血液凈化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

1、血液凈化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用,武漢市第一醫(yī)院腎病內(nèi)科熊飛,血液凈化（blood purification） 目前已廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科，成為許多自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、重癥肝病、重癥感染、藥物中毒等有效治療手段。,血液凈化包括,血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析,血液凈化技術(shù)基本原理 原 理 連續(xù)治

2、療 間斷治療 彌 散 C-AV/VV-HD 單純透析(HD) 對 流 C-AV/VV-HF 血液濾過 SUF 單純超濾

3、 彌散＋對流 C-AV/VV-HDF 血液透析濾過 吸 附 高通量膜,,,,血液透析,,,,,,,水,電解質(zhì),尿素、肌肝,,,,,,,,,A,V,,,,,透析液,血液,血液透析示意圖,排除廢物和水分,人 工 腎,又稱人工透析機(jī)，是用人工方法模仿人體腎小球的過濾作用，在體外循環(huán)的情況下，去除人體血液內(nèi)過剩的含氮化合物、新陳代謝產(chǎn)

4、物或逾量藥物等，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡，以使血液凈化的一種高技術(shù)醫(yī)療儀器。,,,什么是血液透析?,利用血透機(jī)來凈化血液，機(jī)器上有一個(gè)特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個(gè)人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。,發(fā) 展,1912年 Johns Hopkins 醫(yī)學(xué)院 John Abel 用火棉膠制成管狀透析器，并首次命名為人工腎臟。1935年黑斯首次將透析技術(shù)用于臨床。1943年荷蘭醫(yī)生Kolff 制成了第一個(gè)人工腎，首次以機(jī)器代替人

5、體的重要器官。1960年美國醫(yī)生提出了動靜脈體外分流，用二根聚四氟乙烯管分別插入橈動脈和頭靜脈。這是血液透析史上的突破性進(jìn)展，標(biāo)志著慢性透析成為現(xiàn)實(shí)。1966年Brescia 用手術(shù)方法建立了動靜脈內(nèi)瘺，這是透析史上重要的里程碑。,1946年在倫敦，哈默.史密斯醫(yī)院使用的由科爾夫發(fā)明的早期人工腎 。,血液凈化系統(tǒng)（透析器）透析液供給系統(tǒng)自動控制系統(tǒng),組 成,人工腎透析回路組成示意圖,血液透析利用人工半透膜的原理，將患者血液與

6、透析液同時(shí)引進(jìn)透析器（人工腎），在透析膜兩側(cè)呈反向流動，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度、滲透壓梯度和水壓梯度，清除身體里的廢物和多余的水分。,,缺點(diǎn),通常需要每周3次往返醫(yī)院,必需按照透析中心的要求和安排決定透析時(shí)間,需要依賴機(jī)器，不方便出行,每次透析都需要穿刺2次,需要手術(shù)造瘺,有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員幫助完成,無需在家儲備治療物品,通常每周只需治療3次,經(jīng)?？梢院推渌覆∪诉M(jìn)行交流,,優(yōu)點(diǎn),可隨時(shí)得到緊急救護(hù)，具有安全感,腹 膜 透 析 （Pe

7、ritoneal Dialysis, PD）,,,1. CAPD ----連續(xù)性不臥床腹膜透析,2. APD ----自動化腹膜透析,腹膜透析有兩種,腹 膜 透 析,PD是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)送入透析液，借助兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除代謝廢物和潴留過多的水份，達(dá)到清除毒素、脫水、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,腹膜透析于20世紀(jì)20年代初開始

8、應(yīng)用于臨床；至20世紀(jì)60年代Tenckhoff發(fā)明了慢性PD管；至20世紀(jì)70年代CAPD和CCPD的概念被確定，開始了現(xiàn)代腹膜透析的進(jìn)程； 目前腹膜透析已成為血液凈化的重要分支，故PD成為ESRD一體化治療的首選方法；在我國香港，80%以上的透析患者選擇腹膜透析治療。,發(fā) 展 史,腹膜透析基本原理 透析膜,面積≈體表面積半透膜特性結(jié)構(gòu)包括 毛細(xì)血管內(nèi)靜止液層(1 ～3um) 內(nèi)皮細(xì)胞

