脊神經(jīng)病變的定位診斷終稿

1、脊神經(jīng)病變的定位診斷,周圍神經(jīng)系統(tǒng),腦神經(jīng)：12對(duì)顱神經(jīng) 脊神經(jīng)：31對(duì)脊神經(jīng),脊神經(jīng)的解剖生理：,脊神經(jīng)的組成：分布：共31對(duì)頸8對(duì)胸12對(duì)腰5對(duì)骶5對(duì)尾1對(duì)脊髓通過這31對(duì)脊神經(jīng)連接軀干和肢體的各部分。,構(gòu)成：一、脊神經(jīng)大多數(shù)為混合神經(jīng)，包含三種纖維：脊髓前角——脊髓前根——運(yùn)動(dòng)纖維脊髓后角——脊髓后根——感覺纖維脊髓側(cè)角——自主神經(jīng)纖維二、脊神經(jīng)離開椎間孔后，分為前支和后支：后支——細(xì)，分布于后頭部、

2、脊背部肌肉和皮膚前支——粗，分布于軀干腹側(cè)和四肢的肌肉、皮膚頸段前支——頸叢 ——臂叢胸段前支——肋間神經(jīng)腰段前支——腰叢骶段前支——骶叢,三、脊神經(jīng)前支、后支的分支：關(guān)節(jié)支——前支、后支發(fā)至關(guān)節(jié)，主要為軀體感覺纖維肌支——前支、后支發(fā)至肌肉的分支，主要由軀體運(yùn)動(dòng)和軀體感覺纖維構(gòu)成皮支——前支、后支發(fā)至皮膚的分支，主要由軀體感覺和自主神經(jīng)纖維構(gòu)成,脊神經(jīng)分為三部分：神經(jīng)根：前根是傳出神

3、經(jīng)纖維 后根是傳入神經(jīng)纖維神經(jīng)叢：頸叢、臂叢、腰叢、骶叢周圍神經(jīng)神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)大多數(shù)是傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。,二、脊髓節(jié)段與脊柱的位置關(guān)系①脊髓上部頸節(jié):與相應(yīng)椎體的位置關(guān)系大致相當(dāng)；②下部頸節(jié)和上部胸節(jié)： 比同序數(shù)椎骨約高1個(gè)椎體； （如：第6頸節(jié)約對(duì)第5頸椎體）③中部胸節(jié)：比同序數(shù)椎骨約高2個(gè)椎體

4、；（如：第6胸節(jié)約對(duì)第4胸椎體）④下部胸節(jié)：比同序數(shù)椎骨約高3個(gè)椎體；（如第12胸節(jié)約對(duì)第9胸椎體）⑤全部腰節(jié)：約對(duì)應(yīng)第10、11胸椎體；⑥骶尾節(jié)：約對(duì)第12胸椎體和第1腰椎體。,注意脊神經(jīng)與脊柱的毗鄰關(guān)系：1、脊神經(jīng)由椎間孔離開椎管2、椎間孔前方——椎間盤、椎體3、椎間孔后方——椎間關(guān)節(jié)因此，脊柱椎體、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)的病變會(huì)累及相應(yīng)的脊神經(jīng),脊神經(jīng)的后支分布,枕部： 枕下神經(jīng)（頸1后支）支配頭后短?。^

5、直肌和頭斜?。诡^回旋枕大神經(jīng)（頸2后支）支配項(xiàng)?。^下斜肌、頭夾肌、頭最長(zhǎng)肌）和枕部皮膚第三枕神經(jīng)（頸3后支）支配項(xiàng)?。^半棘?。?、枕下部皮膚,,back,脊柱區(qū)：頸神經(jīng)（頸4～8）后支胸神經(jīng)（胸1～12）后支腰神經(jīng)（腰1～5）后支支配：按節(jié)段支配項(xiàng)、背、腰部短肌、長(zhǎng)肌及皮膚。重要分支：臀上皮神經(jīng)——第1～3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支。——在髂嵴上方豎脊肌外側(cè)緣處穿至皮下，越過髂嵴，分布于臀上部的皮膚?！袝r(shí)

6、身體左右旋轉(zhuǎn)可造成此神經(jīng)的損傷，引起腰臀部疼痛。,臀上皮神經(jīng),,,,脊神經(jīng)的前支分布,胸神經(jīng)前支——呈節(jié)段性分布頸、腰、骶段脊神經(jīng)前支先相互交織成神經(jīng)叢，由叢再發(fā)出一條條神經(jīng)，分布到身體的一定部位。脊神經(jīng)的神經(jīng)叢計(jì)有：頸叢：由頸1~4前支組成。臂叢：由頸5~胸1前支組成。腰叢：胸12，腰1~3前支和腰4前支的一部分組成。骶叢：腰4的一部分和骶1前支組成。,頸 叢 ——由第1～4頸神經(jīng)前支組成，位于胸

7、鎖乳突肌的上部深面，其分支包括：1.皮支枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)2.肌支胸鎖乳突肌支斜方肌支肩胛提肌支3.膈神經(jīng) back,1.皮支枕小神經(jīng)（頸2）——支配枕外側(cè)部，耳廓后面及乳突部皮膚。耳大神經(jīng)（頸2～3）——支配耳廓、乳突和腮腺區(qū)皮膚。頸橫神經(jīng)（頸2～3）——支配頸前面皮膚。鎖骨上神經(jīng)（頸3～4）——支配鎖骨區(qū)、肩部和上胸部皮膚。,,,,,,,

