重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇李軍2016

1、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇,溫州醫(yī)科大學(xué)附二院麻醉手術(shù)部劉華程,教學(xué)目標(biāo)和要求,重癥監(jiān)測治療,重癥醫(yī)學(xué) critical care medicine CCM重癥監(jiān)護(hù)病房 intensive care medicine ICU,,,ICU監(jiān)測的目的,早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度指導(dǎo)診斷和鑒別診斷資料實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed the rapy , EGDT),ICU監(jiān)測治療的

2、內(nèi)容,循環(huán)系統(tǒng)- 傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)-組織灌注監(jiān)測 血乳酸濃度 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70-75% 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） 70-80%胃腸粘膜內(nèi)CO2分壓 PgCO2<45mmHg呼吸治療,病情評(píng)估,急性生理與慢性健康狀況評(píng)分 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ（APACHEⅡ）治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng) TISS

3、多臟器功能障礙評(píng)分 MODS全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分 SOFA,心肺復(fù)蘇基本概念,心跳驟停 cardiac arrest，CA指因各種原因?qū)е滦呐K突然喪失有效排血能力的病理生理狀態(tài)，也意味著臨床死亡的開始復(fù)蘇 resuscitation搶救各種危重病人所采取的措施針對心跳驟停所采取的一切搶救措施,心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施

4、人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng),心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 心肺復(fù)蘇的同時(shí)防止腦細(xì)胞的損傷,心肺腦復(fù)蘇(CPCR)的對象,心跳驟停!!!,,心肌收縮力減弱,心律失常,心跳驟停,冠脈灌注量減少,心排血量下降,,,,,,,,,,,,,,,心跳驟停的原因,臨床死亡：心搏、呼吸停止生物學(xué)死亡：腦死亡,心跳驟停（心搏停止

5、）,3s：頭昏10～20s：暈厥或抽搐60s：瞳孔散大，呼吸可同時(shí)停止4～6min：不可逆腦損害,公元200年左右《華佗神方》一書的“急救奇藥方”中記載“ 自縊急救的治法”……一人以手按胸上；數(shù)動(dòng)之，一人摩肘臂脛屈伸之?！⒂萌藢谝詺夤嘀浠罡臁?金 匱 要 略 華 佗 神 方,現(xiàn)代 CPR四大基本技術(shù),口對口人工通氣-（1950s末，Elam，Safar，Gordon）體表電除顫-（1956-57年，Zoll，

6、Kouwenhoven）閉式胸外心臟按壓-（1955年，天津醫(yī)學(xué)院王源昶）-（1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker）腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用-（1963年，Redding，Pearson）,診斷： 1、神志喪失 2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，對光反射消失,心跳驟停,診斷：

7、 1、神志喪失 2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，對光反射消失,心跳驟停,診斷： 1、神志喪失 2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，對光反射消失,心跳驟停,診斷： 1、神志喪失 2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 3、自主呼吸停止

8、 4、瞳孔散大，對光反射消失,心跳驟停,診斷： 1、神志喪失2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，對光反射消失,心跳驟停,心跳驟停,診斷誤區(qū),動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),血壓測量,心音聽診,檢查瞳孔,ECG描記,類 型： 1、心搏停止或心室停頓 2、心室纖顫 3、電機(jī)械分離,心跳驟停,類型： 1、心搏停止或心室停頓

9、 2、心室纖顫 3、電機(jī)械分離,心跳驟停,心搏停止或心室停頓 asystole,類型： 1、心搏停止或心室停頓 2、心室纖顫 3、電機(jī)械分離,心跳驟停,心室纖顫－細(xì)纖顫 ventricular fibriliation,心室纖顫－粗纖顫 ventricular fibriliation,類型： 1、心搏停止或心室停頓 2、心室纖顫

10、 3、電機(jī)械分離,心跳驟停,電機(jī)械分離 electric mechanical dissociation,心肺腦復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS),高級(jí)生命支持(advanced life support，ALS),復(fù)蘇后治療(post-resuscitation treatment，PRT),CPCR三階段九步驟（Safar，1981）,基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BL

