肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床分型及分級(jí)

1、肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床分型及分級(jí),,概念,銅代謝障礙 →腦基底節(jié)變性&肝功能損害,也稱Wilson病(WD), Wilson(1912)首先描述 患病率0.5~3/10萬(wàn), 我國(guó)較多見,臨床特征: 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 錐體外系癥狀、精神癥狀 角膜: K-F色素環(huán) 肝硬化\腎功能損害,病因&發(fā)病機(jī)制,Cu＋＋,白蛋白,,銅藍(lán)蛋白, 結(jié)合緊密氧化酶活性, 呈藍(lán)色,Cu＋＋,α-2球蛋白,肝細(xì)胞中,,P型銅, 結(jié)合

2、疏松容易沉積在組織中,銅作為輔基參與多種生物酶合成,WD蛋白缺陷,Cu＋＋,,肝臟腎臟角膜腦,Cu＋＋,,WD基因13q14-21突變,,,,臨床癥狀,,,P 型 銅 轉(zhuǎn) 運(yùn)ATP 酶,遺傳: 常染色體隱性人群雜合子頻率1/100~1/200, 家族史達(dá)25%~50%,P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶 (WD蛋白) 3個(gè)功能區(qū) 金屬離子結(jié)合區(qū) ATP酶功能區(qū) 跨膜區(qū),WD基因位于 13q14

3、-21 多種突變型 基因突變位點(diǎn)位 于ATP酶功能區(qū),基因突變,功能蛋白異常,腦\肝\腎&角膜銅沉積,自由基損傷,,結(jié)構(gòu)功能改變,,,,P型銅↑,,病因&發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)元顯著減少\脫失,軸突變性, 星形膠質(zhì)細(xì)胞增生殼核病變明顯, 蒼白球&尾狀核次之, 皮質(zhì) 亦可受侵,病理,病變累及肝\腦\腎&角膜等,細(xì)胞脂肪變性\含銅顆粒增加\線粒體破壞肝細(xì)胞灶性壞死\纖維增生→結(jié)節(jié)性肝硬變,緣后彈

4、力層、內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積,肝,腦,角膜,HLD患者體內(nèi)銅的異常沉著過(guò)程，眾 說(shuō)紛壇，近代經(jīng)Deiss、Sternlieb和Shikata等分別長(zhǎng)期研究，按各年齡組患者的病理改變和臨床表現(xiàn)，提出了病程分期的概念，對(duì)HLD的各種不同類型、不同時(shí)期發(fā)生的復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，作了比較合理的解釋。故試以Deiss分期法為主，結(jié)合其他各家分期法，對(duì)比綜述如下,病理,I期　(肝銅蓄積期)：主要是游離銅在肝臟內(nèi)逐漸緩慢地蓄積，彌散地分布

5、于肝細(xì)胞漿內(nèi)，而進(jìn)入溶酶體內(nèi)則較少。肝組織出現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)和單小葉纖維增生，并可能產(chǎn)生無(wú)癥狀性或隱襲性肝硬變。II期　(肝銅飽和釋放期)：此期大多發(fā)生于5～10歲以上，游離銅在細(xì)胞漿內(nèi)自輕度逐漸增至中等度的蓄積，并從細(xì)胞漿漸進(jìn)入胞漿的溶酶體內(nèi)，引起肝細(xì)胞彌散性壞死和顯著的肝纖維組織增生。臨床上可能出現(xiàn)代償性肝硬變表現(xiàn)，也可能發(fā)生活動(dòng)性壞死后肝硬變的征候。,III期　(腦癥狀潛伏期) 銅在肝臟外各組織尤其是腦內(nèi)和角膜彈力層逐漸、緩慢地蓄積，

6、臨床呈現(xiàn)角膜色素環(huán)，但一般并不出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀。IV期　(腦癥狀期) 腦內(nèi)銅沉積顯著，臨床出現(xiàn)緩慢進(jìn)行的、以錐體外系統(tǒng)為主的各種腦癥狀。角膜色素環(huán)陽(yáng)性，血清CP顯著降低，尿銅排泄顯著增加及膽汁銅排泄顯著減少。V期　（終末期）通過(guò)確切的、系統(tǒng)的強(qiáng)力驅(qū)銅治療，臨床癥狀緩解或顯著緩解，稱治療后銅相對(duì)平衡期：或因治療不當(dāng)，肝、腦等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)入終末期。,WD由于銅沉積引起的病變?cè)隗w內(nèi)各臟器分布極為廣泛，但無(wú)論是起病急緩、各臟

