孕期甲狀腺疾病

1、妊娠期甲狀腺疾病,張險(xiǎn)峰杭州市第一人民醫(yī)院,Outline,妊娠期間的甲狀腺生理妊娠甲狀腺毒癥妊娠期間的Grave’s Disease甲狀腺機(jī)能減退產(chǎn)后甲狀腺炎,H - P - Thyroid Axis,循環(huán)中的甲狀腺激素,T4 and T3 與蛋白高度結(jié)合 Thyroid binding globulin (TBG)( 70%) Transthyretin (TBPA) Albumin SHB

2、GUnbound Free T4(0.02%) Free T3 (0.3%),Thyroxine binding globulin(TBG),雌激素導(dǎo)致TBG sialylation 增加腎臟清除下降，半衰期延長(zhǎng) ( from normal 15 minutes, increased to 3 days)T3 T4增加，Prefer FT3 and FT4 assay,甲狀腺激素清除,脫碘酶

3、Type 1 – liver, kidney, thyroid converts T4 to T3 Type 2 - pituitary, brown fat, brain converts T4 to T3 Type 3 – placenta brain and skin converts T4 to rT3 and T3 to T2,碘需求增加,G

4、FR增加碘的腎臟清除增加胎兒的虹吸作用WHO: RDA 200 ug/day during pregnancy,甲狀腺激素需要量增加,碘清除增加T4和碘跨胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤(pán)對(duì)T4的降解,Hcg 的甲狀腺刺激作用,Alpha 亞單位相同（TSH, hCG, FSH and LH）Beta亞單位相似（TSH and hCG）HCG 刺激 TSH 受體 （1/10000 of TSH）,正常妊娠時(shí)的甲狀腺功能,TSH

5、被抑制，（hCG are highest at 8-12 weeks） Free T3 or T4 明顯升高( hCG were maximal)TSH suppressed 18% in first trimester 5% in second trimester 2% in third trimester Glinoer J of Clin Inves

6、t 1993,對(duì)應(yīng)的化驗(yàn)室檢查改變,生理改變TBG增加早期hCG容量擴(kuò)張3型脫碘酶增加甲狀腺增大碘清除增加,化驗(yàn)室檢查T(mén)4 and T3升高FT4 升高和TSH下降T4 and T3 總量增加T4 and T3 降解增加Tg升高碘不足易導(dǎo)致激素合成下降,胎兒個(gè)體發(fā)育和生理,甲狀腺器官發(fā)育， 胎兒的甲狀腺開(kāi)始合成激素10 – 12 weeks母親的甲狀腺經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，胎盤(pán)脫碘酶3轉(zhuǎn)化 T4 to T3T3 依賴(lài)的

7、 CNS 發(fā)育,Thyroid Hormones and Fetal Brain Development,突觸發(fā)生 軸突和樹(shù)突生長(zhǎng) 髓鞘形成 神經(jīng)移行,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,EtiologiesClinical presentationsDiagnosis Maternal and fetal consequencesTherapeutic options,流行病學(xué),Occurs in 1-2/1000 pregnancies

8、,孕期甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病因,Grave’s DiseaseGestational ThyrotoxicosisHydatidiform moleSilent ThyroiditisMultinodular Toxic adenomaSubacute thyroiditisIatrogenic hyperthyroidism\Iodine induced hyperthyroidism,病例1,Wang ， 25 Y，孕10周

9、 頻繁惡心，嘔吐1周，胃鏡正常PE : 甲狀腺1度，無(wú)眼征，無(wú)震顫，HR 90FT3 RIA 4.74 pmol/l (4.2-12)FT4 RIA 25 pmol/l (8.8-33)TSH IRMA 0.08 uIU/ml (0.35 – 5.0),TSH被抑制的臨床情況1,甲狀腺激素過(guò)多 Grave’s Disease 高功能甲狀腺結(jié)節(jié) 妊娠劇吐 葡萄胎 妊娠早期,TSH被抑制的臨床情

10、況2,甲狀腺激素正?；驕p少 甲亢被治療下丘腦或垂體疾病 嚴(yán)重的非甲狀腺疾病,TSH被抑制的臨床情況3,甲狀腺炎 (usually subacute)藥物因素L-T4 or T3 過(guò)量多巴胺糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素治療的反應(yīng),妊娠劇吐,孕期嚴(yán)重的惡心嘔吐導(dǎo)致體重減輕，液體丟失和電解質(zhì)平衡紊亂。60% 有TSH下降50% 有FT4升高15% 有FT3 升高,(Goodwin 1995;JCEM 75:1333-1337),

