輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術

1、輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術,,制作者---丁曉曉,概述,輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處導致的。原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見。如輸尿管結(jié)石沒有排出，可能在停留部位逐漸長大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，這些都需要急診治療。,病理生理,尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。輸尿管有三個生理狹窄處，即：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過

2、髂血管處及輸尿管膀胱壁段結(jié)石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關。,多發(fā)人群,青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是20~50歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動力人群，其中男性是女性的2~3倍。,癥狀,腰部絞痛,,血尿,2,,腎積水,3,,發(fā)熱,4,,無癥狀,5,腰部絞痛,輸尿管結(jié)石的典型

3、癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，因為太疼了常形容為“刀割樣”，同時可以出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等。病人坐臥不寧，非常痛苦。有些患者表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。疼痛之后，有些患者可以發(fā)現(xiàn)隨尿排出的結(jié)石。,,血尿,約80%患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，大部分只有通過化驗尿才能發(fā)現(xiàn)。,,腎積水,結(jié)石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會造成患側(cè)

4、腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴重者可能導致尿毒癥。,,發(fā)熱,輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細菌感染，導致腎積膿、高熱。因為結(jié)石阻礙了尿液的排出，細菌不能及時排出，嚴重時可導致敗血癥，危及生命。,,無癥狀,不少患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，沒有任何癥狀。,診斷,泌尿系統(tǒng)X片可以作為輸尿管結(jié)石的初步檢查方法，約10%的輸尿管結(jié)石不顯影。由于大部分輸尿管被腸管和骨骼遮擋，B超一般只能探查到輸尿管上段，所以B超不是診斷輸尿管結(jié)石的好方法。確診輸尿管結(jié)石需要依

5、靠CT及靜脈尿路造影（IVU）。,鑒別,發(fā)生腎絞痛了時需要與膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻、輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤等鑒別；腹部鈣化點需要鑒別膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、腎結(jié)核、盆腔靜脈石等。,治療措施,,,治療,非手術治療,通常小于5mm的輸尿管結(jié)石，80%~90%能在6周內(nèi)排出，所以一般選擇保守治療?？梢苑门攀兴?、配合解痙鎮(zhèn)痛藥物、輸尿管松弛藥物等。,手術治療,根據(jù)中華醫(yī)學會泌尿外科學分會的《尿路結(jié)石診療指南》，大于5mm的輸尿管結(jié)石，可以選擇

6、體外碎石，也可選擇輸尿管鏡取石。一般來說，輸尿管上段的結(jié)石，體外碎石效果較好；輸尿管中下段的結(jié)石，輸尿管鏡取石的把握度較大。如果輸尿管結(jié)石太大、體外碎石或輸尿管鏡治療失敗，可選擇切開取石。,輸尿管鏡碎石術，是利用一條直徑3mm左右的細鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術。適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。與開放

7、手術相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點。,輸尿管鏡下鈥激光碎石術,優(yōu)勢,,與開放手術相比，輸尿管鏡碎石術具有損傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點。手術后通常1天就可以出院了，在有些醫(yī)院可以進行門診日間手術。,技術特點,,輸尿管碎石術也是一種技術性非常強的手術。人體的輸尿管長度約25cm左右，從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直徑通常只有3~4mm，經(jīng)過輸尿管鏡找到結(jié)石并將結(jié)石擊碎，是一種挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)在的輸尿管鏡都比較細，前端的直徑可以達到2

8、~3mm，在輸尿管鏡碎石過程中仍存在發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術風險。因此需要非常仔細、規(guī)范的操作技術。,現(xiàn)在應用的輸尿管鏡有半硬鏡和纖維軟鏡之分。通常治療輸尿管結(jié)石采用半硬鏡，就是普通的輸尿管鏡。纖維軟鏡可以治療那些普通輸尿管鏡無法治療的輸尿管上段的結(jié)石、以及部分較小的腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管鏡手術的碎石工具以鈥激光為最佳。,技術特點,經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石適應于結(jié)石在輸尿管中下段停滯

