神經(jīng)源性膀胱

1、神經(jīng)源性膀胱,李浩,,1.概述2.病因 3.發(fā)病機(jī)制4.診斷5.治療,概述,下尿路肌肉,膀胱逼尿肌尿道括約肌：內(nèi)括約肌 外括約肌后尿道平滑肌盆腔與尿道周圍橫紋肌,下尿路神經(jīng)支配,交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞性排尿反射,交感神經(jīng),傳出纖維來自脊髓T11-L1,2段側(cè)柱。發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)。交換神經(jīng)元后發(fā)出

2、節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。傳入纖維傳導(dǎo)膀胱的痛覺。,副交感神經(jīng),副交感節(jié)前纖維自脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。傳入纖維傳導(dǎo)膀胱和尿道內(nèi)括約肌的充

3、脹感覺。,軀體神經(jīng),主要由第2-4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)。傳出纖維起自S2-4段前角細(xì)胞，支配尿道外括約肌及會陰部的橫紋肌，能引起尿道外括約肌的緊張性收縮。（排尿過程中，可以有意識地使它興奮而收縮尿道外括約肌中斷排尿）傳入纖維傳導(dǎo)后尿道的感覺(包括痛覺)。,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)，自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。

4、,中樞性排尿反射,腦干內(nèi)（橋腦）排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。,神經(jīng)源性膀胱的定義,正常的排尿活動(dòng)由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經(jīng)共同參與，任何與排尿有關(guān)的神經(jīng)受到損害后，引起的排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。,病因,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素外周神經(jīng)系統(tǒng)因素感染性疾病醫(yī)源性因

5、素其他原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素,1.腦血管疾?。貉芯匡@示控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)傳導(dǎo)束與支配軀體感覺和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)行走途徑幾乎相同，因此常同時(shí)受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經(jīng)核團(tuán)，如基底節(jié)、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等。2.顱腦腫瘤：腫瘤累及到額葉、基底節(jié)或中腦損害時(shí)可出現(xiàn)排尿功能異常。3.老年性癡呆：發(fā)生機(jī)制主要是大腦皮質(zhì)對脊髓逼尿肌中樞失去了控制。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素,4.腦癱5.帕金森?。≒D）6.多系統(tǒng)萎縮

6、7.壓力正常的腦積水8.神經(jīng)脫髓鞘病變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素,9.脊髓病變：（1）創(chuàng)傷（2）脊髓疾?。杭顾杞Y(jié)核、椎間盤突出癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤、頸椎病（3）血管疾?。杭顾鑴?dòng)脈栓塞（4）神經(jīng)管閉合不全（5）其他：脊髓空洞、脊髓灰質(zhì)炎、橫貫性脊髓炎,外周神經(jīng)系統(tǒng)因素,糖尿病酗酒藥物亂用多發(fā)性硬化,感染性疾病,1.AIDS2.急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎3.帶狀皰疹4.人T淋巴細(xì)胞感染5.萊姆病6.梅毒7.結(jié)核病,醫(yī)源

7、性因素,脊柱手術(shù)根治性盆腔手術(shù),其他原因,重癥肌無力系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)源性膀胱分類,1.Hald-Bradley分類法（根據(jù)病變部位分類）2.Lapides分類法 （根據(jù)神經(jīng)損害后感覺和運(yùn)動(dòng)功能改變分類）3.Krane-Siroky分類法 （根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查所示的異常進(jìn)行分類）,1.Hald-Bradley分類法（1982）,1.脊髓上（中樞神經(jīng)）病變：逼尿肌收縮與尿道括約肌舒張協(xié)調(diào)，多有

8、逼尿肌反射亢進(jìn)，感覺功能正常。2.骶髓上病變：大多有逼尿肌反射亢進(jìn)，逼尿肌與尿道括約肌活動(dòng)不協(xié)調(diào)，感覺功能與神經(jīng)損害的程度有關(guān)，可為部分喪失或完全喪失。3.骶髓下病變：包括骶髓的傳入和傳出神經(jīng)病變，由于逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害可產(chǎn)生逼尿肌無反射，感覺神經(jīng)損害可致感覺功能喪失。4.周圍神經(jīng)損害：膀胱感覺功能不全，剩余尿量增加，最后失代償，逼尿肌收縮無力。5.肌肉病變：逼尿肌自身、平滑肌性括約肌、全部或部分橫紋肌性括約肌。逼尿肌功能障礙最

9、為常見，多繼發(fā)于長期膀胱出口梗阻后的失代償。,2.Lapides分類法（1970）,1.感覺障礙性膀胱：病變損害脊髓后索或骶神經(jīng)后根，導(dǎo)致脊髓排尿反射弧傳入障礙。又稱為感覺性無張力膀胱。2.運(yùn)動(dòng)障礙性膀胱：病變損害骶髓前角或前根，導(dǎo)致脊髓排尿反射弧傳出障礙。又稱運(yùn)動(dòng)性無張力膀胱。3.自主性膀胱：病變損害脊髓排尿反射中樞（S2-4）或馬尾或盆神經(jīng)，使膀胱完全脫離感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配而成自主器官。4.反射性膀胱：骶髓以上的橫貫性病變損害