11、相關(guān)問(wèn)題,無(wú)需抗甲狀腺治療嘔吐不一定與甲狀腺毒癥有關(guān)，而與hCG導(dǎo)致的高雌激素有關(guān) 動(dòng)態(tài)觀(guān)察甲狀腺功能是很好的鑒別方法，20周后仍有甲狀腺毒癥，需要考慮Grave’s disease可能,妊娠甲狀腺毒癥,一過(guò)性癥狀常在診斷10周后緩解hCG 導(dǎo)致，抗甲狀腺抗體陰性無(wú)甲狀腺腫，孕20 周后緩解無(wú)眼征,病例2,Liu， 30 Y，孕12周 心悸，體重減輕，自妊娠起PE: BP 140/90 ,PR 110, 上瞼攣縮, 甲

12、狀腺?gòu)浡[大，血管雜音，手顫FT3 RIA 15 pmol/l ( 4.2-12)FT4RIA 55 pmol/l (8.8 – 33)TSH-IRMA 0.002 uIU/L (0.35-5.0)TRAb +,診斷Grave’s病,高代謝癥群甲狀腺腫伴雜音眼征T3 ，T4升高，TSH下降RAIU 升高(孕婦禁止)甲狀腺抗體升高TRAb陽(yáng)性,甲亢的妊娠并發(fā)癥,母親先兆子癇(14% if untreated

13、 vs 6%for treated)妊高癥胎盤(pán)破裂充血性心衰(63% if untreated)早產(chǎn)(88% if untreated; 25% partial treatment 8% if adequate treatment)貧血流產(chǎn)甲亢危象,甲亢的妊娠并發(fā)癥,胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩死胎 (50% if untreated, 16% partial treatment)胎兒/新生兒甲亢,治療,PTU favor

14、ed MMI 與先天性皮膚發(fā)育不良有關(guān) (Mandel 1994 Thyroid 4:129-133)PTU 蛋白結(jié)合率高，被認(rèn)為較少通過(guò)胎盤(pán)NO RCT研究起始劑量取決于母親甲亢程度，用盡可能最小劑量維持FT4在上1/3 of the normal range to slightly elevated 。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲狀腺藥物。,指南推薦,每月檢測(cè)孕母甲狀腺功能26-28周檢測(cè)TSI

15、胎兒的超聲， 26-28周TSI陽(yáng)性的胎兒，特別關(guān)注心動(dòng)過(guò)速的胎兒。如果需要大劑量（PTU>600 mg/day, MMI . 40 mg/day) 或不能耐受ATD 治療，考慮手術(shù)。,病例3,Ma， 32Y，孕8周易疲勞，發(fā)現(xiàn)高血壓高3 年前因甲亢同位素治療 ，現(xiàn)服L-T475 ug/day. 10周前甲功正常. PE : BP 145/95,PR 70, 無(wú)甲狀腺腫FT3RIA 3.8 pmol/L (4.2

16、 – 12)FT4 RIA 8.8 pmol/l (8.8 – 33)TSHIRMA 25 uIU/ml (0.35 – 5.0),甲狀腺功能減退癥的診斷,癥狀非特異疲乏，怕冷體重增加便秘水腫TSH 是篩查的一線(xiàn)指標(biāo),甲狀腺機(jī)能減退的妊娠并發(fā)癥,母親妊高癥22% in overt, 15% in subclinical,7.6% in general population先兆子癇產(chǎn)后出血貧血31% in overt

17、, 0% in subclinical胎盤(pán)破裂18% in overt, 0% in subclinical,甲狀腺機(jī)能減退的妊娠并發(fā)癥,胎兒過(guò)小22% in overt, 9% in subclinical, 6-8% in general population死胎 56% in overt, 6% in subclinical先天性甲狀腺機(jī)能減退（抗體相關(guān)）認(rèn)知功能障礙身體發(fā)育障礙,妊娠期的甲狀腺替代治療,妊娠期需要量增

18、加增加45% (12 patients)Mandel et al NEJM 1990增加67 ug/day 另一個(gè)研究在孕早期就要增加，持續(xù)整個(gè)孕期,劑量調(diào)整,臨床甲減起始劑量100-150ug/day或者 2 ug/kg孕前甲減，孕期加量，無(wú)甲狀腺者加45%，橋本甲狀腺炎加25%亞臨床甲減，50-100ug/day（TSH10)調(diào)整劑量， TSH 高但 1020 add 100,指南推薦,建立本醫(yī)院或者地區(qū)的妊娠期參考值

19、，或采用指南推薦的參考值。2011年ATA指南提出三期標(biāo)準(zhǔn)，CSE2012推薦 T1期0.1~2.5 mIU/L； T2期0.2~3.0 mIU/L； T3期0.3~3.0 mIU/L如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。,,其他注意事項(xiàng),單獨(dú)服藥，鐵劑、鈣劑要間隔6小時(shí)以上4周復(fù)查甲功調(diào)整劑量產(chǎn)后減量至孕前，產(chǎn)后6周復(fù)查