11、S),A－通暢氣道(airway),B－人工呼吸(breathing),C－建立循環(huán)(circulation),高級(jí)生命支持(advanced life support，ALS),D－藥物治療(Drug),E－心電監(jiān)護(hù)(electronic cardiogram),F－心室顫動(dòng)治療(fibrillation treatment),延續(xù)生命支持(prolonged life support ，PLS) PRT,G－病情評(píng)估(gaug

12、e),H－低溫(hypothermia or human mentation),I－重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit，ICU),復(fù)蘇成功的基本要素,時(shí)間盡早除顫完善的機(jī)構(gòu)EMS,The Chain of Survival,,early access,early defibrillation,early CPR,early advanced care,二、BLS,BLS CABDC：(circulation)建

13、立人工循環(huán)A：(airway)保持呼吸道通暢B：(breathing)進(jìn)行人工呼吸D 除顫,C：circulation,1.胸外心臟按壓(要點(diǎn)）：病人平臥，背部墊一木板劍突以上或胸骨中下1/3的交接處為按壓點(diǎn)一手掌跟部置于按壓點(diǎn)，另一手掌覆于前者之上垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷至少5cm頻率至少100次/分 雙、單人復(fù)蘇：心臟按壓30次，人工呼吸2次 兒童：15：2（專業(yè)人士）,按壓方法病人去枕

14、仰臥于硬板或平地上，頭部與心臟處于同一平面，兩下肢抬高15°，以利于靜脈回流和增加心排血量施救者位置：站或跪在病人一側(cè)；手掌交叉重疊，垂直下壓,手指不接觸肋骨，手不離開胸壁按壓 / 通氣：30：2（兒童為 15：2）每2～3分鐘判斷一次病人心跳和呼吸是否恢復(fù),胸外心臟擠壓機(jī)制,心泵學(xué)說 ——當(dāng)胸骨受壓下陷時(shí)，則左右心室受胸骨和脊柱的按壓而心臟受擠壓，瓣膜開閉，泵出血流，使血流向前。放松按壓后，心室舒張，血液回流，形成

15、人工循環(huán)，此即所謂“心泵機(jī)制”胸泵學(xué)說 ——胸內(nèi)壓升高時(shí)，肺循環(huán)內(nèi)血液被逼出，經(jīng)左心系統(tǒng)流向體循環(huán)，胸內(nèi)腔靜脈血被壓至右心系統(tǒng)；停止按壓后，胸內(nèi)壓降低，血流經(jīng)右心徑路流向肺循環(huán)，起預(yù)充胸泵的作用，此即所謂“胸泵原理” 。循環(huán)的動(dòng)力是胸腔內(nèi)外的力壓差,在心跳驟停早期，心泵機(jī)制可能占主導(dǎo)地位；但隨缺血時(shí)間延長，胸泵機(jī)制逐漸占主導(dǎo)地位在兒童因胸廓的解剖特點(diǎn)，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位,,簡單定位：劍突與胸骨交界點(diǎn)向上二橫指(平乳頭線）,簡單

16、定位：劍突與胸骨交界點(diǎn)向上二橫指( 平乳頭線）,胸外心臟擠壓：操作步驟,胸外心臟擠壓,——人工呼吸和心臟按壓必須配合,按壓 / 通氣：30/2,兒童單手復(fù)蘇,單人、雙人復(fù)蘇按壓 / 通氣均30 ：2心臟按壓15次， 口對口人工呼吸1次（15﹕1）,胸外心臟擠壓,新生兒胸外按壓手法環(huán)抱法胸外按壓,嬰幼兒胸外心臟擠壓按壓手法,部位：不必過分強(qiáng)調(diào)“精確”，只要把雙手放在劍突上方即可時(shí)間：向下壓持續(xù)的時(shí)間占總時(shí)間的50%幅度：至少5 c