8、back,2.肌支胸鎖乳突肌支（頸3～4）——支配胸鎖乳突肌。斜方肌支（頸3～4）——支配斜方肌。頸深肌支（頸1~4） ———————支 配肩胛提肌支（頸3～5）：——支配肩胛提肌。,,頭前直肌頭側(cè)直?。i1）頭長(zhǎng)?。i2~4）頸長(zhǎng)?。i1~4）中斜角肌（頸3~4）前斜角?。i4）,3.膈神經(jīng)（頸3～5）走行：沿前斜角肌前面進(jìn)入胸腔，在心包兩側(cè)過肺根前方下降，分布于膈。功能（混合性神經(jīng)）

9、：支配膈肌的運(yùn)動(dòng)膈肌的本體感覺膈上、下的胸膜和腹膜之感覺,,,膈神經(jīng)走行：沿前斜角肌前面進(jìn)入胸腔，在心包兩側(cè)過肺根前方下降，分布于膈。,臂叢組成：臂叢由第5～8頸神經(jīng)的前支及第1胸神經(jīng)前支的大部分組成，分布：分布于上肢的肌肉和皮膚。走行：自前斜角肌間隙走出，行于鎖骨下動(dòng)脈的上方，經(jīng)鎖骨之后進(jìn)入腋窩。以鎖骨為界將臂叢分為鎖骨上部和鎖骨下部。,,,,鎖骨上部：發(fā)出一些短支，分布于胸壁、背部及肩部的肌肉，主要者有：肩

10、胛背神經(jīng)（頸3～5）：支配菱形肌和肩胛提肌。胸長(zhǎng)神經(jīng)（頸5～7）：支配前鋸肌。 此神經(jīng)損傷，前鋸肌麻痹，表現(xiàn)為“翼狀肩胛”。鎖骨下神經(jīng)（頸5～6）：支配鎖骨下肌。肩胛上神經(jīng)（頸5～6）：支配岡上肌、岡下肌。胸前神經(jīng)（頸5～胸1）：支配胸大肌、胸小肌。肩胛下神經(jīng)（頸5～6）：支配肩胛下肌、大圓肌。胸背神經(jīng)（頸6～8）：支配背闊肌。,鎖骨下部：由各束發(fā)出數(shù)條長(zhǎng)的神經(jīng)分布到臂、前臂及手的肌肉和皮膚 肌皮神經(jīng)尺神經(jīng)

11、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)腋神經(jīng),1.肌皮神經(jīng)（頸5～7）肌支——支配臂前肌群 （肱二頭肌、喙肱肌和肱肌）皮支——為前臂外側(cè)皮神經(jīng) 支配前臂外側(cè)面皮膚,2.尺神經(jīng)（頸7～胸1）走行：發(fā)自內(nèi)側(cè)束，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，隨肱動(dòng)脈下降，至臂中部轉(zhuǎn)向后，經(jīng)過肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝，進(jìn)入前臂，在前臂尺側(cè)腕屈肌深面隨尺動(dòng)脈下行至手掌。分支：肌支：支配尺側(cè)腕屈肌

12、和指深屈肌的尺側(cè)半，小魚際肌、拇收肌、全部骨間肌及第3、4蚓狀肌。皮支：在掌側(cè)供應(yīng)小魚際的皮膚和尺側(cè) 1 個(gè)半指的皮膚；在背側(cè)，分布到手背尺側(cè)半以及尺側(cè) 2 個(gè)半手指的皮膚。,3.臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（頸8～胸1）——分布和支配于臂內(nèi)側(cè)的皮膚。4.前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（頸8～胸1）——支配前臂內(nèi)側(cè)面的皮膚。,5.正中神經(jīng)（頸6～胸1）：走行：沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，伴隨肱動(dòng)脈下降到肘窩，然后在前臂淺、深屈肌之間沿前臂中線下行至手掌，正

13、中神經(jīng)在臂部不發(fā)支，在前臂發(fā)支到尺神經(jīng)支配肌以外的前臂前群肌。分支：肌支：支配魚際肌群（拇收肌除外）及第1、2蚓狀肌。皮支：分布到手掌橈側(cè) 2/3 皮膚，橈側(cè) 3 個(gè)半手指的掌面皮膚以及其背面末兩節(jié)的皮膚。,6.橈神經(jīng)（頸5～胸1）走行：為臂叢最大的分支，起自后束，在肱三頭肌深面緊貼肱骨體中部后面繞橈神經(jīng)溝向下外行，到肱骨外上髁前方分為淺、深兩支至前臂和手背。分支：肌支：支配臂部后面肌肉（肱三頭?。ＦぶВ褐?/p>

14、臂部、前臂背側(cè)皮膚。橈神經(jīng)淺支：在肱橈肌深面與橈動(dòng)脈伴行，至前臂下1/3處轉(zhuǎn)向手背，分布于手背橈側(cè)半的皮膚，以及橈側(cè) 2 個(gè)半指第 1 節(jié)背面的皮膚。橈神經(jīng)深支：穿至前臂背側(cè)，分支支配前臂所有的伸肌。,感覺支配：正中神經(jīng)：手掌橈側(cè) 2/3 皮膚、橈側(cè) 3 個(gè)半手指皮膚尺神經(jīng)：小魚際皮膚、尺側(cè) 1 個(gè)半手指皮膚,手掌神經(jīng)支配圖,,,,尺神經(jīng),,正中神經(jīng),手背神經(jīng)支配圖,感覺支配：正中神經(jīng)：手背橈側(cè) 3 個(gè)半手指末 2 節(jié)皮膚

15、尺神經(jīng)：掌背尺側(cè)半皮膚、尺側(cè) 2 個(gè)半手指皮膚橈神經(jīng)：掌背橈側(cè)半皮膚、橈側(cè) 2 個(gè)半手指第一指節(jié)皮膚,手的感覺支配：正中神經(jīng)手掌橈側(cè) 2/3 皮膚、橈側(cè) 3 個(gè)半手指皮膚手背橈側(cè) 3 個(gè)半手指末 2 節(jié)皮膚尺神經(jīng)手掌小魚際皮膚、尺側(cè) 1 個(gè)半手指皮膚掌背尺側(cè)半皮膚、尺側(cè) 2 個(gè)半手指皮膚橈神經(jīng)掌背橈側(cè)半皮膚、橈側(cè) 2 個(gè)半手指第 1 指節(jié)皮膚back,7.腋神經(jīng)（頸5～6）走行：起自后束，繞過肱骨外科頸

