肖邦榕慢性阻塞性肺疾病的進(jìn)展

1、1,慢性阻塞性肺疾病的診治進(jìn)展,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院 肖邦榕,2,慢性阻塞性肺疾病(COPD),定義: COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，且多與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD累及肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。,3,流行病學(xué)資料：,COPD是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一我國(guó)部份人口調(diào)查，COPD約占15歲以上人群的3%男

2、性＞女性，可能因男性吸煙者較多死亡人數(shù)COPD　100萬(wàn)人/年有資料報(bào)道年齡》40歲COPD發(fā)病率為8%左右。吸煙：本世紀(jì)將導(dǎo)致10億人死亡。,4,病因：COPD的病因至今仍不十分清楚，與下列因素有關(guān)：,1、吸煙：吸煙為COPD主要危險(xiǎn)因素。大多數(shù)均有吸煙史。吸煙量愈大，年限愈長(zhǎng)，則發(fā)病率愈高。但大約只有10-15％患COPD。因此COPD的發(fā)生與個(gè)體易感性有關(guān)，個(gè)體差異比較大。2、大氣污染：廢氣含有二氧化硫（SO2）、二氧

3、化氮（NO2）、煤煙；谷物、棉花、二氧化硅（SIO2）產(chǎn)生的粉塵。,5,3、氣道高反應(yīng)性：這可能與遺傳有關(guān)。4、兒童時(shí)期下呼吸道感染：有許多調(diào)查報(bào)告表明兒童時(shí)期下呼吸道感染與成年后COPD的發(fā)病有關(guān)。5、遺傳：國(guó)外已有資料證明先天性?1－抗胰蛋白酶缺乏是COPD的一個(gè)致病原因。我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)。,6,發(fā)病機(jī)理：近年來(lái)COPD研究已有很大進(jìn)展，但對(duì)發(fā)病機(jī)理至今尚不完全明了。,7,發(fā)病機(jī)理,1、炎癥機(jī)制 COPD是一種慢性氣道炎

4、癥性疾病。2、氧化應(yīng)激 環(huán)境因素與COPD相關(guān) 主動(dòng)和被動(dòng)吸煙3、糖皮質(zhì)激素抵抗機(jī)制4、免疫機(jī)制 有研究提示免疫性CD4+淋巴細(xì)胞參與COPD進(jìn)展。,8,病理解剖：,1、大氣道：直徑＞2mm的支氣管可見(jiàn)到氣道炎癥，粘液腺肥大，平滑肌增生，軟骨萎縮，管壁增厚。2、小氣道：直徑?2mm的支氣管、細(xì)支氣管可見(jiàn)到氣道炎癥，杯狀的細(xì)胞增生，粘液栓，管腔狹窄，粘膜色素沉著，平滑肌增生，管壁纖維化與扭曲。,9,肺氣腫：,1、中

5、心小葉性肺氣腫：好發(fā)于肺上部，常見(jiàn)吸煙者。呼吸性細(xì)支氣管與腺泡中央部分的肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡等。氣腔擴(kuò)大，伴管壁或肺泡壁的破壞與融合。2、全小葉性肺氣腫：整個(gè)腺泡，包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡均有。氣腔擴(kuò)大，伴管壁和肺泡壁破壞與融合。主要部位：肺下部，見(jiàn)于先天性?1－抗胰蛋白酶缺乏，也可見(jiàn)吸煙者。,10,3、遠(yuǎn)端腺泡肺氣腫或隔旁肺氣腫：為腺泡遠(yuǎn)端肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡的破壞與擴(kuò)張。位于肺內(nèi)小葉間隔或葉間

6、胸膜旁常于以上二種肺氣腫并存。4、肺大泡：肺氣腫可伴有肺大泡、直徑＞1cm的擴(kuò)張肺氣腫氣腔。注意：　代償性肺氣腫：是健康的肺泡過(guò)度擴(kuò)張，不是COPD的肺氣腫。老年性肺氣腫：部份老年患者可見(jiàn)肺泡腔擴(kuò)張，肺容量增加，肺泡彈性降低所致，肺功能損害較小。,11,臨床表現(xiàn)：,一、癥狀：早期：肺功能逐漸下降，但無(wú)癥狀。中、晚期：出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短等癥狀。反復(fù)感染和緩解是本病特點(diǎn)。痰的變化：主要由不同細(xì)菌所致。二、體征：晚期：

