）。6個(gè)月后隨訪(fǎng)，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴(kuò)大的左心室回復(fù)正常，LVEF：58%。,Chugh et al J

9、CE 2000; 11: 328-329,室性早搏誘發(fā)的心肌病,病例2： 34歲女性以心悸, 易疲勞以及頭暈1年入院；2D 心臟彩超顯示擴(kuò)張性心肌病及LVEF：40%；心臟監(jiān)示：２４小時(shí)有40300個(gè)室性早搏。室性早搏起源于左室側(cè)間隔部的室性早搏(右束支傳導(dǎo)阻滯, II,III,AVF主波向下)。,Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8,室性早搏誘發(fā)的心肌病,病例2續(xù)：進(jìn)行射頻消融治療后，室性早搏

10、的數(shù)目顯著減少。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，LVEF：45%。6個(gè)月后隨訪(fǎng)，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴(kuò)大的左心室回復(fù)正常，LVEF：59%。,室性早搏誘發(fā)的心肌病,室性早搏誘發(fā)的心肌病,早在80年代，90年代初，就有一系列臨床證據(jù)提示抗心律失常藥物如索他洛爾和胺碘酮抑制室性早搏對(duì)左心室功能有所改善。（Trobaugh Am J Cardiol 1984;54:1263-1266； Hohnloser,Am Heart J 1992;123:

11、1220-1224; Singh Am J Cardiol 1989;64:943-945； Singh N Engl J Med 1995；333：77-82； Massie Circulation 1996;93:2128-2134）。 1998年，Duffee等人注意到10位有“特發(fā)性”擴(kuò)張性心肌病及4位缺血性心臟病的病人，LVEF≤40%，頻發(fā)室性早搏（多于20000/天）。隨訪(fǎng)后，有4位左心室功能在室性早搏減少后有明顯改

12、善，其中3位服用胺碘酮，另一位服用beta受體阻斷劑。（Mayo Clin Proc 1998；73：430-433）。,室性早搏誘發(fā)的心肌病（45cases）,室性早搏誘發(fā)的心肌病,臨床特點(diǎn)：相對(duì)年輕，VE多（RVOT），心臟擴(kuò)大，LVEF減低，治療后心功能恢復(fù)。,頻發(fā)室性早搏需多長(zhǎng)時(shí)間可誘發(fā)心肌病?（對(duì)于正常心功能的人） 4-8 年？ 室性早搏導(dǎo)致心肌病只發(fā)生在一小部分人（個(gè)體的易感性）； 室性早搏越頻發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)越高；

13、 室性早搏≥20000/天似乎是一個(gè)坎.,室性早搏誘發(fā)的心肌病,單純性房性早搏可誘發(fā)擴(kuò)張性心肌病嗎？,PR稍縮短，但心室的激動(dòng)順序無(wú)改變，因此，AE對(duì)心功能影響小。,(The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial (JAMA 2002;288(24):3115-3123) Pacing (RV pacing) versus Ventricular Backup P

14、acing in Patients With ICD,506例患者, 入選患者置入ICD, 多數(shù)患者NYHA分級(jí)為2級(jí)或以下， LVEF ?40%），無(wú)臨床起搏指證，心室間傳導(dǎo)相對(duì)正常；分2組：：VVI - 40 bpm （n = 256）及 DDDR-70 bpm （n = 250）； 患者研究終點(diǎn)指標(biāo)包括死亡率和因心衰惡化而住院的主要聯(lián)合終點(diǎn) 。,右心室起搏啟示: DAVID試驗(yàn),對(duì)于DDDR-70這一組如果再細(xì)分為:右

15、室起搏少于 ?40%右室起搏在 41%-100% 之間結(jié)論是：右室起搏少于?40%的患者預(yù)后要好 DAVID II 試驗(yàn)顯示右心房起搏通過(guò)自身AV傳導(dǎo)至右室并不增加病死率或心力衰竭住院率。,DAVID試驗(yàn)的啟示,3.室性早搏與心力衰竭的 中西醫(yī)結(jié)合治療,室性早搏的治療,有癥狀者，原則上應(yīng)給予治療。 （1） beta 受體阻斷劑；有左室功能下降者可加ACEI 或 ARB； （2）心律平或胺碘酮等； （3）中藥抗心律