16、后側(cè)分支：肌支：支配三角肌和小圓肌。皮支：為臂外側(cè)上皮神經(jīng)，支配臂外側(cè)面上部的皮膚。,胸神經(jīng)前支（胸1~12）共12對(duì)，除第1對(duì)的大部分參加臂叢，第12對(duì)的小部分參加腰叢外，其余皆不成叢。肋間神經(jīng)：第1至11對(duì)各自位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)，稱為肋間神經(jīng)。肋下神經(jīng)：第12對(duì)胸神經(jīng)前支位于第12肋下方，稱為肋下神經(jīng)。,走行：肋間神經(jīng)居肋間內(nèi)、外肌之間，與肋間血管共同沿肋溝走行，自上向下按靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)的次序并列。分布

17、：上6對(duì)肋間神經(jīng)分支分布于相應(yīng)的肋間肌、胸壁皮膚和胸膜壁層。下5對(duì)肋間神經(jīng)及肋下神經(jīng)進(jìn)一步向前下方斜行進(jìn)入腹壁，走于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，除支配肋間肌外，還分布于腹前外側(cè)壁的肌肉，皮膚和胸、腹膜壁層,,,臨床比較重要的感覺節(jié)段：1.乳頭平面——胸4；2.臍平面——胸10；3.腹股溝平面——胸12、腰1支配；,腰叢組成：第12胸神經(jīng)前支的一部分第1～3腰神經(jīng)前支第4腰神經(jīng)前支的一部分位于腰大肌深面主要分支包括：

18、髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)生殖股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng),,,腰叢、骶叢組成,腰叢：第12胸神經(jīng)前支一部分第1～3腰神經(jīng)前支第4腰神經(jīng)前支一部分,骶叢：第4腰神經(jīng)前支一部分第5腰神經(jīng)前支全部骶神經(jīng)前支尾神經(jīng)前支,,,,,,,1.髂腹下神經(jīng)（胸12～腰1）肌支：支配腹肌。皮支：分為外側(cè)皮支和前皮支，支配臀外側(cè)區(qū)，腹股溝區(qū)及下腹部的皮膚。2.髂腹股溝神經(jīng)（腰1）肌支：支配腹肌。皮支：分布于陰莖根和陰囊的

19、皮膚（女性支配陰阜和大陰唇皮膚）。3.生殖股神經(jīng)（腰1～2）肌支：為精索外神經(jīng)，支配提睪肌。皮支：支配大腿前面，腹股溝韌帶下方一小區(qū)及陰唇的皮膚。,4.股外側(cè)皮神經(jīng)（腰2～3）走行：自腰大肌外側(cè)緣向外下，經(jīng)腹股溝韌帶深面入股部，分布于大腿外側(cè)面皮膚。功能：——支配大腿外側(cè)面皮膚。,5.股神經(jīng)（腰2～4）走行：為腰叢中最大的分支，在腰大肌與髂肌之間下行，經(jīng)腹股溝韌帶深面入股三角內(nèi)，位于股動(dòng)脈外側(cè)。分支：肌支

20、：支配大腿前群肌肉（股四頭肌、縫匠?。ＦぶВ呵捌ぶВㄑ?～3）支配大腿前面皮膚，另一支為隱神經(jīng)，支配小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,,,股神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng),,,,6.閉孔神經(jīng)（腰2～4）走行：從腰大肌內(nèi)側(cè)緣走出，沿小骨盆腔側(cè)壁向前下行，通過閉孔至大腿內(nèi)側(cè)。分支：肌支：支配大腿內(nèi)收肌群和閉孔外肌。皮支：支配大腿的內(nèi)側(cè)面中部皮膚和髖關(guān)節(jié)。,骶叢組成：第4腰神經(jīng)前支的一部分第5腰神經(jīng)前支全部骶神經(jīng)前支尾神經(jīng)前支分

21、支主要包括：1、臀上神經(jīng)（腰4～骶1）2、臀下神經(jīng)（腰5～骶2）3、陰部神經(jīng)（骶1～4）4、股后皮神經(jīng)（骶1～3）5、坐骨神經(jīng)（1）脛神經(jīng)（腰4～骶2）（2）腓總神經(jīng)（腰4～骶2）①腓淺神經(jīng)②腓深神經(jīng),,,腰叢、骶叢組成,腰叢：第12胸神經(jīng)前支一部分第1～3腰神經(jīng)前支第4腰神經(jīng)前支一部分,骶叢：第4腰神經(jīng)前支一部分第5腰神經(jīng)前支全部骶神經(jīng)前支尾神經(jīng)前支,,1.臀上神經(jīng)（腰4～骶1）由梨狀肌上孔出骨盆支

22、配臀中、小肌及闊筋膜張肌2.臀下神經(jīng)（腰5～骶2）由梨狀肌下孔出骨盆支配臀大肌,3.陰部神經(jīng)（骶1～4）肌支：支配會(huì)陰肌和肛門外括約肌。皮支：支配會(huì)陰和外生殖器皮膚。4.股后皮神經(jīng)（骶1～3）由梨狀肌下孔出骨盆，在坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)分布于大腿后面的皮膚,5、坐骨神經(jīng)走行：是全身最粗大的神經(jīng)，它從梨狀肌下孔出骨盆，至臀大肌深面。在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子之間下行至大腿后面，沿途分支到大腿后肌群。主要分支包括：坐骨神經(jīng)