7、縮唇呼吸－－呼氣時(shí)嘴唇是吹口哨狀，以增加氣道內(nèi)壓，使肺泡氣緩慢地呼出，避免氣道過(guò)早的萎陷以致殘氣量增加。,12,體位：上身前傾，兩手支撐在椅上的特殊體位。體征：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，過(guò)清音。COPD急性加重期：哮鳴音、濕性羅音。反向呼吸運(yùn)動(dòng)：多見(jiàn)呼吸衰竭伴隔肌疲勞。表現(xiàn)為：吸氣時(shí)胸廓向外，腹部?jī)?nèi)陷，呼氣時(shí)相反。,13,實(shí)驗(yàn)室檢查：,（一）胸部X線：1、慢支炎：肺紋理增多。2、肺氣腫：肺透光度增加，肺紋理稀少，肋間隙增寬，橫隔

8、低平，有時(shí)可見(jiàn)肺大泡。中重度肺氣腫：X光片陽(yáng)性率40％。　胸部CT：薄層1－1.5mm高分辨CT陽(yáng)性率高，與病理診斷高度相關(guān)，肺大泡更清楚。CT可見(jiàn)密度擴(kuò)大肺泡腔、肺大泡，肺血管減少。,14,（二）肺功能：COPD特點(diǎn)：慢性氣流阻塞。最常用指標(biāo)：?一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比FEV1％。早期敏感指標(biāo)：?FEV1/FVC（用力肺活量）FEV1％＜80％FEV1/FVC＜70％PEF（最大呼氣流速）＞80％（預(yù)計(jì)值）

9、DLCO（一氧化碳彌散量），降低程度與肺氣腫嚴(yán)重程度大致平行。CL（肺順應(yīng)性）：增加也是肺氣腫一個(gè)標(biāo)志。,15,（三）血?dú)夥治觯?、PaO2（動(dòng)脈氧分壓）＜8KPa（60mmHg)　I型呼吸衰竭2、PaCO2（二氧化碳分壓）?6.7KPa(50mmHg)1、PaO2＜8KPa（60mmHg)　II型呼吸衰竭2、PaCO2>6.7KPa(50mmHg),,,16,四、血紅蛋白：PaO2<7.3KP

10、a(55mmHg)常伴有RBC?與Hb ?故提示：慢性缺氧的存在。,17,診斷：,（一）COPD：是一種漸進(jìn)性疾病，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，才出現(xiàn)癥狀。晚期患者：年齡、病史、癥狀、體征、X線。肺功能血?dú)鈾z查，不難做出診斷。早期患者：COPD無(wú)癥狀，此時(shí)必須做肺功能檢查。FEV1％、FEV1/FVC較敏感。,18,（二）慢性阻塞性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰時(shí)間＞3個(gè)月，　　連續(xù)在2年以上，除外其它心肺疾病者。如果癥

11、狀時(shí)間不夠而肺功能異常，也可以診斷。,19,注意：?jiǎn)渭冃月灾夤苎着c慢性阻塞性支氣管炎的區(qū)別，主要是前者肺功能正常，這種支氣管炎危害不大，不屬于COPD范疇。,20,（三）COPD病人中，慢支與肺氣腫并存：1、慢支－－癥狀學(xué)診斷2、肺氣腫－－解剖學(xué)診斷 兩者在肺功能上較難區(qū)別。DLCO?肺順應(yīng)性?以及薄層高分辨CT對(duì)肺氣腫診斷有幫助。,,慢性氣流阻塞,21,鑒別診斷：,1、支氣管擴(kuò)張　2、肺結(jié)核　3、肺癌4、

12、肺間質(zhì)纖維化這些根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線較易鑒別。,22,COPD與支氣管哮喘鑒別比較困難：,二者均有FEV1 ?二者都有慢性氣流阻塞。但氣流阻塞的可逆程度可幫助鑒別診斷。具體方法有以下兩種：,23,（一）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：1、病員處于臨床穩(wěn)定期，無(wú)呼吸道感染，試驗(yàn)前5小時(shí)、12小時(shí)分別停用短效與長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑，試驗(yàn)前2小時(shí)停用茶堿制劑。2、試驗(yàn)前休息15分鐘，然后測(cè)FEV1共三次，取其最高值，吸入喘樂(lè)寧或喘康速二噴，10分

