胰島素治療方案應用研

1、糖尿病患者胰島素治療方案的應用,胰島素分泌和代謝,基礎狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時 (＜30mg/dl ):停止分泌內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P :5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1 min; C-P外周

2、血濃度是胰島素的5倍,,胰島素治療（1）、適應癥：①、T1DM②、DM酮癥酸中毒、高滲性非酮癥DM昏迷③、口服降糖藥失效、過敏及有禁忌癥者④、出現(xiàn)了急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥⑤、外傷、手術、急性心肌梗死等應激狀態(tài)⑥、妊娠、分娩⑦、全胰切除的繼發(fā)性DM ⑧、T2DM使用五年以上口服降糖藥者短期（3～6個月）使用INS后再改回口服降糖藥,,,基因易感性 環(huán)境,

3、,糖耐量正常,糖耐量遞減,糖尿病,,,,,胰島素抵抗,,胰島素分泌受損,,第一時相胰島素反應缺失胰島素脈沖分泌受損,,β細胞衰減期,,β細胞衰竭期,,,Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslin’s Diabetes Mellitus (2005),2型糖尿病的兩大發(fā)病機制,Bagust, A. et al. QJM 2

4、003 96:281-288,β細胞功能慢性進行性減退的模式圖,?β細胞功能隨病程延長進行性下降，并且在診斷數年后呈現(xiàn)快速下降的趨勢！,Belfast Diet Study,2型糖尿病胰島素治療適應證,空腹血糖〉13.3mmol/L急性并發(fā)癥急性應激應激（嚴重感染、手術、外傷等）妊娠期糖尿病存在中重慢性并發(fā)癥心肝肺腎功能不全、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強化,藥用胰島素種類,動物胰島素

5、豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,胰島素按作用時間分類,超短效 速效胰島素類似物： 諾和銳、優(yōu)泌樂 短效胰島素 可溶性胰島素: 諾和靈® R 、優(yōu)泌林R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈® N、優(yōu)泌林N 長效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI 長效胰島素類似物 : 諾和平、來得時,生理性胰島素分泌模式決定了外源提供的胰

6、島素形式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,Time,,基礎胰島素,,,,餐時胰島素,,早餐,生理性的胰島素分泌,,,,胰島素分類小結,與人胰島素相比類似物更加模擬生理,,（小時）,,Joslin糖尿病學（第14版）,人胰島素的特點,與人體自身分泌的胰島素結構完全一致

7、以酵母細胞為宿主基因合成 免疫原性最低 副反應最低 使用劑量少：由動物胰島素轉換為諾和靈® 人胰島素，平均劑量減少15％－30％ 安全，不具有動物傳媒感染的危險性,速效胰島素類似物-諾和銳,目前藥用的胰島素為含鋅的六聚體吸收和代謝比單體慢 胰島素B鏈第28位是容易聚合的關鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術,將該位置氨基酸進行替換 替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性--- 與鋅離子的親和力較低, 吸收

8、快, 代謝快，作用時間短,Pro,-Asp,諾和銳,胰島素自我交聯(lián):單體 -> 二聚體 -> 六聚體,Whittingham JL et al. Biochemistry 1998;37:11516,速效胰島素類似物的優(yōu)點,可獲得較低的餐后1小時和2小時血糖，更好降 低HbA1c 低血糖發(fā)生較少 更靈活的生活方式 胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖控制更有效,長效胰島素類似物,甘精胰島素的分子結構與人體胰島

9、素有輕微不同。人胰島素A鏈第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2個精氨酸分子加到了B鏈的羧基末端，這種變動使其等電點從5.4變?yōu)橹行?皮下注射后，甘精胰島素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延長其作用時間。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Phe1,Val2,Asn3,Gin4,His5,Leu6,Cys7,Gly8,Ser9,His10,Le

10、u11,Val12,Glu13,Ala14,Leu15,Tyr16,Leu17,Val18,Cys19,Glu21,Arg22,Gly23,Phe24,Phe25,Tyr26,Thr27,Pro28,Lys29,Thr30,Gly20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gly1,Ile2,Val3,Glu4,Gin5,Cys6,