7、器受侵的先后順序和損害程度，不僅在不同的種族、家族其表現(xiàn)不一致，而且在同一家族的同胞之間也可截然不同。為便于臨床診斷和鑒別診斷，有必要對(duì)不同臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行歸納、分型。楊任民教授(1983)通過(guò)對(duì)200例患者的臨床表現(xiàn)、病理特征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查資料的系統(tǒng)研究，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，對(duì)本病提出新的分型方法；1993年，對(duì)494例WD進(jìn)行了歸納、分型，是迄今為止最為全面系統(tǒng)的分型方法。,分型,1.潛伏型：占2.02％。又

8、稱無(wú)癥狀型、癥狀前期型。一般為先證者的一級(jí)親屬，在進(jìn)行銅代謝篩選檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。2. 腦型：占85.33％。以錐體外系癥狀起病，或病程中以錐體外系癥狀為主要臨床表現(xiàn)者。2.1典型肝豆?fàn)詈俗冃孕停赫?9.34％。又稱wilson型。發(fā)病年齡較輕，大多于7～15歲起病。臨床以明顯的肌僵直及較輕的震顫，并伴有較明顯的肝臟損害為特征。本型患兒常有幼年一過(guò)性黃疸史，由于錐體外系征突出而肝癥狀易被忽略。晚期往往發(fā)生黃疽、中-高度腹水和嚴(yán)重肝功能損害

9、。,分型,2.2假性硬化型： 占36.16％本型是由Westphal(1883)與Strümpell(1896)首先描述。故又稱Westphal-Strümpell假性便化型，本型起病年齡較遲，大多數(shù)患者于20～35歲始出現(xiàn)癥狀，通常以震顫為主征，幅度較大。以四肢為最多見，并可侵犯頭、下頜及軀干，震顫多為姿位性震顫，也可為并有意向性或靜止性的混合性震顫?？砂橛袠?gòu)音障礙，而肌僵直相對(duì)較輕。肝癥狀也較輕，一般至末期才出現(xiàn)

10、較為明顯的肝臟損害癥狀。,2.3扭轉(zhuǎn)痙攣型： 占14.26％。HaIl曾建議將少兒期發(fā)病、病程發(fā)展迅速、較短期內(nèi)呈現(xiàn)典型扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)為特征的患者，稱作扭轉(zhuǎn)痙攣型。Thomella、Hall等曾認(rèn)為本型接近于假性硬化型。但事實(shí)上扭轉(zhuǎn)痙攣型的表現(xiàn)以肌僵直為主征，早期臨床表現(xiàn)與典型肝豆?fàn)詈俗冃孕拖嗨?，但病程進(jìn)展迅速且早期出現(xiàn)四肢攣縮畸形、語(yǔ)言障礙。,2.4舞蹈-手足徐動(dòng)型： 占5.37％。 是指以舞蹈或舞蹈-手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)為初發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)

11、，而早期無(wú)顯著肝癥狀和震顫、肌僵直等其他錐體外系征的本病患者。本型多于兒童期起病，出現(xiàn)原本熟練的日常生活動(dòng)作變得笨拙，并往往還出現(xiàn)擠眉、弄眼、扭鼻、咂嘴似扮鬼臉樣面部不自主運(yùn)動(dòng)；或／及四肢多部位扭轉(zhuǎn)、舞動(dòng)等異常運(yùn)動(dòng)，睡眠后消失，酷似舞蹈病的表現(xiàn)。肌張力常減低，但亦可有輕度肌僵直?？蓡为?dú)表現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作，也可雜以手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)。,2.5精神障礙型： 占2.07％。 精神障礙型HLD是指以嚴(yán)重精神病樣的精神癥狀起病或?yàn)橹髡?，而神?jīng)癥狀和