9、層（0.5um） 毛細(xì)血管基底膜(0.2～0.5um) 間質(zhì)(0.1 ～100) 間皮細(xì)胞層(0.9 um) 腹腔內(nèi)靜止液層(不定),腹膜透析基本原理 彌散,毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)速度 濃度梯度 分子量大小 其它D/P值 透析液/血漿濃度比,腹膜透析基本原理 滲透,水分清除的主要機(jī)制

10、透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑 —葡萄糖 濃度1.5% 2.5% 4.25%,,居家治療,生活自主 無需依賴機(jī)器 治療時(shí)間靈活 無需穿刺 學(xué)習(xí)簡單 飲食較自由,需要插管手術(shù) 需要注意生活衛(wèi)生習(xí)慣 需要定期到醫(yī)院門診隨訪(1-2次/月),腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)&不足,PD的裝置,PD的基本構(gòu)架包括,腹透液,插管方法,切口：旁正中線，臍下2-3cm處

11、，長2-4cm。位置：膀胱直腸陷凹（男）/子宮直腸陷凹（女）步驟：局麻—切開皮膚—逐層分離皮下組織—腹直肌前、后鞘— 腹膜切口—放置腹透管—荷包縫合—逐層縫合—隧道— 固定導(dǎo)管,國內(nèi)主要用于急慢性肝功能衰竭的支持治療，為自身肝細(xì)胞功能再生及功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。在國外主要作為肝移植前的暫時(shí)維持手段及移植后的肝臟最初無功能狀態(tài)時(shí)的暫時(shí)替代。,人工肝的應(yīng)用,血漿置換

12、 采用血漿分離器將患者血漿從全血中分離并棄去，同時(shí)代之以新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等溶液。此方法在去除血液中膽紅素、內(nèi)毒素、細(xì)胞毒性因子等有害物質(zhì)的同時(shí)，補(bǔ)充多種生物活性成分。,臨床適應(yīng)癥,急性腎衰竭慢性腎衰竭藥物或毒物中毒其他,SIRSARDS重度血型不合妊娠重癥壞死性胰腺炎擠壓綜合征冷球蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂,重癥肝炎、肝衰竭、肝性腦病血小板減少性紫癜多發(fā)性骨髓瘤高脂血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肌無力,血

13、液凈化治療時(shí)機(jī)及治療方式的選擇,現(xiàn)代的血液凈化已不是過去僅針對腎功能衰竭而進(jìn)行的血透治療，而是面向全身各臟器功能失常時(shí)的扶助治療手段。 換言之，我們要面對的不僅僅是腎臟病人，還有全院各科室。,急診透析指征,（1） 尿毒癥腦??；（2） 急性肺水腫；（3） 尿毒癥性心包炎；（4） 高鉀血癥，鉀>6.5 mmol/L；（5） 嚴(yán)重的代謝性酸中毒， TCO2 ＜10m

14、mol/L；（6） 無尿二天；,新世紀(jì)以來我國腎衰病人替代治療人數(shù),66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,PMP,31,34,37,41,45,51,2001年國際RRT 平均 240PMP,我國腎衰竭病人治療現(xiàn)狀,,,,,11% +,,如何治療腎功能衰竭？,ESRD腎臟替代的一體化治療模式,,什么是腎移植？,通過一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi),,無需透析 無需建立透析通路

15、 接近正常腎臟功能 基本回復(fù)正常生活 飲食限制很少 就診時(shí)間可靈活安排,手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn) 有發(fā)生術(shù)后排斥的可能 術(shù)后需要每天服藥 藥物可能有副作用,腎移植的優(yōu)點(diǎn)&不足,血 液 透 析,血透機(jī)達(dá)72臺，形成了全省規(guī)模最大的血液凈化中心；血透技術(shù)力量強(qiáng)，基本能開展全部的血液凈化項(xiàng)目；透析臺次為全省領(lǐng)先，病人最多；現(xiàn)代化的科學(xué)管理模式；,保有病人量最多，規(guī)模居全國第五;腹透技術(shù)力量全省最強(qiáng)，在腹透領(lǐng)域開展的腹腔