11、Cys7,Thr8,Ser9,Ile10,Cys11,Ser12,Leu13,Tyr14,Gin15,Leu16,Glu17,Asn18,Tyr19,Cys20,,,S,S,,,S,S,COOH,,NH2,,,,S,S,,,,,,Asn21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Phe1,Val2,Asn3,Gin4,His5,Leu

12、6,Cys7,Gly8,Ser9,His10,Leu11,Val12,Glu13,Ala14,Leu15,Tyr16,Leu17,Val18,Cys19,Glu21,Arg22,Gly23,Phe24,Phe25,Tyr26,Thr27,Pro28,Lys29,Thr30,Gly20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gly1,

13、Ile2,Val3,Glu4,Gin5,Cys6,Cys7,Thr8,Ser9,Ile10,Cys11,Ser12,Leu13,Tyr14,Gin15,Leu16,Glu17,Asn18,Tyr19,Cys20,,,S,S,,,S,S,COOH,,NH2,,,,S,S,,,,A-鏈,B鏈,,,Asn21,長效胰島素類似物Glargine,等電點 pH

14、 = 6.7,胰島素 Glargine (HOE 901),作用機制,Clear Solution pH 4.0,pH 7.4,Precipitation,Dissolution,Capillary Membrane,Insulin in Blood,Hexamers,Dimers,Monomers,10-3 M,10-5M,10-8 M,注射液為酸性 (pH 4.0)? Glargine在皮下組織中沉淀(pH 7.4)

15、 ? 從沉淀的Glargine (穩(wěn)定的聚合物)中緩慢釋放 Glargine六聚體 ?延長作用時間,胰島素 glargine 有以下優(yōu)點:,由于其長效、平緩、無峰值的特點，可每日1次給藥血糖（空腹）控制與NPH相當或優(yōu)于NPH與NPH比較減少嚴重低血糖的危險安全性與NPH相似,,胰島素治療方案的調整,胰島素劑量調整的依據是血糖監(jiān)測,趨于“正常人”的血糖控制目標,最新 IDF 2007 餐后血糖管理指南血糖控制目

16、標,Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007,,,胰島素治療方案的調整,調整幅度： 每次調整2~4u，全日調整<10u增加睡前劑量時應考慮空腹與餐后的關系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調整三餐前劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過40u,胰島素補充治療,血糖的控制目標日益嚴格，相應的治療方案也隨之變得越來越積極、越細化了。2005年IDF提

17、出的2型糖尿病的治療策略是一種保守的階梯式降糖治療，即先飲食控制和鍛煉，不能獲得滿意的血糖控制后在飲食和運動的基礎上給予單一口服降糖藥治療，若療效不佳，則逐漸增加劑量，再不行則幾種口服降糖藥聯(lián)合治療，最后，加用基礎胰島素直至一天多次胰島素注射。但隨著臨床循證依據的不斷累積，指南以循證醫(yī)學證據為基礎，不斷更新糖尿病治療方案，進一步強調了早期聯(lián)合、個體化治療，盡早啟用基礎胰島素。,胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應用的理論基礎,口服藥主要和輔助的作

18、用仍然得到發(fā)揮內源胰島素仍可直接進入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等低血糖危險性減低,實際應用中的益處,只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素治療痛苦少僅在睡前使用胰島素，患者會有積極性，更容易接受胰島素治療。從社會學角度來說，更方便?；颊呖梢缘玫狡浼彝コ蓡T的更多幫助 注射劑量小，更容易調整劑量,口服藥+基礎胰島素治療方案,睡前注射基礎胰島素能夠減少

19、夜間肝糖原的產生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖,合用胰島素的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2 units/kg監(jiān)測血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個體化),,,,,,,,,為強化血糖控制，臨床治療中經常需要調整胰島素治療方案,胰島素起始治療:,進一步強化降糖治療:,1IDF Clinical Guidelines Task

20、Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193–203.,基礎－餐時多次胰島素,預混胰島素BID or TID

