膀胱容量測定在神經(jīng)源性膀

1、膀胱容量測定在神經(jīng)源性膀胱中的應用,,定義,神經(jīng)源性膀胱；當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱和尿道的主要功能：儲存尿液和排空尿液脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，表現(xiàn)為尿儲留、尿失禁和失禁儲留混合,病因,腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見,病因,帕金森病72%患者有膀胱功能

2、障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)，但大多數(shù)括約肌功能正常,病因,多發(fā)性硬化研究報道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時或偶爾尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射,病因,骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余

3、尿減少有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會導致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào),病因,骶髓SCI逼尿肌無反射高順應性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時,神經(jīng)源性膀胱分類,根據(jù)臨床

4、表現(xiàn)和流動力學特點分類 尿失禁 尿潴留 潴留與失禁混合Madersbacher分類方法,尿失禁,尿潴留,潴留與失禁混合,逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起逼尿肌和括約肌正常（但有認知、運動等問題）,Madersbacher分類,,,,,,,,,,,那么神經(jīng)源性膀胱的護理有哪些呢….,我想….. ???,評定,詢問病史1 排尿障礙特點及是否伴有排便障礙2 是否有外傷、手術、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史 如抗膽堿能藥、三環(huán)類

5、抗抑郁藥、α受體阻滯藥等3 有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失4 飲水和排尿習慣,體格檢查,注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等會陰部檢查 肛門括約肌的張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等,實驗室檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、細菌計數(shù)、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等,器械檢查,尿流動力學簡易膀胱容量測定殘余尿測定,簡易膀胱容量測定,測殘余尿

6、初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗膀胱再訓練,膀胱容積及排尿,用物,設置支架、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至35~37℃。,操作方法,患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/50-60分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導尿管周圍溢尿情況，并進行相關記錄。終末處理,,記錄內(nèi)容,

7、初始血壓的記錄3個感覺的記錄：充盈感、尿意感、不能控制的感覺感覺變化時的壓力和容量的記錄漏尿時的壓力、容量、血壓放尿時的記錄,注意事項,灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈嚴重感染時不做測壓前的超聲準備，有無結石，尿路不通，個別病人預防性使用抗生素，預防感染。可能引起的并發(fā)癥：發(fā)熱、出血、感染簽知情同意書,安全容量是關鍵,對神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱

8、安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常,殘余尿測定,排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.殘余尿＞100ml，需用導尿等方法輔助排出。常用方法 導管法和B超法,處理的策略和流程,早期處理恢復期處理,脊髓損傷后第一關注,膀胱的壓力:充盈時的、排空時的膀胱的規(guī)律性第一天

9、就介入 沒有感染+沒有漏尿≠安全排空比儲尿更重要,SCI休克期,膀胱有壓力，但壓力不高首選留置導尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染。飲水量 2L/日~2.5L/日2~4周后間導,保留導尿,搶救期和不能主動配合時使用。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。個體化：在患者積極參與下根據(jù)尿意和 膀胱的充盈度決定放尿時間,注意,避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽

10、拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管,恢復期處理,拔除導尿管評估逼尿肌和括約肌功能膀胱再訓練間歇性導尿,間歇性導尿,定義：將導尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除。分類：無菌性間歇導尿、清潔間歇導尿目的：1.使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。 2.規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿

11、系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。 3.使膀胱間歇性擴張，利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。,適應癥,神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:SCI、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導致的排尿問題。非神經(jīng)源性膀胱功能障礙：前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全常用于下列檢查:獲取尿液檢測標本；精確測量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；尿流動力學檢測,禁忌癥,不能自行導尿且照顧者不能協(xié)助導尿的患者。缺乏認知導致不能配合插

12、管者或不能按計劃導尿者。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻?？梢傻耐耆虿糠帜虻罁p傷和尿道腫瘤尿路感染嚴重的尿失禁每天攝入大量液體無法控制者經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體,并發(fā)癥,尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)反射異常（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6以上者）、膀胱結石等。,操作流程,準備用物→清洗會陰部

13、→洗手→導尿管的潤滑和使用→拔出導管的方法,間歇性導尿的護理,每４~６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量400~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80~100ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。,注意事項,切忌待患者尿急時才排放尿液如在導尿過程中遇到障礙，應先暫停5-10秒并把導尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。在拔出導尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等

14、待5-10分鐘再拔管。陰道填塞會影響導尿管的插入，女性在導尿前應將填塞物除去。,注意事項,插管時動作應輕柔，尤其是男性患者。如遇下列情況應及時匯報處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失??；插入尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；其他。專用的排尿記錄表。膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇性導尿的前提。,飲水計劃,定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ~500ml，每次飲水量以450~5

15、00 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水后1~2h排尿，排尿時間與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。晚8時以后不再飲水,膀胱再訓練,根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。,方法,1.行為技巧——習

16、慣訓練(提醒患者定時排尿）——延時排尿（形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生）2.排尿意識訓練（意念排尿):留置導尿,,3.反射性排尿訓練：在導尿前30分鐘,逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，收縮壓力在安全范圍內(nèi)。誘發(fā)：在恥骨上區(qū)用手指輕快扣擊 ，頻率100次/分； 摩擦大腿內(nèi)側；提拉陰毛在監(jiān)測下訓練,代償性排尿訓練,Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方3cm），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳

17、頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。,代償性排尿訓練,Valsalva屏氣法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,注意事項,開始訓練時必須在監(jiān)測下實行。加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分