12、肝癥狀缺如或不明顯的HLD患者。主要表現(xiàn)為狂躁或抑郁、有豐富幻覺或／及妄想、發(fā)生拒食、毀物、自傷、傷人等。2.6 其他不自主運(yùn)動(dòng)型： 據(jù)文獻(xiàn)記載個(gè)別HLD患者、初發(fā)癥狀和主要臨床表現(xiàn)為肌陣攣或投擲運(yùn)動(dòng)等不自主運(yùn)動(dòng)。本組以肌陣攣發(fā)作為主征者僅1例(0.21％)、投擲運(yùn)動(dòng)l例（0.21％）。一般均將后者歸屬于舞蹈-手足徐動(dòng)型。,3 肝型或內(nèi)臟型： 3.1 腹型肝豆?fàn)詈俗冃裕?占2.27％。本型以肝癥狀發(fā)病，癥狀急劇進(jìn)行性加重，常在神經(jīng)

13、癥狀未出現(xiàn)前，于起病后2～4w內(nèi)死于肝功能衰竭，臨床難以與重癥病毒性肝炎相區(qū)別，同胞中無(wú)本病患者時(shí)，常誤診為暴發(fā)性肝炎而難獲確診。3.2 肝型：占7.26％。隱襲起病，表現(xiàn)為食欲不振、黃疸、腹水或脾功能亢進(jìn)等肝臟損害癥狀，患者可較長(zhǎng)時(shí)間僅有肝癥狀而無(wú)神經(jīng)癥狀，但病程進(jìn)展緩慢，有別于腹型，故稱作肝型3.3 腎型：占1.9％。以下肢浮腫、尿蛋白增多為首發(fā)癥狀而無(wú)神經(jīng)癥狀及肝癥狀，屬內(nèi)臟型范疇。,4.腦-內(nèi)臟型 但須注意以神經(jīng)癥狀發(fā)

14、病，晚期出現(xiàn)肝性腦病臨床表現(xiàn)者仍應(yīng)歸屬于肝豆?fàn)詈俗冃孕停挥媚X-內(nèi)臟型。　　* 肝-腦型：占6.61％。多數(shù)患者在隱襲起病的食欲不振、黃疸、腹水或脾功能亢進(jìn)等肝臟損害癥狀進(jìn)行加重過(guò)程中，漸漸出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，甚至出現(xiàn)肝性腦病，稱作肝-腦型。　　* 腎-腦型：腦型HLD患者病程中出現(xiàn)腎臟損害癥狀，如蛋白尿或／及腎功能障礙者稱作此型。　　* 肝-腎-腦型：占2.21％。肝-腦型患者同時(shí)有腎癥狀等，可稱作肝-腎-腦型，這兩型都屬腦-

15、內(nèi)臟型范疇。　　* 肝-心-腦型：占1.43％。肝-腦型或腦型HLD患者，病程中同時(shí)合并心臟肥大、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、Ⅱ° 房室傳導(dǎo)阻滯等明顯心臟損害征候者稱此型或心-腦型，亦屬腦-內(nèi)臟型。,5.脊髓型：HLD引起的脊髓型多見于10～20歲發(fā)病，臨床以進(jìn)行性兩下肢對(duì)稱性痙攣性截癱為特征，少數(shù)呈四肢癱；淺感覺一般正常，少數(shù)并發(fā)末梢神經(jīng)病變，則呈現(xiàn)四肢末端套樣淺感覺減退及遠(yuǎn)端肌萎縮，偶見震動(dòng)覺、位置覺等深感覺減退。肝性腦脊髓病型：

16、 脊髓型HLD，多數(shù)伴發(fā)不同程度慢性肝-腦綜合征，亦可稱為肝性腦-脊髓型。本型1949年才被發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道極少。6. 骨-肌型：占2.07％。本組骨-肌型患者特點(diǎn)為：①發(fā)病年齡5～20歲，平均11.18歲；②病程進(jìn)展緩慢，入院時(shí)平均病程4.81年；③早期較少并有神經(jīng)癥狀和肝癥狀，以佝僂病樣骨骼改變和肌病樣表現(xiàn)為主征，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)錐體外系癥狀。,分級(jí),療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：肝豆?fàn)钭冃辕熜?biāo)準(zhǔn)（據(jù)Goldestein ES）.(Scienf