23、一般在腘窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，腓總神經(jīng)又分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。,,,,,,,脛神經(jīng)（腰4～骶2）：走行：沿腘窩中線向下，在小腿后面的淺、深層肌肉間伴脛后動(dòng)脈下行，通過內(nèi)踝后方至足底，分成足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。分布：脛神經(jīng)分支分布于小腿后群肌，足底肌和小腿后面及足底的皮膚。腓總神經(jīng)（腰4～骶2）：走行：沿腘窩上外側(cè)緣下降，繞腓骨頸達(dá)小腿前面，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)：走行于小腿外側(cè)肌群內(nèi)，支配腓骨長(zhǎng)、短

24、肌，并分布于小腿前外側(cè)面下部及足背的皮膚。腓深神經(jīng)：在小腿肌前群深面，伴脛前動(dòng)脈下降，支配小腿前群肌及足背肌，其末支至第1、2趾毗鄰側(cè)背面的皮膚。,腓總神經(jīng),脛神經(jīng),,,,,腓總神經(jīng),腓淺神經(jīng),腓深神經(jīng),,,,,,坐骨神經(jīng)纖維走行過程中的重要毗鄰關(guān)系：1.椎間孔處（腰椎間盤突出癥）2.梨狀肌下孔（梨狀肌損傷綜合征）3.腓總神經(jīng)繞腓骨頸處，位置最淺，易受損傷。,脊神經(jīng)損害的一般體征包括：運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙感覺障礙自主神經(jīng)障礙

25、：血管運(yùn)動(dòng)障礙分泌障礙營(yíng)養(yǎng)障礙,脊神經(jīng)損害的一般特征,1.運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)1、——下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓肌張力降低肌肉萎縮深反射減弱或消失電刺激反應(yīng)和肌電圖有異常變化2、癱瘓范圍——因損傷“部位”而定神經(jīng)近端損傷時(shí)，它支配的一切肌肉機(jī)能喪失神經(jīng)較遠(yuǎn)端損傷，損傷處以下的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支支配的肌肉功能喪失損傷處以上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支支配的肌肉機(jī)能保留,注意：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓/肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)損害的運(yùn)動(dòng)障礙 /

26、劇烈的疼痛使肢體固定(造成的持久性痙攣) ——鑒別。鑒別的要點(diǎn)是：1、觀察“肌肉損傷”——”神經(jīng)分布“是否相符2、有無該神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙3、肌電圖檢查——有無“電變性反應(yīng)” 神經(jīng)源性/肌源性,2.反射障礙——脊神經(jīng)損傷時(shí)，它所支配的反射減弱或消失 （反射弧破壞或中斷）

27、例如：肌皮神經(jīng)損傷——肱二頭肌反射消失橈神經(jīng)損傷——肱三頭肌反射消失股神經(jīng)損傷——膝腱反射消失坐骨神經(jīng)損傷——跟腱反射消失,3.感覺障礙——可表現(xiàn)為缺失癥狀、刺激癥狀或二者并存。破壞性病變——缺失癥狀——感覺減退或消失： 特點(diǎn)：可表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺及本體感覺的減退或消失。淺感覺障礙比深感覺障礙更為重要：——當(dāng)較小的周圍神經(jīng)或較大的周圍神經(jīng)的分支損害時(shí)，深感覺障礙可不明顯，淺感覺出現(xiàn)異常。,

28、刺激性病變——刺激癥狀——疼痛 特點(diǎn)：1、不同神經(jīng)損傷時(shí)，疼痛發(fā)生的程度差別很大。許多神經(jīng)干損傷時(shí)無明顯疼痛，只有感覺減退或消失（如橈神經(jīng)、前臂和大腿的皮神經(jīng)損傷）有一些神經(jīng)則相反，損傷時(shí)則常有劇烈疼痛，甚至表現(xiàn)為灼性神經(jīng)痛。 （如正中神經(jīng)、脛神經(jīng)的損傷）2、神經(jīng)干部分損傷時(shí)——表現(xiàn)出劇烈或嚴(yán)重的疼痛， 神經(jīng)干完全損傷時(shí)——不產(chǎn)生疼痛或疼痛表現(xiàn)輕微。感覺障礙的范圍：——周圍神經(jīng)損傷的感覺障

29、礙的范圍常較應(yīng)出現(xiàn)的受損范圍小。（因?yàn)椋褐車窠?jīng)的皮膚支配范圍互相重疊）,神經(jīng)損傷時(shí)的觸診——壓痛檢查對(duì)判定神經(jīng)斷離程度有一定意義。如：壓迫受損區(qū)域以下——毫無疼痛 ——表示神經(jīng)已完全斷離。壓迫損傷部位以下的神經(jīng)——有壓痛 ——表示有一部分纖維仍保留

30、受損后“長(zhǎng)時(shí)期”沒有壓痛——后又出現(xiàn)壓痛 ——神經(jīng)“再生”征象。,4.植物神經(jīng)功能障礙——泌汗、立毛、血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙。泌汗障礙：可為多汗或無汗立毛反射：可以消失血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙常以遠(yuǎn)端為明顯皮膚溫度升高或降低，色澤蒼白或紫紺水腫或皮下組織萎縮角化過度色素沉著或脫色有時(shí)毛發(fā)過多，有時(shí)毛發(fā)脫落或不規(guī)則生長(zhǎng)指甲干燥無光或變暗、變