21、（門冬胰島素30）,預混胰島素QD or BID,基礎胰島素+ OADs,,,,,,,OAD不達標患者,胰 島 素 聯(lián) 合 或 者 補 充 治 療如 果 為 了 維 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖小 于 7.8 mmol/L，所 需 要 得 胰 島 素 日 劑 量 大 于 30-36 單 位 ， 考 慮 停 止 使 用 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 采 用 胰 島 素 替 代 治 療,胰島素

22、替代治療,理由口服藥作用消失使用外源胰島素抑制對殘留胰島的分泌刺激問題高胰島素血癥破壞胰島素受體的調控并增加胰島素抵抗高胰島素血癥可引起大血管病變并使血壓升高,胰島素替代治療的注意點,替代治療：內生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內生胰島功能極差時： 1）符合生理模型 40 單位 /日 基礎＋餐前大劑量

23、基礎：1u / h, 約24u/day (無IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：6－8u / 餐前 進餐合理及INS敏感性好）,,,,,影響劑量的因素,◆內因 1. 1型糖尿病，對外源性胰島素敏感， 補充生理量胰島素即可滿足需要。 有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。 2. 2型糖尿病, 在感染等應激情況時，

24、 有胰島素抵抗，需量較多。,3. 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細胞受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。 4. 動物胰島素可產生抗體。5. 孕婦早期，早孕反應嘔吐和進食少， 胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。,影響劑量的因素,6. 肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。 7. 高血糖毒性，使開始胰島素用量增 加，以后減少。 8.

25、黎明現(xiàn)象，血皮質醇、生長激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應性高 血糖，胰島素用量不增反減。,影響劑量的因素,◆外因,1. 精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導致胰島素用量增加。 2. 運動：下肢運動可促進胰島素吸收，運動 促進糖利用。 3. 進食時間、數量及質量。 4. 藥物：升高血糖：糖皮質

26、激素、避孕藥、利 尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類,胰島素強化治療,一天多次胰島素注射，是全天血糖控制在理想范圍每日兩次預混胰島素 （特別在HbA1c高的人 群）或 每日多次胰島素（用其它治療方案血糖控制不佳或需要餐時靈活性較強的病人）,胰島素強化治療適應癥,IIT主要適應1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當用相對簡單的胰島素治療方案

27、不能達到目的時,可考慮強化治療）,胰島素強化治療的禁忌癥,1.有嚴重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者,,胰島素強化治療的最終目標,持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏1C

28、< 6.5% (ADA < 7%)PG2h<140mg/dl避免急性并發(fā)癥低血糖高血糖DKA盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質量,1型糖尿病人胰島素治療方案,高度個體化開始胰島素劑量為0.5-0.8U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1. 初始從小劑量開始，調整期間隨時帶含糖食品2. 注意夜間低血糖，睡前加餐3. 注意血糖高

29、低, 波動大時，可考慮加用口服藥4. 運動前進餐，飲食、運動要定時定量5. 感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6. 進食少，適當減胰島素量, 避免酮癥酸中毒。7. 應堅持蜜月期使用少量胰島素。,,胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對 ? -細胞的毒性作用,,,UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 發(fā) 現(xiàn),

30、在 2 型 糖 尿 病 被 診 斷 后 的 十 年 期 間 內 , 強 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 維 持 在 較 低 的 范 圍 內 , 此 值 平 均 低 于 常 規(guī) 治 療 組 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 險 性 降 低 : 12%任 何 糖 尿 病 相 關 的 臨 床 結 果 p = 0.02925%微 血 管 并 發(fā) 癥 的 結 果 p = 0.009916%心 肌 梗

31、 塞 p = 0.05224%白 內 障 摘 除 術 p = 0.04621%在 第 十 二 年 時 的 視 網 膜 病 變 p = 0.01533%在 第 十 二 年 時 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054,UKPDS Study Group: Lancet, 1998,外源胰島素對個體降糖作用的估計,X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達標后的胰島素一日總量x為每單位胰島

32、素可降血糖mg數,胰島素治療的不良反應,低血糖反應水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥,胰島素治療,影響胰島素吸收的因素胰島素劑型記住混勻中效胰島素筆胰島素劑量局部血流 解剖部位運動溫度按摩 (超聲),,胰島素治療,影響胰島素吸收的因素胰島素劑型記住混勻中效胰島素筆胰島素劑量局部血流 解剖部位運動溫度按摩 (超聲),,胰島素泵（Insulin Pump

