icu中血液凈化的應(yīng)_第1頁
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1、ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 (簡介),山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 武衛(wèi)東,,2010-10-28發(fā)布,全文分前言和五大部分,涉及CRRT過程中治療、監(jiān)測、藥物調(diào)整等各個方面。推薦意見16條,推薦意見主要集中在治療方面。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時間跨度為1999年1月至2009年3月;數(shù)據(jù)主要來自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkin

2、s (LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。主題詞采用以下幾個:①hemofiltration;②dialysis;③renal replacement therapy;④continuous renal replacement therapy;⑤critical illness;⑥acute renal failure,,Delphi 循證醫(yī)學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn),,,1、第一部分 血液凈化的相關(guān)概念 2、第二部分 C

3、RRT處方的主要元素 3、第三部分  CRRT治療決策 4、第四部分  治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理 5、第五部分 CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持,第一部分 血液凈化的相關(guān)概念,,,血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱,該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫

4、吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點,且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進行討論并提出建議。,表2 各種IRRT模式的要點和主要特點,表3 各種CRRT模式的要點和主要特點,第二部分 CRRT處方的主要元素,(7條推薦意見),,一、血管通路的建立推薦意見1:重癥患者RRT治療建立血

5、管通路,首選股靜脈置管。[B級]鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈,,二、置換液及透析液的成分以及配置推薦意見2:重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方三、濾器的選擇推薦意見3:高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級]高通透性低通透性,,四、管路的予沖與維護推薦意見4:應(yīng)用抗凝劑的CRRT,不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C 級]五、置換液輸注方式前稀釋

6、后稀釋,,六、RRT的抗凝問題普通肝素推薦意見5:無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量。 [E級]低分子肝素前列腺素(一般不單獨應(yīng)用)檸檬酸鈉推薦意見6:高出血風(fēng)險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]其他抗凝藥物無抗凝劑的RRT推薦意見7:高出血風(fēng)險患者的CRRT建議局部抗凝,如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級

7、],第三部分  CRRT治療決策,(9條推薦意見),,治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài),主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等治療時機、模式和劑量,,㈠急性腎功能衰竭 治療時機推薦意見8:急性腎功能衰竭發(fā)生后,宜盡早行RRT治療。[D級]模式選擇CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差

8、異,但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。因為ICU的患者往往伴有血液動力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留,所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。 推薦意見9:重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級] 治療劑量CVVH推薦意見10:重癥患者合并ARF時,CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。[B級]CVVHDF比較劑量對存活率無差異。 IHD

9、IHD治療劑量表示方法,無合適劑量推薦,,㈡ 全身感染治療指征模式劑量推薦意見11:HVHF用于感染性休克的輔助治療時,建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級],,㈢ 全身炎癥反應(yīng)綜合征 :重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的常見病因,血液濾

10、過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。,,重癥急性胰腺炎早期時機與指征推薦意見12:適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]模式 ①短時血液濾過(SVVH) ②持續(xù)血液濾過(CVVH) ③CVVH聯(lián)合腹膜透析 推薦意見13:SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]劑量推薦意見14:血液濾過用于SAP患者輔助治療時,可采用高治療劑量。[D級],,創(chuàng)傷創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義,,㈣心

11、臟手術(shù)后 心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT㈤重度血鈉異常 高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時機難定 嚴(yán)格控制血鈉變化速率 ㈥頑固性心力衰竭 推薦意見15:頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級],,㈦橫紋肌溶解  推薦意見16:橫紋肌溶解患者,應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級]㈧中毒 HPCRRT,第四部分  治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理,,,一、監(jiān)測血流動力學(xué)一般需要持

12、續(xù)監(jiān)測神志、心率(律)、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標(biāo),嚴(yán)重SIRS/Sepsis,伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測,以便及時給予相應(yīng)處理 體液量監(jiān)測 CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高,而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。 RRT過程中,在維持生命體征穩(wěn)定的前提下,應(yīng)控制液體入量,避免體液潴留。,,凝血功能監(jiān)測出血凝血 RRT中血電

13、解質(zhì)和血糖監(jiān)測 血糖和電解質(zhì)在RRT過程中變化較大 ,應(yīng)定期監(jiān)測,,二、并發(fā)癥預(yù)防和處理 抗凝相關(guān)并發(fā)癥 出血HIT血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥感染、栓塞、心律失常、氣胸等 體外管路相關(guān)并發(fā)癥 如過敏、氣體栓塞等治療相關(guān)并發(fā)癥 低容量、低溫、低血壓、貧血等酸堿、電解質(zhì)紊亂代謝紊亂:藥物、脂質(zhì)等,,低血壓 低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥,血液濾過時少見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關(guān),另外過敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓

14、之一。可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一。感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因;最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染,應(yīng)積極預(yù)防。密切監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵。 血小板降低CRRT可引起血小板降低,嚴(yán)重者需中止RRT治療。M

15、ulder J 研究顯示,血流速度越快,血小板黏附越少,因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。,第五部分 CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持,,,血液凈化過程中,不但有害物質(zhì)被清除體外,而且機體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等也可被清除體外。這從某種程度上也影響了患者的整體治療,因此在RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題。CRRT時可增加除脂肪以外的營養(yǎng)素如氨基酸、糖及微

16、量元素的丟失,丟失量報導(dǎo)不一,可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關(guān)。因此,營養(yǎng)的補充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失,,蛋白質(zhì)和氨基酸。 每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g,大約10~15g/day。需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白,目的在于維持正氮平衡。營養(yǎng)途徑可首選腸道,若達不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用,可給與靜脈營養(yǎng)。 藥物劑量調(diào)整 RRT過程中,藥物清除

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