血透監(jiān)測(cè)與質(zhì)控

1、,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制,,亳州市人民醫(yī)院血透中心 吳 邯,主要內(nèi)容,,一,,一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意義,長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)的收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的對(duì)象，一般包括人和環(huán)境表面，對(duì)人的監(jiān)測(cè)可分為對(duì)病人和工作人員；對(duì)環(huán)境的監(jiān)測(cè)，通常包括

2、空氣、物表、手衛(wèi)生、儀器設(shè)備、消毒、滅菌效果等監(jiān)測(cè)。,,,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目的,是為了控制感染。揭示醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀，為控制醫(yī)院感染提供依據(jù)、方向和途徑。 不以控制為目的的監(jiān)測(cè)是無(wú)意義的監(jiān)測(cè)，不以檢測(cè)為依據(jù)的控制是盲目的控制。,監(jiān)測(cè)存在的問(wèn)題,﹡沒(méi)有按時(shí)完成檢測(cè)﹡監(jiān)測(cè)方法不正確﹡不會(huì)判斷結(jié)果﹡未及時(shí)分析檢測(cè)﹡結(jié)果不合格，未及時(shí)復(fù)測(cè),,,二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及控制,Ⅰ類(lèi)環(huán)境為采用空氣潔凈技術(shù)的診療

3、場(chǎng)所，分潔凈手術(shù)部（符合GB5033的要求）和其他潔凈場(chǎng)所（空氣中的細(xì)菌菌落數(shù)≤4cfu/(30min*直徑9cm平皿）Ⅱ類(lèi)環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等?？諝庵械募?xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min*直徑9cm平皿）Ⅲ類(lèi)環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等?？諝庵械募?xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5mi

4、n*直徑9cm平皿）Ⅳ類(lèi)環(huán)境為普通門(mén)（急）診及其檢查、治療（注射、治療、換藥等）；感染性疾病科門(mén)診和病區(qū)。空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min*直徑9cm平皿） 引文：--《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（2012年版）》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》,（一）監(jiān)測(cè)的范圍 重新劃分四類(lèi)環(huán)境,,Ⅰ，Ⅱ類(lèi)環(huán)境每月一次。Ⅲ，Ⅳ類(lèi)環(huán)境每季度一次。當(dāng)醫(yī)院有感染流行，懷疑與醫(yī)院感染流行病學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行檢測(cè) 引

5、文：--《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（2012年版）,,（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)時(shí)間,,（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),空氣： Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ類(lèi)環(huán)境≤150cuf∕m³物體表面：Ⅰ，Ⅱ類(lèi)環(huán)境≤5cuf∕㎝²； Ⅲ 、Ⅳ類(lèi)環(huán)境≤10cuf∕㎝²； 無(wú)菌物品不得檢出細(xì)菌。手衛(wèi)生： 洗手及手消毒后≤10cuf∕㎝²，

6、 外科手消毒后≤5cuf∕㎝²。引文-《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2012年版）,血液透析室環(huán)境和物品消毒,,透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)每日進(jìn)行空氣消毒；應(yīng)采用自然通風(fēng)（動(dòng)態(tài)消毒機(jī)），不宜常規(guī)采用化學(xué)噴霧進(jìn)行空氣消毒。新修訂《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》,,患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換；,每次透析結(jié)束，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行消毒。,行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)草稿對(duì)血透環(huán)

7、境消毒的要求,血液透析中心（室）環(huán)境與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每次透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行消毒，遇明顯污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)清潔與消毒。地面和物體表面消毒 可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，作用30min。物體表面消毒也可用1000mg/L復(fù)合季銨鹽類(lèi)消毒液擦拭消毒。當(dāng)?shù)孛婧臀矬w表面受到大量液體污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔消毒。血液透析中心（室）空氣凈化方法應(yīng)遵循 《醫(yī)院空氣凈化標(biāo)準(zhǔn)》。每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、

8、被套及枕套。醫(yī)療廢物的處置應(yīng)符合《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》 和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。,,應(yīng)在治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備，包括流動(dòng)水、非手接觸式水龍頭、清潔劑、干手物品或設(shè)施。工作人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求：1、在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手；2、在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。3、在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口