33、）,? 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素餐前負荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,胰島素泵,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII) 可根據血糖變化規(guī)律個 體化地設定一個持續(xù)的 基礎輸注量和餐前追加 劑量人工胰腺

34、一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素,胰島素泵是胰腺的完美替代？,人體胰島素的生理分泌模式包括兩個方面： 基礎胰島素分泌; 刺激性胰島素分泌。,,,胰島素水平,時間,,,,,基礎輸注率,補充或校正大劑量,12 pm,0 am,12 am,6,5,4,3,2,1,,,,餐前大劑量,CSII:模擬生理性胰島素作用模式,* 中國胰島素泵治療指南

35、（2009）,,胰島素,,正常胰島素分泌 泵釋放,圖示,胰島素泵:更為接近健康胰腺工作模式,釋放更為個體化、靈活、可調節(jié)更為接近契合胰腺自然的釋放模式,24 小時,12小時,0 小時,胰島素泵的基本原理,模擬胰島β細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎量和餐前量?；A量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素

36、的快速分泌。,胰島素泵治療的基礎率劑量,交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預防黎明現(xiàn)象 90%的患者在運動中基礎率的需求減少,ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,胰島素泵的藥代動力學優(yōu)點,CSII vs. MDI使用短效胰島素，吸收比中效胰島素容易預測(吸收的差異3%比52%

37、*)一個固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素蓄積池個體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,,CSII vs. MDI的區(qū)別,常規(guī)注射,胰島素泵,生活方式,患者依從性,低血糖,血中胰島素濃度,胰島素吸收穩(wěn)定性,胰島素皮下蓄積,,,,,,,相對固定,差,易發(fā)生,高,差(吸收差異52%),多,少,好(吸收差異2.8%),低,較少發(fā)

38、生,靈活,好,胰島素泵治療與血糖控制,胰島素的吸收作用穩(wěn)定： 短效或速效胰島素的吸收差異小于3%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會在皮下形成蓄積作用，不會發(fā)生不可預見的低血糖現(xiàn)象胰島素的劑量調節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定：夜間的胰島素輸注：預先設置夜間的各段的基礎劑量，對黎明現(xiàn)象給予良好的控制按照實際的生活調節(jié)劑量：無論是取消進餐，有胃輕癱、需要調整進餐時間、改變運動量、工作日程改變、跨時區(qū)旅行等都沒有問題運動期間：可以減少或暫

39、停輸注生病、生活緊張時: 增加胰島素輸注,總結－使用胰島素泵的益處,控制血糖周期短，較快糾正葡萄糖“毒性”作用，保護殘存β細胞功能，可長時期維持血糖平穩(wěn)更嚴格的血糖控制，幫助糖尿病病人控制血糖接近正常，HbA1c下降，減少各種慢性并發(fā)癥： 延緩視網膜病變的發(fā)生和進展； 減少糖尿病腎病的危險性； 減少糖尿病神經病變的危險性； 減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥；,目前國外泵治療的適應癥,需要胰島素治療的糖尿病1型糖尿病L

40、ADA妊娠糖尿病需要胰島素治療的2型糖尿病妊娠胃輕癱需要使血糖恢復正常A1C < 6.5% 或 A1C < 7.0%血糖漂移頻繁低血糖黎明現(xiàn)象,需要靈活的胰島素治療方案緊張忙碌的生活方式換班工作運動青少年和兒童患者,目前國內胰島素泵治療的適應癥,所有需要安全、有效、作用穩(wěn)定的胰島素來模擬正常胰腺生理功能的糖尿病患者。,個人使用：血糖控制不理想的2型糖尿病經常發(fā)生低血糖1型糖尿?。▋和?）黎

41、明現(xiàn)象喜歡參加運動糖尿病妊娠胃輕癱工作、生活日程經常變化,醫(yī)院使用：早期2型糖尿病的強化治療！需要進行較嚴格的血糖控制: HbA1c <=6.5%血糖不穩(wěn)定并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱，DKA，高滲昏迷。其他急性并發(fā)癥，擇期手術或應激狀態(tài)時的血糖控制,哪些人不宜使用胰島素泵,不能堅持血糖自我監(jiān)測者不愿意計算每餐食物的攝入量者對治療計劃和隨訪缺乏耐心不愿讓別人知道自己患有糖尿病嚴

