胸腔鏡下早期肺癌系統(tǒng)性及選擇性淋巴結(jié)清掃對(duì)比

1、,,胸腔鏡Ⅰ期肺癌淋巴結(jié)清掃范圍研究,肺癌現(xiàn)狀,原發(fā)性非小細(xì)胞支氣管肺癌(以下簡(jiǎn)稱肺癌)是目前世界上癌癥發(fā)病率最高的惡性腫瘤，總的5年生存率不足16％，臨床I期肺癌也僅只達(dá)到61％-7O％。隨著國(guó)民體檢意識(shí)的不斷提高，臨床高分辨率CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高（磨玻璃病灶）。,腔鏡治療肺癌,胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全可行的圍手術(shù)期死亡率：2.7%患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：7.4%微創(chuàng)、患者耐受性好,胸腔鏡技術(shù)在肺癌手

2、術(shù)中的地位早已奠定,腔鏡治療肺癌,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式仍然是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于Ⅰ期肺癌淋巴結(jié)的清掃方式，目前爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是否有利于患者生存率的改善及分期。,目前國(guó)際上爭(zhēng)議,系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)：完整清除腫瘤所在肺葉一側(cè)縱隔的解剖學(xué)標(biāo)志之間的所有縱隔淋巴結(jié)及其周?chē)窘M織。肺葉特異性淋巴結(jié)清掃術(shù)：依據(jù)肺癌原發(fā)部位制定一側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃范圍。上葉腫瘤肺門(mén)及上縱隔淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則下縱隔淋巴結(jié)無(wú)需清掃；下葉腫瘤未累及肺

3、門(mén)及下縱隔淋巴結(jié)，則上縱隔淋巴結(jié)無(wú)需清掃。,2009年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）新的肺癌淋巴結(jié)分布圖,2009年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）新的肺癌淋巴結(jié)分布圖,支持系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃論據(jù),有利于準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率,支持肺葉特異性淋巴結(jié)清掃論據(jù),減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥對(duì)原發(fā)病灶較小者，清掃不能提高分期清掃并不能提高局部控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移清掃并不能提高生存

4、率,選取我院自2010.1-2014.7開(kāi)展的全胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)共計(jì)188例：男107例 女81例；年齡：28-77歲術(shù)前常規(guī)檢查：胸部CT（平掃+增強(qiáng)）、支氣管鏡、頭顱MRI、ECT、腹部超聲 部分患者行PET-CT原發(fā)病灶直徑0.5cm-3cm，均為周?chē)筒∽儾课唬河疑戏?4例，右中肺15例，右下肺37例，左上肺49例，左下肺33例,臨床資料,研究方法,188例患者術(shù)前均未接受任何治療，術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處

5、轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌癥。手術(shù)方式：胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，部分肺功能欠佳的高齡患者行病灶楔形切除或肺段切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中清掃的各組淋巴結(jié)，根據(jù)分布圖進(jìn)行標(biāo)記后送常規(guī)病理切片，明確是否有癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行TNM分期，研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。,結(jié)果—腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系腫瘤直徑在0～1cm、1～2cm和2～3cm時(shí)其N(xiāo)2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0％、9.6％ (5/52)和28.1％(29/103)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

6、意義(P<0.05)。,,,P<0.05,結(jié)果—病理類(lèi)型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系鱗癌N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14.3%（5/35），腺癌N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.4%（19/116），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.343)。,結(jié)果—腫瘤分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系,腫瘤細(xì)胞分化程度越差越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0．05),結(jié)果—原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系,國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料,目前所有的研究報(bào)告大多包括Ⅰ期~Ⅲa期病例，而對(duì)于單純臨床Ⅰ期肺癌

7、，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是否可使患者得到更好的生存獲益，目前還沒(méi)有大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。隨著肺癌早期診斷技術(shù)的進(jìn)展和理念的更新，臨床Ⅰ期病例逐年增多，事實(shí)證明多數(shù)患者鮮見(jiàn)非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，促使胸外科醫(yī)師反思系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)此類(lèi)患者的必要性。,Gail等學(xué)者在第90屆美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)年會(huì)上(AmericanAssociation for Thoracic Surgery,AATs) ，公布了一項(xiàng)北美多中心合作的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)研究,11