17、ic approaches to Clinical Neurology, Philadelphia, Lead & Febiger,1977:1033 ～1050),0級(jí)：治療后癥狀體征消失，肝功能和腦電圖正常，能正常生活和工作。Ⅰ級(jí)：言語(yǔ)清楚或稍緩慢，步態(tài)正?；蛏郧贩€(wěn)，上肢輕微震顫，肌張力輕度鉛管樣增高；或（及）輕度肝、脾腫大，肝功能正常范圍。能自理日常生活及從事輕工作。Ⅱ級(jí)：言語(yǔ)緩慢，口齒稍欠清晰；四肢輕度攣縮，有較

18、明顯震顫或舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)；中～輕度肌僵直或肌張力減低，動(dòng)作笨拙，吃飯、端水易灑落?；颍埃└?、脾輕～中度腫大，肝功能正?；蜉p度損害。能在別人協(xié)助下料理部分日常生活。,Ⅲ級(jí)：發(fā)音偏低，語(yǔ)調(diào)平，無(wú)抑揚(yáng)，但能準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)容；吞咽稍慢，能喂飼半流汁或軟食；四肢中度攣縮畸形，肌力Ⅳ_°～Ⅴ°。能扶持下站立及短距離行走，能獨(dú)坐或半臥；四肢肌僵直顯著或高度震顫?；颍埃┲卸纫陨细纹⒛[大、輕～中度腹水，中度肝功能損害。能在輪椅上生活

19、，日常生活大部分或全部需人協(xié)助。Ⅳ級(jí)：發(fā)音低微，預(yù)言含糊不清，僅能講幾個(gè)單詞或不連貫短句，家屬可理解其部分內(nèi)容；吞咽緩慢，能喂飼流汁或半流汁飲食，有時(shí)反嗆；四肢重度攣縮畸形，肌力Ⅰ°～Ⅲ°。嚴(yán)重肌僵直或震顫，呈扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)?；颍埃┲卸然蚋叨绕⒛[大、腹水，嚴(yán)重肝功能損害。臥床不起，一切日常生活包括翻身在內(nèi)全部需人協(xié)助。Ⅴ級(jí)：植物人狀態(tài)或肝昏迷。不能言語(yǔ)，四肢重度攣縮畸形，無(wú)主動(dòng)動(dòng)作；或高度腹水，嚴(yán)重肝功能損害。,

20、療效評(píng)價(jià),臨床痊愈：經(jīng)治療后達(dá)0級(jí)者。顯效：治療后達(dá)Ⅰ級(jí)，或改善達(dá)Ⅱ級(jí)以上者。有效：治療后達(dá)Ⅱ級(jí)，或改善達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。無(wú)效及惡化：治療后改善不足Ⅰ及，或加重者。,各種普適性量表在肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧携熜гu(píng)價(jià)的應(yīng)用,國(guó)外：2007年，波蘭、德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家的學(xué)者，提出了對(duì)本病的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分（Unified Wilson’s Disease Rating Scale – a proposal for the neurologica

21、l scoring of Wilson’s disease patients）。此后又對(duì)該量表進(jìn)行了部分的完善，增加了對(duì)肝臟及精神癥狀的評(píng)價(jià)內(nèi)容。,2009年4月，印度學(xué)者對(duì)本病提出了一種新的全面評(píng)定量表，該項(xiàng)量表分為兩個(gè)部分，第一部分為肝臟、認(rèn)知和行為、運(yùn)動(dòng)和骨骼肌肉方面全面的評(píng)價(jià)，第二部分為對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行為異常較細(xì)致的評(píng)估，并通過(guò)對(duì)30例WD患者進(jìn)行檢測(cè)，分析了該量表的可信度。國(guó)內(nèi)尚無(wú)此方面的報(bào)道，如何建立一種更為全面