9、、膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石下排緩慢疼痛反復發(fā)作。,適應癥,禁忌癥,1.有血凝障礙。 2.曾有腎臟手術史估計經(jīng)皮腎穿刺易導致大出血者。,,根據(jù)患者年齡或健康狀況,選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥?鈥激光碎石時,細軟的鈥激光光纖在輸尿管鏡的引導下,通過尿道抵達結(jié)石部位,術者通過連接在輸尿管鏡的電視顯示屏觀察結(jié)石在體內(nèi)的形態(tài)、大小、位置與周圍組織的關系等,根據(jù)結(jié)石的位置及特性,選擇鈥激光治療的功率,然后操作激光控制器,傳送鈥激光,

10、將結(jié)石一一擊碎或成為粉末,隨尿液一起排出體外 。,方法,1、心理護理：針對很多患者對鈥激光腔內(nèi)碎石術缺乏了解，擔心效果不好，產(chǎn)生焦慮的心理，?？谱o士應當積極做心理護理。積極為患者介紹鈥激光的基本原理、手術過程、術后注意事項，以及術后不適的原因，恢復時間，處理方法及手術前、后可能留置管道的重要性和目的等。耐心回答患者提出的種種疑問，消除或減輕他們的緊張情緒。讓患者同手術成功的病人進行交流溝通，樹立患者對手術成功的信心2、術前常規(guī)準備

11、：禁食12H，禁飲4H。常規(guī)備皮，術前晚灌腸,術前護理,1嚴密觀察病情變化：對患者進行心電監(jiān)護，低流量持續(xù)吸氧。由于手術后的創(chuàng)傷、麻醉、術后疼痛、緊張等因素，術后患者血壓、心率、呼吸常出現(xiàn)變化。術后出現(xiàn)高血壓可舍下含服心痛定10mg～20mg；術前有高血壓，術后持續(xù)高血壓患者應用硝普鈉配置液靜滴，滴數(shù)根據(jù)血壓情況隨時調(diào)節(jié)。 2體位護理：術后24小時內(nèi)以平臥為主，雙下肢可適當活動，如屈曲、伸腿，可緩解長時間體位受限出現(xiàn)的不舒適；

12、術后24h內(nèi)生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者早期下床活動，促進腸功能恢復和膀胱功能的恢復。 3疼痛護理：如病人出現(xiàn)膀胱區(qū)及尿道痙攣性疼痛，可按自控鎮(zhèn)痛泵2～5s，未應用自控鎮(zhèn)痛泵的病人可直腸給藥緩解疼痛，如雙氯芬酸鈉栓一枚塞肛門。 4預防結(jié)石復發(fā)：手術6h后鼓勵患者多飲水，保持尿量>2000ml／d，既可以減少尿路感染的機會，又有利于殘存結(jié)石的排出；嚴密觀察尿液顏色、腹部體征。,術后護理,1、術后導尿管妥善固定，引流

13、管固定位置不得高于尿道口，以防尿液引流不暢或倒流，防止受壓、反折、阻塞。2、每天更換一次性引流袋，定時放出引流袋中的尿液；一般留置尿管時間為24h，如出現(xiàn)血尿顏色加深可適當延長拔管時間。3、保持會陰部清潔。每日給予會陰護理兩次。鼓勵病人多飲水。4、要觀察引流的小便的顏色、量、性質(zhì)，并進行記錄。,管路的護理,導尿管的護理,雙J管又稱豬尾巴管，因兩端卷曲，每端形似豬尾巴而得名，由于其內(nèi)支架和引流的作用，能解除輸尿管炎癥、水腫引起的暫時

14、性梗阻。防止術后漏尿和輸尿管狹窄。同時。集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺引起的出血和感染。因無外引流的不適和限制感，患者術后可早期下床，有利于術后康復。一般雙J管術后到一定時間需要回當時手術的醫(yī)院在膀胱鏡下拔出,什么是輸尿管雙J管,1、帶管期間不做劇烈活動，避免上舉及下蹲動作，不提重物，以免雙J管移位。2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致。患者應臥床