13、鐘后再測(cè)定FEV1三次，取最高值。3、吸藥后FEV1－－吸藥前FEV1/吸藥前FEV1?100％?15％。判斷：FEV1在吸藥后絕對(duì)值增加200ml為陽(yáng)性，表示氣流阻塞可逆性較大，支持哮喘診斷。如吸藥后FEV1改善率＜15％則支持COPD。,24,（二）腎上腺皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)：1、口服或吸入皮質(zhì)激素前測(cè)FEV1三次，取最高值。2、口服強(qiáng)的松30mg/日，2周或吸丙酸倍氯米松500ug,2次/日?6周，然后測(cè)FEV1三次，取最

14、高值計(jì)算FEV1改善率。判斷標(biāo)準(zhǔn)同前。,25,注意：COPD患者支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)有10－20％也可出現(xiàn)陽(yáng)性，因此還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合判斷才比較可靠。另外，建議慢性喘息型支氣管炎這一名詞不用為宜。因?yàn)槁c支氣管哮喘很難區(qū)別。有些病人實(shí)際上是慢支合并支氣管哮喘。,26,COPD與肺間質(zhì)纖維化鑒別：,1、慢性咳嗽慢性咳嗽2、氣短氣短3、胸片：網(wǎng)狀紋理?網(wǎng)狀紋理?4、肺容量? 肺容量

15、?5、肺功能：阻塞性通氣為主限制性通氣障礙為主6、CT：肺血管?纖維條網(wǎng)影?　低密度肺組織為主低密度影?晚期肺大泡?,27,治療：,分二個(gè)部分：（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療,28,COPD防治指南（2007年版）,穩(wěn)定期治療一、治療目的二、教育與管理三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染四、藥物五、康復(fù)治療六、外科治療,29,一、治療目的,1、減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2、緩解或阻止肺功能下降。3、改善活動(dòng)

16、能力，提高生活質(zhì)量。4、降低病死率。,30,二、教育與管理,1、教育與督促患者戒煙。2、讓患者了解COPD的一些有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。3、掌握一般和某些特殊的治療方法。4、學(xué)會(huì)自我控制病情技巧， 腹式呼吸收縮唇呼吸鍛煉。5、了解到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)。6、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。,31,三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染,避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。,32,四、藥物治療,用于預(yù)防和控制癥狀；減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度；提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活

17、質(zhì)量。,33,五、康復(fù)治療,目標(biāo)：使進(jìn)行性氣流受限，嚴(yán)重呼吸困難而活動(dòng)很少的患者改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。這是COPD患者一項(xiàng)重要的措施。,34,1、呼吸生理治療：幫助咳嗽、排痰。2、肌肉訓(xùn)練：放松縮唇呼吸、腹式呼吸、跑步、踏車訓(xùn)練。3、營(yíng)養(yǎng)支持：減少高碳水化合物攝入。4、精神方面：心理方面的安慰，樹(shù)立信心。5、教育：相關(guān)疾病知識(shí)的了解，不能亂投醫(yī)。,35,六、外科治療,1、肺大泡切除術(shù)。2、肺減容術(shù)。3、肺移植術(shù)。,3

18、6,（一）穩(wěn)定期治療：　1、戒煙：COPD與吸煙關(guān)系十分密切。戒煙后，咳嗽、咳痰可有很大程度好轉(zhuǎn)。戒煙后明顯延緩病情發(fā)展，提高存活率。勸其戒煙是醫(yī)生應(yīng)盡職責(zé)，也是一項(xiàng)重要治療。,37,2、預(yù)防治療感染：病毒與細(xì)菌感染是病情加重的誘因。常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌、克雷菌桿菌、綠膿桿菌等，重癥患者可根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選藥。提高非特異性免疫力，預(yù)防感冒誘COPD急性加重?？杉∽⒑死?、卡提素、胸腺肽等。氣管炎疫苗