9、罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。4、在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。5、以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人防護(hù)用品后；開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。,,醫(yī)務(wù)人員

10、手衛(wèi)生,醫(yī)務(wù)人員手消毒監(jiān)測(cè),1、采樣時(shí)間： 洗手、手消毒后，在接觸病人、從事診療活動(dòng)前 進(jìn)行采樣。2、采樣方法： 被檢人五指并攏，手心向上。將浸有采樣液的棉 拭子從指根到指端來(lái)回涂擦各兩次（一只手涂擦 面積按30cm²計(jì)算），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，去 掉手接觸部位，裝入試管內(nèi)送檢。,,三、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè),為什么病毒性肝炎會(huì)在血透室傳播？,存在傳染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要

11、的傳染源。存在傳播途徑：直接/簡(jiǎn)接接觸污染的儀器、設(shè)備、物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致簡(jiǎn)接傳播。有傳播載體：機(jī)器及相關(guān)設(shè)備可能是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。,,透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè),1、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RN

12、A及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。3、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。4、如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。5、對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒監(jiān)測(cè)陰性，在1~3月后重復(fù)監(jiān)測(cè)病毒標(biāo)志物。 建議對(duì)乙肝陰性

13、患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。,,四、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)與防范,對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。,,工作人員遇針刺傷后1、緊急處理方法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗(粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗)，然后用消毒液（如75%的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2、填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被HBV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在2

14、4小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于1~3月后再檢查，仍為陰性可予皮下注射乙肝疫苗。,醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范,,五、透析用水的質(zhì)控要求,透析用水標(biāo)準(zhǔn)要求：清除所有對(duì)人體有害的物質(zhì)，影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)和對(duì)透析機(jī)造成損壞的物質(zhì)。透析用水應(yīng)符合《血液透析和相關(guān)治療用水》的要求。透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。 ---指南4.1：水處理系統(tǒng),,水處理系

15、統(tǒng),沙罐 碳罐 水軟化系統(tǒng),,,,,,,,,反滲機(jī),透析機(jī)機(jī),,水處理系統(tǒng)的運(yùn)行和保養(yǎng),水處理間應(yīng)保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專(zhuān)職工程技術(shù)人員完成。水處理設(shè)備應(yīng)有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)有效證件等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度等。水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹(shù)脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水

16、質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更換。透析水處理系統(tǒng)的消毒方法、消毒程序、產(chǎn)水量 / 小時(shí)等應(yīng)符合生產(chǎn)廠家要求。每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保透析供水安全，,,水處理系統(tǒng)的配置,自來(lái)水 → 加壓泵 →砂濾 → 炭濾 → 軟化 → 紗濾→反滲→ 儲(chǔ)水箱 → 輸送泵 → 紫外線殺菌裝置 → 血液透析機(jī)血液透析患者每周使用300~450L的透析液，理想的透析用水必須符合國(guó)際AAMI標(biāo)準(zhǔn)水質(zhì)監(jiān)測(cè)：電導(dǎo)度、硬度、含氯量、細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素、微量

17、元素,,水處理系統(tǒng)和水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計(jì),指南4.1：水處理系統(tǒng)：透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.2：水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計(jì)：水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級(jí)處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機(jī)供水，避免使用儲(chǔ)水罐，供水管路材料及閥門(mén)設(shè)計(jì)上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)） 歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（E

18、BPG）,,指南4.3：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù),透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測(cè)，包括化學(xué)和微生物測(cè)定并作記錄，若水質(zhì)下降超越安全范圍，必須采取相應(yīng)處理措施，包括必要時(shí)暫時(shí)關(guān)閉透析中心。（證據(jù)水平：C級(jí)）透析水的微生物學(xué)指標(biāo)，在確認(rèn)水質(zhì)期間應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。（證據(jù)水平：水平：C級(jí)）定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。建議按制造廠商的推薦制定消毒時(shí)間間隔、消毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生物

