輸尿管鏡下鈥激光碎石術

1、輸尿管鏡下鈥激光碎石術護理查房,,基本資料：,患者男性，77歲，因腰部疼痛、肉眼血尿入院，查T:37.2℃,P:90次/分，R:20次/分，BP:140/86mmHg,行相關檢查后診斷為：輸尿管下段結石,◆ 鈥激光的應用，使泌尿系結石的治療邁上了一個新臺階。鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化；,簡 介,◆形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末

2、狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。 ◆ 同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高。,輸尿管的解剖與生理,輸尿管是一對扁而細長的肌性器官，左右各一個，起自腎盂末端，終于膀胱，長約20-30cm兩側輸尿管長度大致相等。輸尿管的直徑粗細不均，平 均直徑為0.5~1cm輸尿管全長可分為腹部、盆部和壁內部。輸尿管主要作用，是將腎臟所排泄的尿液

3、引入膀胱。輸送尿液的力量是濾過壓及腎盂，輸尿管平滑肌收縮的作用。,手術體位，麻醉方式,麻醉 （1）常用腰麻或連硬外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不適合采 用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。,體位 常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口 與 尿道外口處在同一直線上。,,,,,輸尿管全長口徑

4、粗細不一，有明顯的生理性狹窄和膨大。共存在三個明顯的狹窄部：①上狹窄部在腎盂輸尿管連接部，又名為上狹。②中狹窄部位于骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處，又名為中狹。③下狹窄部在輸尿管膀胱壁內部，又名為壁內狹，是輸尿管的最窄處。輸尿管兩狹窄部往往是結石等異物滯留處.,L,輸尿管鈥激光在泌尿外科的適應癥,上尿路結石治療腎盂輸尿管連接部狹窄切開上尿路腫瘤切除止血輸尿管息肉切除輸尿管狹窄,下尿路尿道狹窄切開膀胱結石粉碎

5、膀胱腫瘤切除輸尿管口膨出切除前列腺切除經(jīng)尿道前列腺切開,禁 忌 癥,◆全身性出血性疾病未控制、重要器官患有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者；◆結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決◆尿道狹窄擴張不成功◆患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制◆身體嚴重畸形，不能擺截石位，患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡◆女性月經(jīng)期,,手術物品準備,前列腺電切包、雙J管（F6)、輸尿管導管（F

6、4)、8號小紅導尿管（男病人用）、滅菌石蠟油、16號雙腔導尿管、引流袋、隔離罩、3000毫升生理鹽水、注水管、輸尿管鏡用物一套,手 術 步 驟,常規(guī)會陰部消毒、鋪巾。協(xié)助醫(yī)生用隔離罩罩好攝像頭、冷光源線。沿尿道放入輸尿管鏡。在放輸尿管鏡的過程中，導絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進入輸尿管后盡量減低注水壓力，以免將結石沖走。進鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進鏡。

7、沿導絲找到結石，小結石可以用取石鉗或套石籃直接取出，,大結石需要用氣壓彈道碎石機、超聲碎石機或鈥激光將結石擊碎，3mm以下的結石碎屑可以待其自行排出，大結石可以用取石鉗取出，應該盡量減少進出輸尿管的次數(shù)。結石下方有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或活檢鉗將其切除，或直接擊打結石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強，盡早結束手術，改用其他方法處理結石。結石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導絲放入雙J管，一個

8、月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導管，3~7天后拔除。留置導尿管， 3~7天后拔除。,并發(fā)癥和處理,（1）輸尿管黏膜損傷 一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結石，術后留置導尿管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔，盡量減少損傷。（2）輸尿管穿孔常由于用力插導管或導絲引起，當輸尿管鏡視野中沒有管腔和導絲時，強行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快

9、結束手術，一般術后留置導管后可以愈合。,（3）輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡中最嚴重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（小于5mm)可以先留置導管觀察，否則需要立即開放手術，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術、腸代輸尿管或自體腎移植術。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結石時，因此，較大結石應該先碎石。（4）術后發(fā)熱和感染 術后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，術中沖水壓力大或手術時間長，可以引起中毒性

10、休克和尿源性敗血癥。,如果術前有感染，應盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術，必要時可先行腎造瘺。術中和術后注意使用敏感的抗生素。（5）術后腎絞痛由于術中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。（6）輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術中應該盡量避免輸尿管損傷。（7）膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。,術 后 處 理,術中應用抗生素，術后繼續(xù)應用3~5天，腸蠕動恢復后