31、脆手指末端指節(jié)可變彎曲嚴(yán)重者，可有骨質(zhì)疏松和發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍,1.頸叢病變2.臂叢病變3.胸神經(jīng)病變4.腰叢病變5.骶叢病變,脊神經(jīng)病變的定位診斷,頸叢：——第1～4頸神經(jīng)前支組成包括：枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)膈神經(jīng)其它——頸橫神經(jīng)、肌支（胸鎖乳突、斜方肌、頸深、肩胛提肌支）go,一、頸叢病變定位,,1.枕小神經(jīng)——管理：枕部皮膚和部分耳廓的感覺病變——常為刺激性病變表現(xiàn)——枕神經(jīng)痛 a.分布區(qū)域

32、（后頭部、枕部）疼痛——枕部感覺障礙；b.胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處（神經(jīng)出口處）有壓痛點(diǎn)；c.壓痛點(diǎn)，壓之疼痛可向頭頸部放射。,補(bǔ)充：枕大神經(jīng)——脊神經(jīng)后支的分支（頸2） ——管理：項(xiàng)部肌肉、枕部皮膚感覺枕神經(jīng)痛——枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)刺激性病變表現(xiàn)特點(diǎn)： a.后頭部、上頸部——陣發(fā)性劇痛；b.咳嗽、震動(dòng)、轉(zhuǎn)頭、精神緊張——可，誘發(fā)、加重疼痛；c.壓痛點(diǎn)——枕大神經(jīng)——相當(dāng)于風(fēng)池穴；

33、 枕小神經(jīng)——胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處 （神經(jīng)出口處）；d. 壓痛點(diǎn)，壓之疼痛可向頭頸部放射。病因： 原發(fā)性 繼發(fā)性——見于：頸椎病、頸髓腫瘤、頸椎骨折、炎癥、腫瘤、顱后窩疾病、上部頸神經(jīng)帶狀皰疹、脊髓（上頸段）空洞癥，等等。 go(big) go(small),2.耳大神經(jīng)

34、——管理：顏面?zhèn)认虏考安糠侄杏X病變刺激性病變——常為疼痛；破壞性病變——感覺減退或消失。,3.鎖骨上神經(jīng)——管理：鎖骨上、鎖骨下、肩胛上區(qū)域和臂上部外側(cè)面的皮膚感覺病變刺激性病變——疼痛。破壞性病變——相應(yīng)區(qū)域感覺減退或消失；,4.膈神經(jīng)——管理：a. 同側(cè)膈肌——運(yùn)動(dòng) b. 胸膜、心包膜、膈和膈下面的腹膜——感覺病變破壞性病變——“膈肌麻痹”：呼吸困難，咳嗽無力

35、 （注意：高位損傷可不引起膈肌麻痹 原因：接受鎖骨下神經(jīng)的吻合支）刺激性病變 ——a. 呃逆； ——b. 并有肩關(guān)節(jié)、頸部以及胸廓部之放散性疼痛。 （因此，在肝膽疾患、胃、十二指

36、腸疾患以及腹膜炎時(shí)， 常伴有肩部放射性疼痛）病因：①脊膜和頸椎疾病、臂叢高位近神經(jīng)根處病變、膈神經(jīng)徑路中的腫瘤、手術(shù)切斷；　　?、谌硇陨窠?jīng)炎：如格林-巴利綜合征、鉛中毒神經(jīng)炎。,,,臂叢（頸5~胸1）——最下4個(gè)頸神經(jīng)前支、第1胸神經(jīng)根前支的大部分組成管理：上肢——肌肉、皮膚感覺包括：上干——第5、6頸根中干——第7頸根下干——第8頸根和第1胸根,二、

37、臂叢病變定位,前股 外側(cè)束 邊緣支 肌皮神經(jīng) 后股 中間支 正中神經(jīng) 前股 后股 中間支

38、 前股 內(nèi)側(cè)束 邊緣支下干 后股 后束 橈神經(jīng) 腋神經(jīng)還發(fā)出——肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸前神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)等 （分布于上肢帶的肌肉）,,,,,,,,,,,,

39、,,,,,,,,,,,,尺神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),,,,,,,中干,上干,,,,,,,,,,,,,,臂叢損傷 整個(gè)臂叢損傷 臂叢上干損傷 臂叢下干損傷損傷 臂叢中干損傷

40、 臂叢束損傷 臂叢發(fā)出的神經(jīng)損傷 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 胸長(zhǎng)神經(jīng) 橈神經(jīng)

41、 尺神經(jīng) 正中神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),,,,（一）臂叢神經(jīng)損傷綜合征,1、整個(gè)臂叢損傷 ——很少見——管理：上肢運(yùn)動(dòng)、感覺病變：表現(xiàn)為——整個(gè)上肢的a. “下運(yùn)動(dòng)神

42、經(jīng)元癱瘓”；b. 感覺缺失；c. 植物神經(jīng)障礙；d. 高位損傷——肩胛肌麻痹、萎縮和霍納征。（原因：還發(fā)出——肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)等）,,2、臂叢上部麻痹——“上干”——頸5、6的纖維損傷 ——最為常見——管理： a. 腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、部分橈神經(jīng)、正中神經(jīng) b. 還發(fā)出，肩胛下神經(jīng)、胸前神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng) 腋神經(jīng)——三角

43、肌； 肌皮神經(jīng)——肱二頭肌、肱肌； 部分橈神經(jīng)——肱橈?。?肩胛下神經(jīng)、胸前神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng) ——胸大肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、大圓肌,,,病變表現(xiàn)—— 特點(diǎn)： a. 上肢近端麻痹（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）； 手及手指的機(jī)能保留

44、 患側(cè)手不能上舉，不能屈肘，不能外旋 b. 胸大肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓； c. 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓——肌肉萎縮、腱反射減弱或消失； 肱二頭肌反射消失，橈骨膜反射消失或減弱 d. 感覺障礙——頸5、6之根型分布。見于：鎖骨上部外傷——尤其是難產(chǎn)時(shí)牽引胎兒所