22、的WD患者療效評(píng)價(jià)的適合中國(guó)人的量表？,評(píng)價(jià)內(nèi)容,1.患者主觀癥狀改善——通過(guò)各種量表檢查2.客觀指標(biāo)與體征改善——臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與體檢結(jié)果。,主觀評(píng)價(jià)——生存質(zhì)量,生存質(zhì)量量表是進(jìn)行生存質(zhì)量研究的主要工具和手段。目前報(bào)道的生存質(zhì)量量表就有數(shù)百種之多，其適用的對(duì)象、范圍和特點(diǎn)各異。生存質(zhì)量量表根據(jù)測(cè)試的目的不同，生存質(zhì)量測(cè)試量表通常分為普通量表和特異性量表兩類。疾病特異性量表(disease specific instrument

23、)用來(lái)評(píng)估某一種疾病或某幾種疾病患者的生存質(zhì)量；普通量表(generic instrument)則適用于評(píng)估某一類疾病。,生存質(zhì)量量表是進(jìn)行生存質(zhì)量研究的主要工具和手段。目前報(bào)道的生存質(zhì)量量表就有數(shù)百種之多，其適用的對(duì)象、范圍和特點(diǎn)各異。生存質(zhì)量量表是評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量的工具，根據(jù)測(cè)試的目的不同，生存質(zhì)量測(cè)試量表通常分為普通量表和特異性量表兩類。疾病特異性量表(disease specific instrument)用來(lái)評(píng)估某一種疾病或

24、某幾種疾病患者的生存質(zhì)量；普通量表(generic instrument)則適用于評(píng)估某一類疾病。,由于國(guó)內(nèi)對(duì)生存質(zhì)量的研究起步較晚，目前對(duì)此方面的研究對(duì)引進(jìn)國(guó)外的生存質(zhì)量量表。在引入量表時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1. ：生存質(zhì)量量表是一個(gè)和特定的文化背景、價(jià)值觀緊密聯(lián)系的患者自我感覺的測(cè)量工具，所以在國(guó)外量表引進(jìn)時(shí)翻譯必須保證新量表與原量表的概念、語(yǔ)義上的等價(jià)，同時(shí)考慮文化適應(yīng)。翻譯改造的過(guò)程和結(jié)果應(yīng)該寫成報(bào)告，量表的翻譯改造是否得到原

25、作者的同意。2. 量表?xiàng)l目翻譯的等價(jià)性，即條目翻譯成中文后含義應(yīng)與原文吻合，并能用準(zhǔn)確的語(yǔ)言將其回譯，以保證表達(dá)通順而又不失原意。,3. 量表的調(diào)查方式、測(cè)試范圍和研究對(duì)象的選擇等應(yīng)與原表一致。國(guó)外的量表在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)信度、效度、反應(yīng)度等多方面的心理測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)后方能使用。在報(bào)告中還應(yīng)闡明所測(cè)定事物的定義、測(cè)量的對(duì)象、量表的模式和問(wèn)題條目的格式及記分方法。4.單純譯出量表的內(nèi)容、項(xiàng)目或者記分單是不夠的，還要有準(zhǔn)確翻譯量表的應(yīng)用指南

26、、工作手冊(cè)和基本文獻(xiàn)等全套內(nèi)容。,對(duì)選擇的量表必須有心理測(cè)量學(xué)考核，即考察所選量表的可行性、信度、效度與反應(yīng)度是否達(dá)到可接受的水平。1.可行性，即量表的適用性，指測(cè)定者按要求完成量表的程度。常用接受率(>85％)、完成率(>85％)、完成時(shí)間、患者對(duì)量表的理解程度和滿意程度等來(lái)評(píng)價(jià)量表指標(biāo)應(yīng)盡量減少，以保證患者有較高的依從性，如果依從性太低，則結(jié)果容易存在偏倚。量表一般設(shè)置在30個(gè)條目左右，測(cè)試平均時(shí)間控制在15—20