15、休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。韶關市粵北人民醫(yī)院泌尿外科田超3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動，排尿時不宜過于用力，應遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。4、拔除尿管時須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實。5、雙J管于手術后1～3個月在膀胱鏡下拔除。,雙J管的護理,如何防治,雙J

16、管有哪些并發(fā)癥,1）膀胱輸尿管返流:雙J管具有雙向引流作用，使用雙J管后，膀胱輸尿管抗返流機制消失，膀胱壓大于腎盂壓引起尿液返流。術后應保留導尿管通暢，并常規(guī)使用抗生素，拔出尿管后鼓勵患者多排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)。有下尿路梗阻者。感染：雙J 管的存在使膀胱輸尿管內(nèi)尿液返流率增高,從而導致腎臟的逆行感染。置管后尿液不斷被引流,腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激,致輸尿管蠕動明顯減弱或消失,同時尿液返流率增加。因此應避免膀胱過度充盈和防止腹壓增

17、高。發(fā)生感染時合理應用抗生素控制感染,增加輸液量補充營養(yǎng)。,2）雙J管上移:是應用雙J管最常見的并發(fā)癥，處理相對復雜，其發(fā)生原因可能為:雙J管下端插入膀胱過少，下段彎曲不夠，膀胱輸尿管返流蠕動及雙J管刺激膀胱收縮使用雙J管緩慢向上回縮移動。放置好雙J管后退出內(nèi)芯時，將下段雙J管向上退出膀胱。3）雙J管下移至膀胱內(nèi):術者擔心放置入膀胱內(nèi)長度不夠，腎盂端雙J管置入過短。且由于患者活動和重力因素，雙J管下移脫落至膀胱內(nèi)4）雙J管未置入膀胱

18、。雙J管通過壁間段時有一定阻力，進入膀胱后有突破感，同時繼續(xù)置入4～5cm 5）置管后有顯著腰痛、血尿、膀胱刺激癥狀，患者對雙J管不適應或雙J管質(zhì)地過硬，管徑過大。雙Ｊ管放置位置不佳（下端過長越過膀胱中線，或?qū)Ч苌隙宋恢锰咧聊I盞處）及雙Ｊ管放置時間過長 拔出后，癥狀可緩解。,感染性休克,感染性休克是術后的嚴重并發(fā)癥之一，如果診治不及時患者病死率極高。輸尿管結(jié)石鈥激光碎石后的患者術后出現(xiàn)高熱，血壓下降、心率增快，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為感

19、染性休克。術中高壓灌注和手術時間過長是引起感染性休克的主要原因。經(jīng)過腔內(nèi)技術治療輸軟管以及腎結(jié)石疾病，常會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，所謂的感染性休克即是對器官組織上的一種傷害，阻礙組織之間正常工作循環(huán)，是由細菌與毒素血液相結(jié)合引發(fā)的疾病，器官組織遭到循環(huán)阻礙，血循環(huán)量不斷下降，導致休克性的發(fā)生。,原因,1術前抗炎治療時間過短。2未合理使用抗生素。3輸尿管軟鏡鈥激光碎石是一種介入性治療方法會有不同程度你粘膜的損傷，病原菌入血容易在腎小管、腎

20、竇部之間出現(xiàn)。4手術時間太長，導致毒素進入血液的幾率增高。5術后引流不暢，導致感染加重6術中損傷輸尿管導致菌尿及沖洗液外流。,最后一頁了！,輸尿管鈥激光碎石后感染休克發(fā)生較早，所以手術當天要密切主意患者的生命體征，如果發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出來的生命體征比較正常，也不能忽視檢查。如果發(fā)現(xiàn)患者生命體征有明顯變化，趨向于感染性休克的特征，便要及時進行血管性藥物的注射，穩(wěn)定血壓，及時進行地塞米松、萬汶補充膠體液的靜脈輸液，血樣收集后進行血培養(yǎng)以及