45、致。,,,,,3、臂叢下部麻痹——“下干”——頸8～胸1的纖維損傷 ——較少見?！芾恚?部分橈神經(jīng)、腋神經(jīng)； 尺神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)病變特點(diǎn)：a. 上肢遠(yuǎn)端麻痹——手部小肌肉麻痹及萎縮——呈“爪形手”b. 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓c. 感覺障礙——上肢內(nèi)側(cè)——頸8～胸1根型分布d. 頸交感纖維受累——?jiǎng)t

46、出現(xiàn)：霍納征,,“爪形手”a. 屈腕能力減弱b. 拇指不能內(nèi)收c. 各指不能并攏d. 4、5指掌指關(guān)節(jié)過伸而指間關(guān)節(jié)屈曲 ——形如鷹爪,4、臂叢“中干”——頸7損傷——管理：大部分橈神經(jīng)、部分正中神經(jīng)病變： a. 橈神經(jīng)大部分的機(jī)能喪失 （肱橈肌和旋后肌的作用尚存）； b. 正中神經(jīng)機(jī)能部分喪失。 橈側(cè)腕屈

47、肌、旋前圓肌運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)：臂、腕和手指不能伸展， 向橈側(cè)屈腕、前臂旋前困難。,,,,,5、臂叢次級(jí)干（束）損傷特點(diǎn)——相應(yīng)神經(jīng)干功能障礙表現(xiàn)： 外側(cè)束損傷——肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)機(jī)能障礙； 后束損傷——橈神經(jīng)、腋神經(jīng)之機(jī)能全部障礙； 內(nèi)側(cè)束損傷——尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)機(jī)能障礙

48、臂叢損傷綜合征的常見病因有： 臂叢神經(jīng)炎 臂叢神經(jīng)受壓迫 神經(jīng)腫瘤 外傷,,,胸廓出口綜合征——指在鎖骨及第一肋骨間之狹窄區(qū)域中，由于前斜角肌、頸肋或畸形的第一肋骨壓迫臂叢，引起頸8及胸1神經(jīng)(下干)受壓，產(chǎn)生臂叢損傷的臨床癥狀?！憩F(xiàn)：a.前臂及手之尺側(cè)疼痛，麻木，患肢提物或舉物可使之加重；b. 患肢尺側(cè)感覺減退；c. 尺神經(jīng)或正中神經(jīng)支配的諸小肌

49、（骨間肌、魚際?。┌l(fā)生萎縮；d. 或伴有手部皮膚發(fā)涼；e. 患肢上舉過頭，常見橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱。,（二）臂叢發(fā)出的神經(jīng)損傷綜合征,1、腋神經(jīng)——管理：a. 三角肌和小圓肌——運(yùn)動(dòng)；b. 臂外側(cè)面上部的皮膚——感覺（臂外側(cè)上皮神經(jīng)）——病變主要表現(xiàn)：a. 三角肌萎縮，上臂向外平舉不能；b.臂外側(cè)上部皮膚感覺障礙。,2、肌皮神經(jīng)——管理：a. 肱二頭肌、肱肌和喙肱肌——運(yùn)動(dòng)；b. 前臂外側(cè)皮膚——感覺（前臂外側(cè)皮

50、神經(jīng)）——病變主要表現(xiàn)：a.肱二頭肌萎縮，肱二頭肌反射消失，前臂屈力顯著減弱——在旋前位時(shí)完全不能屈肘，——在旋后位或中間位時(shí)，可借橈神經(jīng)支配的肱橈肌屈肘， 但力已減弱b. 前臂外側(cè)皮膚感覺障礙。,3、胸長(zhǎng)神經(jīng)——位于：鎖骨上區(qū)接近表淺的部位 ——受到打擊、肩挑重物時(shí)易受到損傷?！芾恚呵颁徏?病變表現(xiàn)：a. 前鋸肌癱瘓及萎縮——上肢上舉困難；

51、b. 病側(cè)的肩較健側(cè)稍高，并稍向后偏，肩胛靠近脊柱，下角脫離胸廓而聳起c. 上肢向前平舉而作前推動(dòng)作時(shí)，翼狀肩胛——肩胛骨高度離開胸廓d. 上肢外展至水平位后不能再向上舉e. 不能做梳頭動(dòng)作,4、橈神經(jīng)——發(fā)自頸5～8神經(jīng)根，主要是頸7神經(jīng)根，為臂叢最大的分支?！芾恚哼\(yùn)動(dòng)——上肢的伸?。弘湃^肌——伸直前臂前臂的肱橈肌——伸腕與前臂外展腕的伸?。飩?cè)腕伸肌、尺側(cè)腕伸?。┲傅纳旒。ㄖ干旒。┣氨坌蠹?、拇長(zhǎng)展肌

52、等感覺——上臂后面的皮膚（臂后皮神經(jīng)）前臂背面的皮膚（前臂后皮神經(jīng)）手背橈側(cè)面皮膚——第1、第2指背面的一部分 （橈神經(jīng)淺支）go,病變表現(xiàn)：a. 上肢諸伸肌麻痹；b. 感覺障礙——上臂后面、前臂背面、第1、第2指背面的一部分癥狀——損傷的高度——而異：,①高位損傷（在腋下、肱三頭肌支分出以上） ——完全性橈神經(jīng)麻痹。

53、臨床表現(xiàn)：a. 上肢諸伸肌麻痹——肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié) 不能伸直 臂上舉時(shí)腕下垂（垂腕）； 前臂于伸直時(shí)不能旋后； 前臂在旋前位置時(shí)，不能屈曲肘關(guān)節(jié)； 患者的握力減弱（關(guān)節(jié)不能固定）。b. 感覺障礙——上臂后面，前臂后面和手的背面,,②橈神經(jīng)在肱骨中1/3（肱三頭肌分支以下）損傷時(shí)　　　　　　——肱三頭肌機(jī)能可存留③橈神經(jīng)在前臂上