27、min內(nèi)，則比較合適。多余的量表和問(wèn)題條目不僅會(huì)使依從性下降，而且將帶來(lái)多重比較和數(shù)據(jù)缺失的問(wèn)題。在收集的量表中，若條目缺失比例占10％ 以上時(shí)，則將該份量表作為無(wú)效量表處理；若研究對(duì)象中無(wú)效量表所占的比例超過(guò)25％ ，則表明整個(gè)數(shù)據(jù)資料的質(zhì)量較差。,量表的考核,2.信度是指測(cè)定過(guò)程中的隨機(jī)誤差量，是被測(cè)定者在完成量表操作中的隨機(jī)誤差，為生存質(zhì)量量表所測(cè)試結(jié)果的可靠程度或可重復(fù)的程度。信度檢驗(yàn)主要包括：① 重測(cè)信度：對(duì)于相同對(duì)象用同一生

28、存質(zhì)量調(diào)查表采用調(diào)查．再調(diào)查的方法，其中間隔適當(dāng)?shù)奶鞌?shù)，然后分別就兩次的結(jié)果進(jìn)行一致性分析。在臨床研究中，信度應(yīng)在0．70以上。②分半信度：測(cè)試各條目間內(nèi)在的一致性程度。③ 克朗巴赫系數(shù)a表示量表內(nèi)在一致性系數(shù)應(yīng)>0．8，表明條目間內(nèi)在的一致性較好。,3.效度是量表所測(cè)試的結(jié)果符合被測(cè)者生存質(zhì)量的真實(shí)程度。信度是量表本身的自我比較，而效度則是量表與外部標(biāo)準(zhǔn)(包括其它已被證明有效的工具)之間關(guān)系的評(píng)價(jià)。效度可分為：① 內(nèi)容效度，指量

29、表的每一條目能否反映所想表達(dá)的內(nèi)容，即受試者的理想是否與量表設(shè)計(jì)者的想象一致。內(nèi)容效度的評(píng)估主要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)判斷來(lái)進(jìn)行。通常量表應(yīng)包括5方面的內(nèi)容(軀體、心理、社會(huì)、精神方面及生存質(zhì)量總評(píng)價(jià))，每方面至少要有4—5個(gè)指標(biāo)。② 準(zhǔn)則關(guān)聯(lián)效度，又稱經(jīng)驗(yàn)效度或統(tǒng)計(jì)效度(測(cè)驗(yàn)效度)：包括同時(shí)效度和預(yù)測(cè)效度，前者實(shí)際上是間隔時(shí)間為零的預(yù)測(cè)效度。兩者都以測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)和效度標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)系數(shù)來(lái)表示。預(yù)測(cè)效度是工具評(píng)定中最重要的、也是要求最為嚴(yán)格的指標(biāo)。③結(jié)構(gòu)

30、效度指量表結(jié)構(gòu)與測(cè)定結(jié)果吻合的程度。④ 表面效度是指在采用者(主試)或被試的主觀認(rèn)識(shí)上覺得工具有效的程度，不能算是真正的效度檢驗(yàn)。,4.反應(yīng)度是指一份量表能否檢測(cè)出生存質(zhì)量微小變化的能力，實(shí)際上反應(yīng)度也是效度的一種。通過(guò)動(dòng)態(tài)生存質(zhì)量測(cè)定，能夠把具有不同疾病程度和／或干預(yù)性治療程度的患者區(qū)別開來(lái)。,由于生存質(zhì)量量表心理測(cè)量學(xué)的指標(biāo)常因不同的評(píng)估時(shí)間，不同的疾病階段而變化，而不同的個(gè)體對(duì)同一生活狀態(tài)的感受也可能相關(guān)甚遠(yuǎn)，所以指標(biāo)的穩(wěn)定性

31、較差。因此，在選擇生存質(zhì)量量表時(shí)，既不宜選用沒有可行性、信度、效度、反應(yīng)度等指標(biāo)的量表，也不宜過(guò)于苛求過(guò)高的信度、效度與反應(yīng)度，還要根據(jù)研究目的與可行性來(lái)選擇。,國(guó)內(nèi)常用的生活質(zhì)量量表,1.SF-36：評(píng)價(jià)的8個(gè)方面，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)。另外還有健康變化(HT)，用于評(píng)價(jià)