10、兩側(cè)錐體束時(shí)，完全由骶髓中樞控制排尿，并引起排尿反射亢進(jìn)，又稱為自動(dòng)膀胱。5.無抑制性膀胱：皮層和錐體束病變使其對骶髓排尿中樞的抑制減弱所致。,3.Krane-Siroky分類法（1984）,1.逼尿肌反射亢進(jìn)：分以下亞型：①括約肌協(xié)調(diào)正常：指逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道括約肌能協(xié)調(diào)性松弛。②外括約肌協(xié)同失調(diào)：指逼尿肌收縮排尿時(shí)，尿道外括約肌仍處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致尿道開放不全。③內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)：指逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌不松弛。,,

11、2.逼尿肌無反射：分以下亞型：①括約肌協(xié)調(diào)正常：指排尿時(shí)尿道括約肌能協(xié)調(diào)性松弛。②外括約肌痙攣或失弛緩：表現(xiàn)為排尿時(shí)尿道外括約肌處于持續(xù)的收縮狀態(tài)。③內(nèi)括約肌痙攣或失弛緩：表現(xiàn)為排尿時(shí)尿道內(nèi)口不開放。④外括約肌去神經(jīng)：指尿道外括約肌及盆底肌失去神經(jīng)支配后肌肉萎縮、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角產(chǎn)生排尿困難。,逼尿肌反射亢進(jìn),逼尿肌在儲尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的收縮即稱為逼尿肌不穩(wěn)定，如果合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，則稱為逼尿肌反射亢進(jìn)

12、。診斷標(biāo)準(zhǔn)為在儲尿期出現(xiàn)幅度超過1.47 kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收縮。,,橋腦上病變骶髓以上脊髓損傷骶髓損傷骶髓以下及周圍神經(jīng)病變,診斷,,1.導(dǎo)致膀胱功能障礙病變的診斷2.膀胱尿道功能障礙及泌尿系并發(fā)癥的診斷3.有關(guān)系統(tǒng)、器官功能障礙的診斷,,病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī) 腎功能 尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查：腹部平片，排泄性尿路造影，排尿器膀胱尿道造影膀胱尿道鏡檢查超聲波檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查神

13、經(jīng)電生理檢查,臨床表現(xiàn),1.下尿路刺激癥狀：尿頻、尿急等（與逼尿肌不穩(wěn)定DI有關(guān)）2.排尿困難、尿潴留（與逼尿肌功能減退有關(guān)）3.尿失禁：急迫性、壓力性、充盈性、反射性、精神性、混合性尿失禁（多與逼尿肌反射亢進(jìn)有關(guān)）4.上尿路損害5.尿路外癥狀：排便功能障礙、性功能障礙、心血管功能障礙、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙6.泌尿系并發(fā)癥：尿路感染、尿路結(jié)石（膀胱排空障礙所致）,治療,,治療目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能；恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能；改善

14、尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。治療原則：①針對原發(fā)病的治療②對癥治療：依據(jù)膀胱尿道功能障礙的類型治療，以便達(dá)到“平衡膀胱”目的③預(yù)防和治療并發(fā)癥,藥物治療,1.改善膀胱儲尿藥物2.促進(jìn)膀胱排空藥物3.促進(jìn)逼尿肌反射恢復(fù)的藥物4.促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物5.其他,改善膀胱儲尿藥物,主要是一些可以抑制膀胱逼尿肌不協(xié)調(diào)和增加尿道關(guān)閉能力的藥物：①膽堿能受體拮抗劑：如托羅特定、索利那新、奧昔布寧、普魯本辛等②平滑肌抑制劑：如黃酮哌酯

15、等③前列腺素合成抑制劑：如吲哚美辛等④鈣離子通道拮抗劑：如維拉帕米、硝苯地平等⑤三環(huán)類抗抑郁藥：如丙咪嗪等⑥鉀離子通道開放劑,促進(jìn)膀胱排空藥物,主要是增強(qiáng)逼尿肌收縮和降低尿道阻力的藥物①擬膽堿藥：如卡巴膽堿、氯貝膽堿、新斯的明等②α-腎上腺受體阻滯劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等,促進(jìn)逼尿肌反射恢復(fù)的藥物,目前尚在實(shí)驗(yàn)階段，一些學(xué)者正在試驗(yàn)阿片受體拮抗劑和氯甲酰甲基膽堿，但臨床結(jié)果還不夠滿意,其他,辣椒素：可以阻斷C纖維引起的

16、膀胱過度活動(dòng)。給藥途徑：膀胱內(nèi)藥物灌注,手法治療,Vasalva屏氣法：患者身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。（出現(xiàn)問題立即停止）觸發(fā)性排尿：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時(shí)輕而快，避免重叩。頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。（自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的高位SCI患者禁用）,手