54、1/3損傷時(shí)　　　　　　——通常肱橈肌、旋后肌和腕伸肌機(jī)能存在④在前臂中1/3損傷時(shí)　　　　　　——僅引起伸指肌作用喪失；感覺障礙：在前臂上1/3以下?lián)p傷時(shí)，感覺障礙可極輕微，僅在手背、拇指和第一、二掌骨間隙的極小部分。,橈神經(jīng)損傷時(shí)形成的“垂腕”陰影表示橈神經(jīng)損傷時(shí)的感覺障礙區(qū)域,橈神經(jīng)是臂叢諸神經(jīng)中經(jīng)常受損傷的神經(jīng)見于：肱骨干骨折（橈神經(jīng)上段緊貼于肱骨中段背側(cè)的橈神經(jīng)溝內(nèi)）；睡眠時(shí)以手代枕；手術(shù)中上肢長(zhǎng)時(shí)

55、間外展；鉛中毒、酒精中毒。,5、尺神經(jīng)——頸8及胸1神經(jīng)根的纖維組成?！芾恚哼\(yùn)動(dòng)尺側(cè)腕屈肌——手的掌屈蚓狀肌、指深屈肌、骨間肌、小指屈肌——第四、五指的屈曲；部分第三指的屈曲骨間肌——手指的并攏和分開拇收肌——拇指的內(nèi)收蚓狀肌、骨間肌——手指中、末兩節(jié)的伸。主要支配——第四和第五指——運(yùn)動(dòng)感覺——手部尺側(cè)的皮膚，即第五指與第四指的尺側(cè) （少有分布于第三指者）,病變表現(xiàn)：a. 手

56、的屈腕力減弱（因：正中神經(jīng)支配的橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌機(jī)能健全）；b. 第四、五指屈力消失，第三指屈力部分喪失；c. 手指不能分開和并攏（特別是第四指和第五指）；d. 拇指不能內(nèi)收；e. 手部肌肉萎縮，骨間隙明顯加深——“爪形手”或稱禽掌手；f. 第五指，第四指尺側(cè)一半的皮膚及手掌、手背的尺側(cè)有感覺障礙；g. 常有向小指放射的疼痛；h. 可有皮膚發(fā)涼、汗分泌異常和發(fā)紺（自主神經(jīng)功能障礙）。尺神經(jīng)的幾個(gè)分支發(fā)出部位都在前臂—

57、—前臂以上受損——尺神經(jīng)完全性損傷表現(xiàn)；腕部損傷時(shí)——尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌不受影響， “爪形手”仍然存在。,尺神經(jīng)損傷時(shí)形成的“爪形手”陰影區(qū)表示手背感覺障礙區(qū),尺神經(jīng)損傷的機(jī)能檢查表現(xiàn)為：①令患者握拳，可見第四、五指屈曲不全，第三指部分屈曲不全。②第五指末節(jié)不能屈曲（或把手緊貼于桌上，小指不能搔抓）。③手指不能分開和并攏，特別是第四、五指。④拇指試驗(yàn)，令病人用兩手

58、在彎著的食指和伸直的拇指夾住一張紙條，為了夾住，病人需用正中神經(jīng)支配的拇屈肌屈曲拇指末節(jié)做夾住動(dòng)作。尺神經(jīng)損傷見于——肘部病變：如，骨折、移位、受壓、關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、囊腫、肘部先天畸形等。,6.正中神經(jīng)——臂叢次級(jí)外側(cè)束（頸5～7）和內(nèi)側(cè)束（頸8～胸1）神經(jīng)根的纖維組成?！芾恚哼\(yùn)動(dòng)——前臂的旋前（旋前圓肌和旋前方肌的作用），支配下列諸?。孩傩皥A?。i6～7） 前臂旋前②橈側(cè)

59、腕屈?。i6～7） 腕屈曲及外展③掌長(zhǎng)?。i7～胸1） 握拳并屈腕④拇長(zhǎng)屈?。i6～7） 拇指末節(jié)屈曲⑤指深屈肌之橈側(cè)部（頸7～胸1） 第二、三指末節(jié)屈曲⑥拇短展肌（頸6～7） 拇指外展⑦拇短屈?。i6～7） 拇指第一節(jié)屈

60、曲⑧拇指對(duì)掌?。i6～7） 拇指對(duì)指⑨第一、第二蚓狀肌（頸6～7） 第二、三指第一節(jié)屈曲 這兩指的末節(jié)伸直,,,,,,,,,,感覺——a. 手掌橈側(cè)2/3區(qū)；b. 第一、二、三指掌側(cè)面和背面末節(jié)；c. 第四指橈側(cè)一半的皮膚。,病變表現(xiàn)：a. 前臂旋前困難b. 手掌

61、屈力減弱（尺神經(jīng)支配的尺側(cè)腕屈肌尚存）c. 第一、二、三指不能屈曲——不能做對(duì)指運(yùn)動(dòng)，不能捏東西d. 第二、三指中節(jié)不能伸e. 肌萎縮在魚際部最明顯——形成“猿手” （手掌變平，拇指緊靠食指）f. 分布的區(qū)域內(nèi)有淺感覺喪失g. 常有，植物神經(jīng)癥狀。如第一、二、三指皮膚呈青紫色或蒼白色，指甲無光易斷皮膚角化過度，毛發(fā)過多及潰瘍等,正中神經(jīng)