19、。,38,3、排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起，因此排痰不暢，會(huì)影響通氣功能，還會(huì)增加感染機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在有必嗽平、沐舒坦、氮化胺等，也可超聲霧化吸入，現(xiàn)在臨床上已有沐舒坦針劑可選用。,39,4、?2－受體激動(dòng)劑：能擴(kuò)張支氣管，并有刺激支氣管上皮細(xì)胞纖毛，以利排痰的作用。萬(wàn)托林、喘樂(lè)寧、喘康速、幫備、奧克斯都保等。,40,5、抗膽堿能藥物：COPD患者迷走神經(jīng)張力較高，而支氣管口徑是由迷走神經(jīng)張力決定的。抗膽堿能藥

20、物可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性與平滑肌細(xì)胞表面的膽堿能受體結(jié)合，因而阻斷乙酰膽堿所致支氣管平滑收縮。支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)于?2 －受體激動(dòng)劑。目前有：溴化異丙托品氣霧劑，也有水溶液霧化吸入?，F(xiàn)在有：異丙托品＋ ?2 －受體激動(dòng)劑的可必特等。,41,6、氨茶堿：有擴(kuò)張支氣管、加強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)、改善膈肌收縮力的作用。氨茶堿、舒弗美、保樂(lè)輝、多索茶堿。,42,7、腎上腺皮質(zhì)激素：大約有15－20％的COPD有較好效果，它與?2

21、－受體激動(dòng)劑、氨茶堿等合用可加強(qiáng)療效。如：舒利迭、必可酮。對(duì)皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)（一）者不必再給激素。,43,穩(wěn)定期COPD的推薦方案,分級(jí) 特征 推薦治療方案Ⅰ級(jí)（輕度） FEV1/FVC﹤70% 避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗， FEV1≥80%

22、 按需使用短效激動(dòng)劑。Ⅱ級(jí)（中度） FEV1/FVC＜70% 同上一樣，應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支 FEV1＜80% 氣管激動(dòng)劑、康復(fù)治療。Ⅲ級(jí)（重度） 30%＜FEV1/FVC＜70% 同上一樣，反復(fù)發(fā)作可吸入糖皮質(zhì) FEV1＜ 50%

23、 激素。Ⅳ級(jí)（極重度） FEV1＜30% 同上一樣，長(zhǎng)期氧療 可以考慮外科手術(shù) 或伴慢性呼衰,44,穩(wěn)定期有二個(gè)治療藥物特別推介,（1）羧甲司治療慢阻肺效果令人矚目。這是我國(guó)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)的一種常用的廉價(jià)的預(yù)防性口服祛痰藥物羧甲司坦?？蓽p少24.5%COPD急性加重，使COP

24、D常規(guī)治療費(fèi)用減少85%。,45,（2） GOLD指南提出的COPD管理目標(biāo)里 舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松） 實(shí)現(xiàn)了大多數(shù)指標(biāo)。 —————————————————————————————————— COPD管理目標(biāo) 舒利迭治療可達(dá)到 緩解癥狀 √ 預(yù)防疾病進(jìn)展

25、 改善肺功能從而延緩疾病進(jìn)展。 改善運(yùn)動(dòng)耐受能力 √ 改善健康狀況 √ 防治急性加重 √ 降低死亡率 √ ————————————————

26、———————————————————,46,8、氧療：現(xiàn)對(duì)COPD的慢性低O2血癥，使用長(zhǎng)期家庭氧療，存活率有所改善。每天吸O2?19小時(shí)效果明顯，可緩解呼吸困難，改善生活質(zhì)量，降低肺A壓，改善心功能。,47,9、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑：無(wú)左心衰或室上性快速心律失常，一般不宜用 洋地黃。血管擴(kuò)張劑：SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度），PVO2（混合靜脈血氧分壓），COD（氧的輸送系數(shù)）三個(gè)指標(biāo)改善則有效。COD

27、＝（Hb?1.34 ? SaO2+PaO2 ? 0.0031)/100 ? CO(ml)/VO2注：CO為心排血量（單位ml/min），V為氧耗量。 一氧化氮（NO）吸入，擴(kuò)張肺血管強(qiáng)，但臨床中 難推廣。,48,10、呼吸鍛煉：對(duì)COPD應(yīng)鼓勵(lì)做緩慢深吸氣、深呼氣運(yùn)動(dòng)。胸腹動(dòng)作要協(xié)調(diào)，深呼氣時(shí)要縮唇。每天做適合于自身體力的運(yùn)動(dòng)以增加耐力。,49,11、營(yíng)養(yǎng)支持：重度COPD常有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，可影響呼