19、監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應(yīng)至少每月全面消毒一次。（證據(jù)水平：B級(jí)）,透析用水的水質(zhì)監(jiān)控,電導(dǎo)率正常值約10μs/cm. 純水的pH值應(yīng)維持在5 ～ 7。透析用水應(yīng)符合《血液透析和相關(guān)治療用水》的要求。細(xì)菌培養(yǎng)至少每月1次，細(xì)菌菌落數(shù)＜100cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。[供水管路末端或透析機(jī)入水口處采樣] (內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素＜0.25EU/ml；采樣部位同上?；瘜W(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟

20、水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次。,內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)意義內(nèi)毒素、水解后可以穿過(guò)透析膜進(jìn)入到患者的體內(nèi)，導(dǎo)致急性熱源性反應(yīng)。使患者產(chǎn)生低血壓，肌肉痙攣，頭痛，發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重的可導(dǎo)致休克。,,專(zhuān)用無(wú)熱源真空管1、應(yīng)使用專(zhuān)用無(wú)熱源真空管；2、取樣人員應(yīng)做好手衛(wèi)生、帶一次性無(wú)菌手套、；3、取樣過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，時(shí)間要短，動(dòng)作要快，減少污染；4、送檢過(guò)程一定要密封，不可打開(kāi)真空管上方的紅色蓋子。,內(nèi)毒素取樣注意事項(xiàng),,血液透析液配

21、制管理,濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周?chē)鸁o(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，每班消毒1次。濃縮液配制桶應(yīng)標(biāo)明容量刻度，保持配制桶和容器清潔，定期消毒。濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。容器用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。配制人員應(yīng)為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血透

22、室護(hù)士或技術(shù)員，應(yīng)做好配制記錄，并有專(zhuān)人核查登記。,,透析液檢測(cè)要求,透析液應(yīng)符合《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》要求。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜100cfu/ml；透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素＜0.5EU/ml。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次。A液含氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂及葡萄糖等成分;B液主要是碳酸氫鈉;透析液：透析用水和透析液濃縮液按一定的比例混合。,,,透析液的衛(wèi)生要求,Y

23、Y 0598《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》(ISO 13958：2002 )5.7 微生物限度 血液透析用濃縮液（或干粉按使用比例配成濃縮液后）的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)不大于100cfu/mL,真菌總數(shù)應(yīng)不大于10cfu/mL，大腸桿菌應(yīng)不得檢出。5.9 無(wú)致熱原 濃縮物以細(xì)菌內(nèi)毒素檢查用水配成透析液后，透析液細(xì)菌內(nèi)毒素含量應(yīng)不大于0.5EU/mL。,,“透析水質(zhì)量和透析液”管理建議,A.執(zhí)行現(xiàn)有AAMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行透析中心的質(zhì)

24、量控制，包括對(duì)治療器械及用品，透析液的濃度和保存的管理。IA,IC類(lèi)B.沒(méi)有提供對(duì)血液透析和血液濾過(guò)強(qiáng)制使用更嚴(yán)格質(zhì)量的水的建議。C.對(duì)透析機(jī)的水進(jìn)行微生物檢測(cè).IA,IC類(lèi)1、每月至少1次或暴發(fā)期間應(yīng)用量化法對(duì)透析水及透析液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。IA IC類(lèi)2.結(jié)合微生物檢測(cè)，對(duì)重復(fù)使用的透析器進(jìn)行內(nèi)毒素檢查。IA IC 類(lèi)3.保證水的微生物和內(nèi)毒素限值不超過(guò)表 1 的規(guī)定。IA IC類(lèi)D．常規(guī)對(duì)透析機(jī)構(gòu)的水系統(tǒng)進(jìn)行消毒。推薦每

25、月消毒1次。IA IC類(lèi)E.透析機(jī)構(gòu)的水系統(tǒng)在設(shè)計(jì)、工程控制時(shí)應(yīng)避免接口，一端是封閉的管道，不使用的分支和水龍頭。IA IC類(lèi)F.當(dāng)透析系統(tǒng)中有儲(chǔ)水槽時(shí)，應(yīng)保持后者干燥、應(yīng)常規(guī)用環(huán)境保護(hù)署批準(zhǔn)的產(chǎn)品引流消毒，安裝細(xì)菌過(guò)濾模。IC類(lèi) 衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,,,表1 透析用水和透析液的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),,總結(jié),嚴(yán)格統(tǒng)一的醫(yī)院感染管理規(guī)范