62、損傷時(shí)——1、大魚際肌肉萎縮，2、手掌平坦，3、拇、食、中指屈曲動(dòng)作和拇指對(duì)掌動(dòng)作喪失——呈“猿手”合并尺神經(jīng)損傷時(shí)更為明顯。虛線——正中神經(jīng)損傷時(shí)的感覺障礙，實(shí)線——尺神經(jīng)損傷時(shí)的感覺障礙,正中神經(jīng)損傷時(shí)，握拳的特殊手形，也稱“槍手”,正中神經(jīng)受損少見。正中神經(jīng)損傷的機(jī)能檢查表現(xiàn)為：①握拳時(shí)，第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全②拇指和食指末節(jié)不能屈曲，手掌緊貼于桌面上食指不能“搔抓”③拇指試驗(yàn)時(shí)，病人不能屈拇

63、指夾紙，必須伸直拇指內(nèi)收（尺神經(jīng)支配拇收?。┎拍軍A住,7.臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)——管理：臂內(nèi)側(cè)面皮膚?！∽儯焊杏X障礙和疼痛 ——臂內(nèi)側(cè)面的分布區(qū)域8.前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)——管理：前臂內(nèi)側(cè)面皮膚?！∽儯焊杏X障礙、疼痛前臂——分布區(qū)域中,胸神經(jīng)第1～12胸神經(jīng)根組成后支運(yùn)動(dòng)纖維支配背部肌肉感覺纖維分布于背后皮膚前支肋間神經(jīng) 肋下神經(jīng),三、胸神經(jīng)損傷的定位診斷,上6對(duì)肋間神經(jīng)的運(yùn)

64、動(dòng)纖維支配參與呼吸運(yùn)動(dòng)的胸廓肌肉（前鋸肌、肋提肌、肋間肌、肋下肌、胸橫肌）,下5對(duì)肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配除參與呼吸運(yùn)動(dòng)的胸廓肌肉外，還支配腹壁諸?。ǜ怪奔　⒏剐奔?、腹橫肌）,,病變：肋間神經(jīng)損傷的表現(xiàn)：a.相應(yīng)區(qū)域疼痛b.相應(yīng)區(qū)域感覺減退c.下5對(duì)肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)損傷時(shí)，可伴有腹壁反射消失，腹壁肌肉不全麻痹肋間神經(jīng)痛： ——臨床常見特點(diǎn)：陣發(fā)性或持續(xù)性沿肋間神經(jīng)支配區(qū)劇痛咳嗽、噴嚏、

65、深吸氣時(shí)加重可有相應(yīng)肋間的感覺過敏病因主要為鄰近器官和組織的病變特殊類型：帶狀皰疹性肋間神經(jīng)痛,腰叢——由第1~3腰神經(jīng)前支，第4腰神經(jīng)和第12胸神經(jīng)前支的一部分組成主要分支：股神經(jīng)閉孔神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng),四、腰叢神經(jīng)損傷的定位診斷,1.股神經(jīng)（腰2~4）——管理：運(yùn)動(dòng)纖維：支配髂腰肌、股四頭肌等感覺纖維：股前皮神經(jīng)分布于大腿前面下2/3的皮膚 隱神經(jīng)分布于小腿前內(nèi)側(cè)的皮膚,

66、破壞性病變：①腹股溝韌帶以下?lián)p傷時(shí)：a.小腿不能伸，股四頭肌萎縮b.膝反射消失c.在隱神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有感覺障礙②股神經(jīng)在腹股溝韌帶以上損傷時(shí)d.更有大腿前面的感覺障礙（股前皮神經(jīng)）③如果股神經(jīng)損傷之部位最高e.則髂腰肌麻痹——大腿不能向腹部屈曲，仰臥位時(shí)不用手撐便不能坐起。病人行走困難，因?yàn)榛贾Р黄饋矶~步很小。,刺激性病變——疼痛：病人大腿前面疼痛瓦色曼征陽(yáng)性——囑病人俯臥，直抬其患肢則疼痛加重,2.閉孔神

67、經(jīng)（腰2～4）——管理：運(yùn)動(dòng)纖維：主要支配股部一切內(nèi)收肌群和閉孔外肌感覺纖維：分布于大腿內(nèi)側(cè)面的下部。閉孔神經(jīng)損傷：a.大腿不能內(nèi)收，一腿不能擱在另一腿上b.腿外旋困難（閉孔外肌麻痹）c.感覺分布區(qū)發(fā)生感覺障礙,3.股外側(cè)皮神經(jīng)（腰2、3）——管理：為感覺神經(jīng)，纖維分布于大腿外側(cè)面皮膚因該神經(jīng)的細(xì)支穿過闊筋膜及腹股溝韌帶下行進(jìn)，于縫匠肌的起始部行至淺表，故易受到各種損傷和壓迫股外側(cè)皮神經(jīng)損傷——股外側(cè)皮神經(jīng)炎

68、支配區(qū)域內(nèi)的皮膚上出現(xiàn)感覺異常，如有蟻行感或麻木有時(shí)還有刺痛，燒灼痛皮膚分布區(qū)可有感覺減退偶有感覺過敏病因：腹股溝韌帶下方或穿出大腿闊筋膜時(shí)受壓而損傷 有時(shí)與感染、中毒有關(guān)。,五、骶叢神經(jīng)病變的定位診斷,骶叢由第4腰神經(jīng)的前支一部分，第5腰神經(jīng)前支和全部骶、尾神經(jīng)前支組成。 主要分支：坐骨神經(jīng)腓總神經(jīng)腓深神經(jīng)腓淺神經(jīng) 脛神經(jīng),臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)股后皮神經(jīng),1.坐骨神經(jīng)（腰4~骶3）分布

69、和走行：為人體中最粗大的神經(jīng)，其總干和分支延伸于整個(gè)下肢。梨狀肌下孔 出骨盆 臀大肌深面坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子之間 大收肌與股二頭肌下降至腘窩 分二支 內(nèi)側(cè) 脛神經(jīng) 外側(cè) 腓總神經(jīng)