32、過(guò)去1年內(nèi)健康改變。2. WHOQOL-BEAF：該量表能對(duì)生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。3.其他：針對(duì)各個(gè)疾病所應(yīng)用的各種量表。,客觀指標(biāo)與體征評(píng)價(jià),1.肝臟功能的評(píng)價(jià)2.神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià),目前采用的肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有三種，即：Child-Turcotte分級(jí)〔表1〕、 Child-Pugh分級(jí)〔表2〕、 武漢會(huì)議分級(jí)〔表3〕。,上述三種肝功能分級(jí)方法一方面大致反

33、映肝細(xì)胞群減少，肝臟微循環(huán)和代謝過(guò)程損害造成的肝臟儲(chǔ)備功能低下，另一方面也反映了肝臟病變引起的全身變化，如營(yíng)養(yǎng)不良、腹水及肝性腦病等。分別具有各自的特色，但也有不足之處。 1954年Child首先提出肝功能分級(jí)的概念，在此基礎(chǔ)上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分級(jí)，即通常所稱的Child分級(jí)。它以血清膽紅素、血漿白蛋白、腹水、肝性腦病和營(yíng)養(yǎng)為指標(biāo)，估計(jì)肝功能狀況，具有經(jīng)

34、典、簡(jiǎn)單、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，是目前國(guó)內(nèi)外肝功能分級(jí)最常用的方法。,但是，在應(yīng)用中，該方法具有以下缺陷：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況及腹水為非量化指標(biāo)，評(píng)價(jià)較為困難，受主觀因素影響較大；(2)將相關(guān)指標(biāo)分別列出，獨(dú)立對(duì)待，以一項(xiàng)指標(biāo)確定整個(gè)肝功能分級(jí)不夠全面。白蛋白、腹水及營(yíng)養(yǎng)狀況是并存和相關(guān)的，不宜簡(jiǎn)單重復(fù)；(3)未能針對(duì)不同病因予以考慮，膽汁性肝硬變、肝炎后肝硬變及酒精性肝硬變?cè)谏鲜鲋笜?biāo)上有不同的反映，采用相同的標(biāo)準(zhǔn)不全面；(4)缺乏凝

35、血酶原時(shí)間這一影響手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)；(5)血漿白蛋白、血清膽紅素不敏感，白蛋白半壽期為2～3周，不能及時(shí)反映肝功能變化，同時(shí)，血漿制品的廣泛應(yīng)用易造成臨床上的假象，影響了肝功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。,1973年，Pugh在Child-Turcotte分級(jí)的基礎(chǔ)上，以凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)代替營(yíng)養(yǎng)狀況，并以綜合評(píng)分的方式評(píng)價(jià)肝功能；同時(shí)將肝性腦病的程度也予以分期；對(duì)病因予以重視，單列出膽汁性肝硬變血清膽紅素，部分克服了Child-Tur

36、cotte分級(jí)的缺點(diǎn)。Child-Pugh分級(jí)的最大優(yōu)點(diǎn)在于采用評(píng)分法估計(jì)肝功能的狀況，使原來(lái)獨(dú)立的指標(biāo)得以全面考慮，從而不至于受一個(gè)指標(biāo)過(guò)大的影響。其缺點(diǎn)是不夠簡(jiǎn)便。,在2001年，Kamath等提出了終末期肝病模型（MELD）來(lái)預(yù)測(cè)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療的患者術(shù)后的生存率。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明MELD模型可以有效地預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者的預(yù)后。,MELD計(jì)算公式：MELD分值＝3.8×

37、;In[膽紅素（mg/dl）]＋11.2×In（INR）＋9.6×In[肌酐（mg/dl）]＋6.4×（病因：膽汁淤積或酒精性為0，其它為1）MELD-Na分值計(jì)算方法如下：MELD-Na計(jì)分=MELD＋1.59×（135-Na＋），公式規(guī)定血清Na＋水平>135 mmol/L者接135 mmol/L計(jì)算，血清Na水平>120 mmol/L者按具體數(shù)值計(jì)算。,神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià),由于本病

38、與帕金森同屬于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，因此，臨床上對(duì)本病神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估多參考了帕金森病的相關(guān)量表。如前面提到的Unified Wilson’s Disease Rating Scale – a proposal for the neurological scoring of Wilson’s disease patients及GAS for WD與統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表存在相似的部分。統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表亦分為兩部分，該類量可直接引入WD的神經(jīng)系