16、失常藥如穩(wěn)心顆粒， 可單獨(dú)使用，或與西藥抗心律失常藥合用，以減小西藥的副作用。 無(wú)癥狀者且左室功能正常，但室性早搏非常頻發(fā)（＞20%或＞ 20000/天）的患者，定期隨訪(fǎng)包括定期心臟超聲?？上仁褂酶弊饔眯〉目剐穆墒СＫ幦鏱eta 受體阻斷劑或穩(wěn)心顆粒。,VE的藥物治療,Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物－－β受體阻滯劑廣泛離子通道作用： β受體阻滯劑競(jìng)爭(zhēng)性與受體結(jié)合后，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的 激活或過(guò)度興奮,減少Ca2+、Na+的內(nèi)流，減少K

17、+的外流 對(duì)離子通道的廣泛作用，使其兼有另外三種抗心律失常藥 物的作用中樞性抗心律失常作用:親脂性β受體阻滯劑能夠有效地通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入中樞，并能抑制交感中樞,I類(lèi)藥物（無(wú)器質(zhì)性心臟?。?阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，降低傳導(dǎo)組織的自律性，不影響復(fù)極。有效地中止鈉通道依賴(lài)的折返 根據(jù)藥物與通道作用動(dòng)力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為Ia、Ib和Ic類(lèi)。 Ic>Ib>I

18、a類(lèi) 對(duì)病態(tài)心肌，重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎,胺碘酮（合并器質(zhì)性心臟?。?多機(jī)制（通道）作用：－鉀通道阻滯(III類(lèi)藥物)： 可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。 不同于其它純Ⅲ類(lèi)藥（選擇阻滯Ikr ）， 盡管延長(zhǎng)QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。－鈉通道阻滯(輕度) 不同于其它Ⅰ類(lèi)藥，促心律失常少，不增加死亡

19、率，不抑制心功能,步長(zhǎng)穩(wěn)心顆?？剐穆墒СＷ饔谩緡?guó)家基本藥物目錄（2012版）品種】,延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期 (鈉,鉀通道阻滯);抑制觸發(fā)活動(dòng)(抑制晚鈉電流);較高濃度下減少跨心室壁復(fù)極離散度 (抑制晚鈉電流)；所以穩(wěn)心顆粒在劑量合適的情況下，可能對(duì)折返性及觸發(fā)性室性早搏都有抑制作用。,穩(wěn)心顆粒對(duì)室性早搏有顯著性抑制作用，尤其是對(duì)非器質(zhì)性心臟病合并室性早搏的療效更加明顯穩(wěn)心顆粒治療室性早搏的療效及安全性研究：,顯效:室性早搏減少&

20、gt;90％ 有效：室性早搏減少>50％,穩(wěn)心顆粒治療頻發(fā)性早搏試驗(yàn)穩(wěn)心顆粒治療心律失常的臨床觀(guān)察(西安交通大學(xué)牛小麟. Chinese Journal of Integrative Medicine),穩(wěn)心顆粒治療早搏循證研究,穩(wěn)心顆粒循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn),國(guó)際研究注冊(cè)號(hào)：ChiCRT-TRC-12002159,2012.11.25人民大會(huì)堂金色大廳,兩位院士擔(dān)任大會(huì)主持,中國(guó)科學(xué)院院士陳凱先,中國(guó)

21、工程院院士張伯禮,穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗(yàn)結(jié)論,VE行RFCA的適應(yīng)證？（未公認(rèn)）,藥物治療效果欠佳，且1.相對(duì)年輕（<50歲）；2.LVEF降低（30%--50%）；3.HOLTER VE10000/d以上單型性VE；4.RVOT （LBBB）或LV中后間隔VE(RBBB);,總結(jié),1.VE對(duì)心功能有影響，即使是單個(gè)VE； 2.從理論上講，應(yīng)根除每一個(gè)VE； 3.如果懷疑VE引起DCM，應(yīng)積極治療； 4.穩(wěn)心顆