28、吸肌功能和呼吸道防御功能，因此注意足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)成份要考慮。,50,（二）急性加重期治療：　　1、去除誘因：COPD急性加重的誘因常見(jiàn)有：A、呼吸道感染（病毒或細(xì)菌）B、代謝性酸、堿中毒C、左心衰D、自發(fā)性氣胸E、使用鎮(zhèn)靜劑F、肺栓塞G、吸氧濃度過(guò)高,51,2、重癥患者應(yīng)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓喝绻鸓H失代償，說(shuō)明病情是近期加重，腎臟還未來(lái)得及代償。,52,3、低流量吸入，每分鐘氧流量＜2L目標(biāo)至少保持PaO2在7.3KPa

29、(55mmHg)以上。吸O2一小時(shí)以上測(cè)血?dú)?。如果PaO2上升且PH下降不明顯，可增加吸入氧濃度直至PaO2＝8KPa(60mmHg)以上。,53,4、重癥患者可經(jīng)霧化器吸入支氣管擴(kuò)張劑：0.025％異丙托品水溶液2ml每天3－4次。 生理鹽水 1ml在使用霧化器時(shí)應(yīng)同時(shí)給予低流量O2吸入。,,54,5、氨茶堿500mg-750mg/日，速度宜慢，有條件監(jiān)測(cè)血清濃度應(yīng)有10-20mg/L。6

30、、應(yīng)用抗生素和祛痰劑。7、有肺心病心衰：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。8、無(wú)糖尿病、潰瘍病、高血壓等明顯禁忌癥，可點(diǎn)滴氫化可的松100-300mg/日，7－14天。,55,9、呼吸機(jī)應(yīng)用：80％COPD呼吸衰竭急性加重經(jīng)上述處理可緩解，20％的COPD需要呼吸機(jī)治療。指征：A、神志不清B、充分吸O2，PaO2＜7.35KPa(55mmHg)C、加大吸O2，PH＜7.26呼吸道分泌物?堵塞氣管者目標(biāo)：PaO2維持在8KPa(60m

31、mHg)以上PaCO2也不需降至正常PH保持正常即可,56,10、呼吸興奮劑：COPD呼吸衰竭急性加重期是否使用呼吸興奮劑，尚有不同意見(jiàn)。目前新藥：阿米脫林雙甲酰酸50mg-100mgBid此藥增加周圍A化學(xué)感受器對(duì)缺O(jiān)2的反應(yīng)，使潮氣容積?，每分鐘靜息通氣量? PaO2 ?但副作用對(duì)肺血管收縮，肺A壓? 加重呼吸困難，故此藥尚有待進(jìn)一步觀察。,,,57,循證醫(yī)學(xué)COPD中的報(bào)告：,1、深入社區(qū)、家庭

32、護(hù)理，可減少COPD醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中度COPD社區(qū)護(hù)理計(jì)劃可降低死亡率，使生活質(zhì)量改善。2、采用定量吸入，按規(guī)律給予?2－受體激動(dòng)劑，能改善穩(wěn)定期的肺功能。,58,3、長(zhǎng)期家庭O2療，僅改善有嚴(yán)重低O2者生存。4、無(wú)證據(jù)表明穩(wěn)定COPD營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肺功能等影響。5、皮質(zhì)激素對(duì)COPD急性期可減少進(jìn)一步住院和治療次數(shù)。,59,小 結(jié),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種多因素構(gòu)成的疾病，它還影響肺臟以外其它臟器。（稱之為

33、COPD的全身效應(yīng)）這些因素具有結(jié)構(gòu)方面的特征：如：氣道重塑、肺氣腫、骨骼肌萎縮。也有功能方面的特征：如：炎癥、凋亡、衰老。這些因素密切關(guān)聯(lián)，相互影響，形成惡性循環(huán)。因此COPD最理想的治療方案是針對(duì)多因素而非某一因素，阻斷這一惡性循環(huán)。,60,打破這一循環(huán)至今，已知：,1、戒煙可明確減緩FEV1的下降。2、用短效支氣管擴(kuò)張劑可改善氣流受限。3、LABA促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)減少細(xì)胞損傷。4、抗膽堿能藥物可減輕黏液的高分泌狀態(tài)。