42、重的精神異常者,影響胰島素泵使用效果的因素,使用者年齡正確掌握胰島素泵使用方法自我監(jiān)測血糖根據個體化調整胰島素劑量家人協(xié)助注射部位的護理,胰島素泵使用的胰島素類型,類型選擇：可選短效人胰島素或速效人胰島素類似物中效、長效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療常規(guī)濃度：U-100（100U/mL） 特殊情況可使用濃度為U-40（40U/mL）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關的功能。

43、選用胰島素時，應遵循胰島素說明書。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵劑量設置方法,,個性化的血糖控制目標,成年病人的控制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人＜7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小時：4.4-8mmol/L 老年人＜10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜間3點：＞5mmol/L合并低血糖反復發(fā)作或無感知

44、性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時：餐前：＜5.6mmol/L 餐后2小時：≤6.7mmol/L,準備工作,中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測性，受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側上部、上臂，距離前一個部位3—5cm,初始每日劑量計算,泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據體重計算（尚未使用胰

45、島素）一日總量＝體重（kg）×0.44根據泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素總量×(75%-80%)直接使用泵治療前的用量（血糖控制不佳）,起始基礎量（basal）,根據胰島素總量計算起始基礎量＝一日總量×50％根據體重計算起始基礎量＝體重（kg）X 0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據次日一天的

46、血糖監(jiān)測結果判斷是否要增加第二個基礎率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：00 3：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00,基礎胰島素的需要量并非一成不變,基礎胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A.. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,32

47、2 T1DM,餐前大劑量（Bolus）,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據每餐的進餐量進行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據碳水化合物計算由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,根據不同食物成分轉化為血糖速度的特點，選擇不同餐前大劑量的輸

48、注波形,常波,碳水化合物,蛋白質,脂肪,吸收的百分比,,,,進餐時間（小時）,餐前大劑量,胰島素泵用量計算方法,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率。,,碳水化合物系數即患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數。 500或450（g） 碳水化合物系數（g/U胰島

49、素）= 每日胰島素總量（U）,,注意:（短效胰島素用450，速效胰島素用500）此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達標者以基礎輸注率用量正確為前提,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,,Skyler JS et

50、，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數（ISF)根據全天胰島素用量計算，表示每1U 胰島素能降低的血糖值。 1800或1500 胰島素敏感系數（mmol/L）=

51、 每日胰島素總量（U）× 18備注：短效胰島素用1500，速效胰島素用1800影響因素DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯著變化、體力活動。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,,胰島素補充劑量計算,補充量= BG = 實際血糖Y = 理想血糖胰島素敏感系數 X = 1500/每日胰島素用量,,BG—Y,X,胰島素敏

52、感系數－1800/1500法則,調整基礎量的原則,基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎量增高，特別是5am—7am臨床上基礎率常從3

53、－5段開始,胰島素泵血糖精細調整原則——先調基礎輸注率，再調餐前大劑量,為減少血糖波動，可按照以下標準衡量是否應調整泵劑量：基礎輸注率調整原則：30原則 每餐前/睡前血糖與前一餐餐后2小時血糖相比(也適用于空腹 血糖與3點血糖、3點血糖與睡前血糖相比）改變應<30mg/dl（1.7 mmol/L），否則需調整基礎輸注率。餐前大劑量調整原則：50原則 每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比較，改變應<5

54、0mg/dl（2.8mmol/L），否則需調整餐前大劑量。如有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,基礎輸注率從一段到多段的原則,開始可只設一段基礎率，根據次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否需要增加第二段或多段基礎率?；A率的調整應在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。,,,,,以下情況需要調整基礎量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥

55、):基礎率減少10%-30%妊娠:3am 基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am 基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經：月經前增加基礎率，月經后可能 減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率,判斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療改善β細胞功能和對口服降糖藥的反映，重新恢復口服藥治療指征?空腹及餐后血糖達滿意控制水平?全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.