17、m頻率：至少100次/min按壓 / 通氣：30/2,關(guān)于“按壓方法”,(二)心臟按壓,判斷有效的指標(biāo)：可觸及大動(dòng)脈的搏動(dòng)紫紺消失、皮膚轉(zhuǎn)為紅潤可測得血壓瞳孔縮小并有對光反應(yīng)呼氣末CO2分壓(ETCO2)升高,(二)心臟按壓,并發(fā)癥：肋骨骨折胸骨骨折,(二)心臟按壓,開胸心臟按壓已行開胸手術(shù)者，首選開胸心臟按壓胸外心臟按壓效果不佳并超過10min，可采用開胸心臟按壓開胸切口位于左側(cè)第四肋間，起于胸骨左緣，止于左腋

18、前線單手按壓頻率60～80次/分,A：airway,保持呼吸道通暢 是人工呼吸的首要條件清除呼吸道異物解除舌后墜的有效方法仰頭抬頦法 下頜前推法,無頸部外傷：仰臥抬頸法,打開氣道手法：下頜前推法(托下頜法),頭后仰、張口、托下頜,B：breathing,先決條件：保持呼吸道通暢方 法：口對口(鼻)人工呼吸器械人工呼吸,開放氣道：仰頭抬頜（頦）法（頭后仰、頦

19、 上提、嘴張開）,口對口人工呼吸要點(diǎn)：,頭后仰一手將下頜向上、后方鉤起一手壓迫于前額，并以拇指和食指將病人鼻孔捏閉深吸氣，對準(zhǔn)病人口部用力吹入連續(xù)吹入3～4次，后改為1次/5秒,器械人工呼吸,簡易呼吸囊呼吸機(jī),D 電除顫 defibrillation,部位：胸骨右緣第二肋間和左胸壁心尖部 電能：成人200J 小兒2J/kg,關(guān)于“早期除顫”,心臟驟停：1 min 內(nèi)開始作 CPR，存活率達(dá)

20、 40-64 % 1 min 內(nèi)開始電除顫， 存活率可達(dá) 90 % 4～6 min 內(nèi)開始電除顫，存活率可達(dá)60% 10 min 開始電除顫，存活率低于5%心室顫動(dòng)：是心臟驟停最常見的心律失常（占90%） 每延遲 1 min除顫， 成功率下降 7～10 %早期除顫：

21、院外5 min完成，院內(nèi)3±1 min完成,關(guān)于“除顫”,電極的位置：右側(cè)為鎖骨下方（胸骨右緣第2肋間），左側(cè)為左乳頭左下方（心尖部）左心前區(qū)——背部左肩胛下區(qū)胸骨上切跡處——左腋前線開胸條件下：電極直接放在心肌上。方法：室速為同步電復(fù)律：100～150～200J室顫、室撲為非同步：200J、300J、360J（小兒為2J/kg）：復(fù)電擊除顫可使胸壁電阻下降50％,電除顫器及其使用,電除顫器及其使用,除顫電極板的

22、安放位置,兩電極間距應(yīng)>10cm；切 不可接觸病人或病床,三、高級(jí)生命支持ALS,繼續(xù)初期復(fù)蘇借用專用設(shè)備和技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣量和循環(huán)功能監(jiān)測心電圖等建立和維持靜脈輸液和藥物治療,(一)呼吸道的管理口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管(二)呼吸器的應(yīng)用簡易呼吸囊呼吸機(jī),(三)監(jiān)測心電圖呼吸功能循環(huán)功能腎功能,(四)藥物治療給藥途徑： 靜脈 氣管內(nèi)

23、心內(nèi),關(guān)于心肺復(fù)蘇時(shí)給藥途徑,靜脈給藥安全、可靠，為首選給藥途徑；心肺復(fù)蘇時(shí)必須行上腔靜脈系統(tǒng)給藥 外周靜脈：以大孔徑的肘中靜脈插管最合適。 藥物在體循環(huán)達(dá)高峰時(shí)間為1.5-3min 以20ml液體稀釋推注，循環(huán)時(shí)間可縮短40% 稀釋液體宜用生理鹽水，避免用糖水中心靜脈：頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置