8、11例病理T1或T2／N0或N1(非第10組淋巴結(jié))非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)中行淋巴結(jié)采樣，右側(cè)采取2R、4R、7和10組，左側(cè)采取5、6、7和10組上述淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移的患者(共計(jì)1023冽)隨機(jī)分為縱隔淋巴結(jié)采樣(簡(jiǎn)稱采樣)組和縱隔淋巴結(jié)清掃(簡(jiǎn)稱清掃) 組，術(shù)后均隨訪6．3年。結(jié)果顯示：兩組的生存率、死亡率、中位生存期、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．126)。結(jié)論是系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃對(duì)于經(jīng)術(shù)中采樣陰性的早期肺癌患者并沒(méi)有顯著

9、的生存率改善，同時(shí)也未減少腫瘤的局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。 Darling GE，Allen MS，Decker p，et a1．Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in patients with NO or N 1

10、(1ess than hilar)non—small cell carcinoma：results of the ACOSoG Z0030 Tria1．Am erican Association of Th oracic Surgery,2010,Okada等學(xué)者對(duì)臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃進(jìn)行研究,將臨床I期肺癌患者分為兩組，一組377例行肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，另一組358例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃結(jié)果顯示，在無(wú)病生存率和總

11、生存率方面，兩種淋巴結(jié)清掃方式無(wú)明顯差異。多因素分析提示肺葉特異性淋巴結(jié)清掃對(duì)無(wú)病生存率無(wú)明顯影響，兩組術(shù)后相關(guān)病死率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。結(jié)論是對(duì)臨床I期肺癌行肺葉特異性巴結(jié)清掃可以達(dá)到與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相同的臨床療效，且前者更符合外科的微創(chuàng)理念。,Okada M，Sakam oto Yuki et a1．Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surg

12、ical stage I non-small cell lung cancer．Ann Thorac Surg．2006，81(3)：1028-1032．,上海胸科醫(yī)院—早期肺癌特異性淋巴清掃的臨床回顧研究,回顧性分析1998年-2005年上海市胸科醫(yī)院病理I期且符合完全性切除的379例肺癌患者，其中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃組148例，肺葉特異性淋巴結(jié)清掃組150例，術(shù)后病理均為T(mén)la，2aN0M0，比對(duì)研究?jī)山M手術(shù)相關(guān)因素并進(jìn)行預(yù)后分析。,兩

13、組淋巴結(jié)清掃方式圍手術(shù)期相關(guān)因素分析,,兩組不同清掃方式總體5年生存率（p=0.414）,不同腫瘤直徑（3cm）行不同清掃方式的5年生存率 p全部>0.05,結(jié)論,對(duì)Tla-2aN0M0的早期非小細(xì)胞肺癌患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃并未有更多的長(zhǎng)期生存獲益，而肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率且可降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，可視為更高效減創(chuàng)的手術(shù)方式。,中國(guó)肺癌雜志2012年9月第15卷第9期（Chin J Lung Cancer，

14、September 2012，VoI．15，No．9）,結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，我們得出結(jié)論,腫瘤大小、部位、病理類(lèi)型、分化程度、局部侵犯等是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素對(duì)于早期肺癌，隨著腫瘤直徑增大，其N(xiāo)2 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦隨之增加各肺葉肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律存在共同特點(diǎn)，那就是癌細(xì)胞由近到遠(yuǎn)、從肺門(mén)向縱隔轉(zhuǎn)移的普遍規(guī)律,結(jié)論,對(duì)于肺泡細(xì)胞癌及直徑≤2 cm 的鱗癌和直徑≤1 cm 的腺癌可以采取肺葉特異性淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)采樣系統(tǒng)清掃可明顯增

15、加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，且乳糜胸及喉返神經(jīng)損傷等較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高，而肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,就臨床實(shí)際而言，針對(duì)早期肺癌，特別是病灶為T(mén)la的病例（包括磨玻璃病灶），肺葉特異性淋巴結(jié)清掃是一可選的手術(shù)方式，也更符合胸腔鏡微創(chuàng)特點(diǎn)。而對(duì)于Tlb或T2病例，則可考慮先行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，若實(shí)時(shí)病檢皆為陰性，則不必強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，反之，若采樣標(biāo)本發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍繼以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為妥。,縱隔淋巴