24、管最好 ，藥效佳；（但插管時(shí)影響按壓，有并發(fā)癥）,氣管內(nèi)滴入法,氣管： 藥量應(yīng)大2-3倍；僅為靜脈途徑不能建立時(shí)的替代途徑 可給腎上腺素、利多卡因、阿托品、溴芐胺、 納洛酮、地西泮方法：用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。氣管插管后，通過一條細(xì)長導(dǎo)管插入并超出氣管導(dǎo)管前端開口后用力推注。停止胸外按壓，迅速向氣管噴藥，經(jīng)過幾次快速噴藥形成可吸收的藥霧后，氣管內(nèi)注藥后要立即進(jìn)行正壓通氣幾次，再重新行胸外按壓。其作用維持時(shí)間約為靜脈給藥

25、的2～5倍 碳酸氫鈉液、鈣劑及去甲腎上腺素禁止從氣管內(nèi)滴入,心腔內(nèi)給藥：慎用,在胸骨左緣第4肋間垂直穿刺，回抽見血后注藥。需中斷心臟按壓和人工呼吸穿刺時(shí)易誤傷左肺而發(fā)生氣胸、血胸，或穿刺損傷冠狀動(dòng)脈，藥物誤注入心肌內(nèi)等在開胸心臟按壓時(shí)，直視下在心臟無血管區(qū)穿刺直接向左心腔內(nèi)注藥，起效快，安全可取禁止注入碳酸氫鈉藥液,藥物治療目的提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力提高外周血管阻力，增加心腦灌注壓降低除顫閾值，利

26、于除顫和防止VF復(fù)發(fā)糾正酸血癥和電解質(zhì)紊亂,,常用藥物： 腎上腺素－興奮α與β受體 阿托品－降低心肌迷走神經(jīng)張力，提高竇房結(jié)興奮性 氯化鈣－增強(qiáng)心肌收縮力 利多卡因－治療室性心律失常 碳酸氫鈉－糾正急性代謝性酸中毒 其它－血管活性藥,,四、復(fù)蘇后治療,(一) 維持良好的呼吸功能(二) 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定(三) 防治腎衰竭等多臟器功能衰竭

27、(四) 腦復(fù)蘇,腦缺血10～15秒－－氧貯備完全消耗腦缺血20秒－－自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止腦缺血1分鐘－－腦干活動(dòng)消失，呼吸停止，瞳孔散大腦缺血4～5分鐘－－葡萄糖及糖原貯備、ATP耗竭腦缺血5～7分鐘－－多發(fā)性、局灶性缺血性改變,腦組織2％體重腦血流15～20％心排血量葡萄糖消耗65％,原則： 防止或緩解腦組織腫脹和水腫措施： 脫水 降溫—早、夠、持續(xù)、淺 激素,腦復(fù)蘇：

28、為防止心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施,心肺復(fù)蘇后深昏迷狀態(tài),心肺復(fù)蘇后去皮質(zhì)狀態(tài),心肺復(fù)蘇患者,腦復(fù)蘇的結(jié)局,1級(jí)—腦及總體情況優(yōu)良2級(jí)—輕度腦和總體殘廢 3級(jí)—中度腦和總體殘廢 4級(jí)—植物狀態(tài)（或大腦死亡） 5級(jí)—腦死亡,腦死亡（brain death）,包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)①自主呼吸遲遲不恢復(fù)②瞳孔持續(xù)散大、無腦干反射③在補(bǔ)足血容量及其他支持循環(huán)措施后，仍需升壓藥，甚至加量方能勉強(qiáng)維持血壓

29、④肌肉軟癱無抽搐⑤未經(jīng)物理降溫而體溫自行下降至35℃以下以上情況持續(xù)24～48h才能診斷,課后復(fù)習(xí)思考題,心跳驟停的定義及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？BLS的目的是什么？包括哪些步驟？如何正確進(jìn)行有效的胸外心臟按壓和口對口人工呼吸？CPR用藥目的和常用藥物是什么？,,,,針對所有施救者的主要問題,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 從A-B-C更改為C-A-B 心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重